Alai

Głównymi ostrymi powikłaniami cukrzycy są stany nagłe związane z hiperglikemią i hipoglikemią. Hiperglikemiczne stany nagłe obejmują cukrzycową kwasicę ketonową, występującą głównie u pacjentów z chorobą typu 1, oraz hiperosmolarny zespół hiperglikemiczny (HHS), występujący głównie u pacjentów z chorobą typu 2. Nieleczone te stany mogą prowadzić do poważnych następstw i wymagają pilnej pomocy medycznej.

Cukrzycowa kwasica ketonowa

Cukrzycowa kwasica ketonowa (DKA) jest najbardziej zagrażającym życiu ostrym powikłaniem cukrzycy i często jest objawem charakterystycznym dla cukrzycy typu 1. U pacjentów z utrwaloną chorobą typu 1 DKA może wystąpić podczas nakładających się ostrych zakażeń, takich jak grypa, zapalenie płuc lub zapalenie żołądka i jelit, zwłaszcza u pacjentów, którzy nie przestrzegają zasad „dni chorobowych”; u pacjentów korzystających z pomp insulinowych, gdy wlew insuliny jest technicznie przerwany; lub u pacjentów nieprzestrzegających zaleceń. Nieprzestrzeganie zaleceń jest na ogół problemem u nastolatków i osób nadużywających substancji odurzających. W prawie wszystkich przypadkach DKA można zapobiec dzięki dobrze wyedukowanemu pacjentowi, który przestrzega zasad monitorowania glikemii i rozumie potrzebę zwiększania dawek insuliny w sytuacjach stresowych. DKA może wystąpić u pacjentów z chorobą typu 2 podczas ciężkiego stresu medycznego, takiego jak przytłaczające zakażenie lub zawał mięśnia sercowego.

Zespół DKA wskazuje na głęboki niedobór insuliny w połączeniu z nadmiernym stężeniem krążących czynników kontrregulacyjnych, zwłaszcza glukagonu. Główne objawy DKA – hiperglikemia, ketoza i odwodnienie – są bezpośrednio lub pośrednio związane z niedoborem insuliny. Brak insuliny uniemożliwia wychwyt glukozy przez mięśnie i pozwala na nieograniczoną wątrobową produkcję glukozy. Brak zahamowania lipolizy prowadzi również do nadmiaru wolnych kwasów tłuszczowych, które są przekształcane przez wątrobę w ketokwasy (beta hydroksymaślan i acetooctan). Te nieopomiarowane aniony prowadzą do kwasicy, a w końcu do kwasicy, która może upośledzać czynność serca. Ze względu na wpływ klirensu nerkowego, znaczna hiperglikemia i ketonemia powodują diurezę osmotyczną z utratą wody i elektrolitów. W wyniku tego u pacjenta z DKA często dochodzi do znacznego skurczu objętościowego, z całkowitą utratą wody w organizmie w zakresie od 6 do 10 litrów. DKA jest klinicznie definiowana przez wartość glukozy w osoczu 250 mg/dl lub większą, dodatnie stężenie ketonów w surowicy i/lub moczu, lukę anionową większą niż 10 do 12, stężenie wodorowęglanów w surowicy 18 mEq/L lub mniejsze oraz pH tętnicze 7,3 lub mniejsze. Ostrożne, agresywne leczenie DKA jest kluczowe dla uniknięcia niekorzystnych wyników.

Prezentacja kliniczna

Pacjenci z DKA zwykle zgłaszają się z kilkudniową historią wielomoczu, polidysplazji i niewyraźnego widzenia, zakończoną nudnościami, wymiotami, bólem brzucha, dusznością i zmienionym stanem psychicznym. Badanie fizykalne obejmuje głęboki, ciężki oddech (oddech Kussmaula), owocowy zapach oddechu (od acetonu), słaby turgor skóry, tachykardię i hipotensję. Szmery w jelitach są zwykle nieobecne, a brzuch może być rozlegle tkliwy. Wyniki badań laboratoryjnych obejmują znaczną hiperglikemię; kwasicę metaboliczną z luką anionową; zwiększone stężenie ketonów w moczu i osoczu; oraz podwyższone stężenie kreatyniny, mocznika i azotu we krwi. Gazometrię krwi tętniczej wykazuje kwasicę z kompensacją oddechową. Stężenie sodu w surowicy jest często niskie, co jest normalną reakcją na zmiany osmotyczne związane z ciężką hiperglikemią. Przy ocenie stanu osmolarnego pacjenta należy uwzględnić „skorygowane” stężenie sodu (przez dodanie 1,6 mEq sodu na każde 100 mg/dl glukozy powyżej normy). Stężenie potasu w surowicy jest często wysokie z powodu kwasicy, ale całkowite zasoby potasu w organizmie są zwykle niskie. Co ważne, stężenie potasu w surowicy spada gwałtownie po wyrównaniu kwasicy i prawie zawsze konieczna jest suplementacja potasu. Diagnostyka różnicowa obejmuje inne przyczyny kwasicy metabolicznej, takie jak kwasica mleczanowa, ostra niewydolność nerek i alkoholowa kwasica ketonowa. Jednak w przypadku znacznej hiperglikemii rozpoznanie jest jednoznaczne, szczególnie u pacjentów ze znaną cukrzycą.

Zarządzanie

Pacjenci z DKA powinni być na ogół leczeni na oddziale intensywnej terapii. Jeśli DKA jest łagodna, pacjent może być prowadzony na ogólnych oddziałach szpitalnych, jeśli możliwe jest dożylne podawanie insuliny oraz jeśli dostępny jest ścisły nadzór pielęgniarski i częste wykonywanie flebotomii. W niepowikłanych przypadkach DKA powinna ustąpić w ciągu 12 godzin od zgłoszenia się do szpitala, a przejście na insulinę podskórną i przeniesienie na oddział ogólnomedyczny powinno nastąpić do 24 godzin. Głównym celem postępowania z chorym z DKA jest wyrównanie kwasicy, niedoborów objętościowych i hiperglikemii, zapewnienie stabilności elektrolitów oraz zidentyfikowanie przyczyny sprawczej. Gwałtowna normalizacja stężenia glukozy w osoczu nie jest konieczna, a wręcz może być szkodliwa ze względu na skutki gwałtownych zmian osmotycznych, zwłaszcza związanych z obrzękiem mózgu. Zamiast tego stężenie glukozy powinno być obniżane stopniowo. Podstawą terapii jest dożylne podawanie insuliny i roztworów krystaloidów. Te pierwsze hamują lipolizę, ketogenezę i wątrobową produkcję glukozy oraz zwiększają utylizację glukozy do mięśni szkieletowych. Efektem tego jest ustąpienie utraty płynów i elektrolitów z moczem oraz poprawa stanu kwasowo-zasadowego. Równie ważne jak insulina jest jednak dożylne uzupełnianie objętości, które poprawia hiperglikemię i kwasicę przede wszystkim poprzez poprawę objętości krążenia i nerkowego przepływu krwi oraz zmniejszenie stężenia hormonów kontrregulacyjnych, zwłaszcza katecholamin. Początkowo należy dążyć do rozszerzenia przestrzeni wewnątrznaczyniowej, optymalnie za pomocą 0,9% chlorku sodu. Ponieważ pacjenci z DKA są zwykle młodzi i zdrowi, agresywne uzupełnianie płynów jest bezpieczne. Nieodpowiednie uzupełnianie niedoborów płynów opóźnia powrót do zdrowia. Biorąc pod uwagę typowy ciężki niedobór objętości, początkowo płyny dożylne powinny być podawane tak szybko, jak to możliwe, do czasu poprawy objawów klinicznych skurczu objętości wewnątrznaczyniowej. Następnie szybkość podawania może być zmniejszona. Po przywróceniu objętości osocza, na podstawie wyników badań klinicznych i laboratoryjnych, wskazane jest zastosowanie bardziej hipotonicznego roztworu (na przykład 0,45% chlorek sodu), aby można było również uzupełnić straty wolnej wody, głównie z przestrzeni wewnątrzkomórkowej.

Korekta kwasicy musi koniecznie nastąpić po uzupełnieniu insuliny. Ponieważ wraz ze spadkiem pH poniżej 7,0 może dojść do zaburzeń czynności serca, u pacjentów z pH poniżej 7,0 można rozważnie stosować dożylnie wodorowęglan, chociaż w badaniach z randomizacją na ogół nie wykazano korzyści w zakresie wyników leczenia. Teoretycznie zbyt duża ilość wodorowęglanu może prowadzić do zasadowicy mózgowej, co może upośledzać kompensację oddechową kwasicy ogólnoustrojowej. Ponadto, ponieważ produkcja ciał ketonowych zostaje zatrzymana, może dojść do alkalozy korekcyjnej. Co ważniejsze, duże infuzje wodorowęglanu mają tendencję do obniżania stężenia potasu w surowicy, co może nasilać potencjał ciężkiej hipokaliemii.

Zarządzanie potasem jest trudniejsze podczas leczenia DKA. Mimo że ubytek potasu może przekraczać 100 mEq, stężenie potasu przy przyjęciu jest podwyższone z powodu kwasicy ogólnoustrojowej, co powoduje przemieszczanie się potasu z przestrzeni wewnątrzkomórkowej do zewnątrzkomórkowej. Dlatego konieczne jest częste monitorowanie stężenia potasu, a agresywne uzupełnianie niedoborów jest ważnym elementem opieki nad pacjentem z DKA. W miarę obniżania się poziomu glukozy i normalizacji pH stężenie potasu gwałtownie spada i musi być korygowane, aby uniknąć dysrytmii serca. Wszystkie płyny dożylne powinny zawierać co najmniej 20 mEq/L potasu, chyba że stężenie potasu w surowicy przekracza już 5,0 mEq/L. Gdy stężenie potasu spadnie poniżej 4,0 mEq/L, konieczne jest podanie dodatkowego potasu doustnie lub dożylnie. Stężenie fosforanów może być również zmienne w trakcie leczenia pacjenta z DKA. Początkowo podwyższone, szczególnie u pacjentów z niewydolnością nerek, stężenie fosforanów również znacznie spada po ustaleniu korekty metabolicznej. Chociaż powikłania związane z hipofosfatemią są rzadkie i trudno wykazać wyraźne korzyści z rutynowego uzupełniania fosforanów, utrzymanie prawidłowego stężenia fosforanów podczas terapii jest wskazane. W celu utrzymania stężenia fosforanów w surowicy powyżej 1 mg/dl należy rozważyć jednoczesne uzupełnianie zarówno potasu, jak i fosforanów za pomocą dożylnego fosforanu potasu.

Obrzęk mózgu jest rzadkim, ale zagrażającym życiu powikłaniem DKA i jej leczenia, występującym głównie u dzieci i młodzieży. Objawia się bólem głowy i zaburzeniami świadomości, a następnie pogorszeniem stanu neurologicznego kilka godzin po rozpoczęciu leczenia. Rozpoznanie należy podejrzewać wcześnie i leczyć mannitolem oraz wentylacją mechaniczną z obniżeniem Paco2 w celu obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Inne powikłania DKA to zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, zespół ostrej niewydolności oddechowej, zakrzepica żył głębokich/zatorowość płucna i zaburzenia rytmu serca, w tym częstoskurcz komorowy. Ocena i postępowanie u pacjentów z DKA muszą również obejmować szczegółowe poszukiwanie przyczyny poprzedzającej, takiej jak zakażenie lub zawał mięśnia sercowego.

Zespół hiperosmolarny z hiperglikemią

Zespół hiperosmolarny z hiperglikemią (HHS), występujący u pacjentów z cukrzycą typu 2, jest definiowany przez osmolarność osocza większą niż 320 mOsm/L i stężenie glukozy w osoczu większe niż 600 mg/dL, ale przy prawidłowym stężeniu wodorowęglanów, prawidłowym pH i braku istotnych dowodów ketozy. Rozpoznanie jest brane pod uwagę u każdego starszego pacjenta ze zmienionym stanem psychicznym i odwodnieniem, szczególnie jeśli ustalono już rozpoznanie cukrzycy. Rzadko, HHS może być objawem u nowo zdiagnozowanego pacjenta. U wielu pacjentów nakładają się na siebie zespoły hiperglikemiczne z cechami zarówno HHS, jak i DKA, takie jak ciężka hiperosmolarność, ale także łagodna kwasica. Brak znaczącej kwasicy sprawia, że postępowanie w HHS jest nieco prostsze niż w przypadku DKA. Jednak głębsze zmniejszenie objętości krwi i starszy wiek pacjentów, u których częściej występują choroby naczyniowe, sprawiają, że potencjalne powikłania są poważniejsze. Co więcej, u pacjentów z HHS zwykle występują dające się zidentyfikować czynniki poprzedzające, takie jak ciężkie zakażenie, zawał serca lub nowa niewydolność nerek, które mogą komplikować leczenie. HHS występuje często u osłabionych pacjentów z ośrodków opieki przewlekłej, którzy początkowo chorują i z powodu niewrażliwych strat i być może nieprawidłowego mechanizmu pragnienia rozwijają pogłębiającą się hiperosmolarność i skurcz objętościowy. Czynniki kontrregulacyjne w odpowiedzi prowadzą do hiperglikemii, co z kolei powoduje większą utratę płynów. Ostatecznie zmniejsza się klirens glukozy przez nerki, co prowadzi do skrajnej hiperglikemii i hiperosmolarności. Może dojść do śpiączki w wyniku szkodliwego wpływu hiperosmolarności na czynność mózgu.

Leczenie HHS jest ukierunkowane głównie na identyfikację choroby podstawowej, która predysponowała do hiperglikemii oraz na przywrócenie znacznie zmniejszonej objętości osocza. Następnie, wolniej, należy wyrównać deficyt płynów wewnątrzkomórkowych, który jest znaczny. Rodzaj roztworu dożylnego i szybkość wlewu zależą od stopnia hiperosmolalności i stopnia zubożenia objętości wewnątrznaczyniowej. Zwykle w pierwszej kolejności wybiera się sól fizjologiczną, która u tych chorych jest już typowo hipotoniczna, aby szybko uzupełnić przestrzeń pozakomórkową. Jeśli u pacjenta występuje hipotensja, płyny powinny być podawane tak szybko, jak to możliwe i tolerowane, aby przywrócić objętość osocza. Po przywróceniu ciśnienia krwi i ustaleniu ilości wydalanego moczu należy zwolnić tempo podawania i zastosować prawdziwie hipotoniczne roztwory, takie jak 0,45% chlorek sodu. Całkowity deficyt wody w organizmie może być obliczony przy użyciu standardowych wzorów, a celem jest uzupełnienie połowy deficytu w ciągu pierwszych 24 godzin, a pozostałej części w ciągu następnych dwóch do trzech dni. W tych obliczeniach należy uwzględnić trwającą niewrażliwą utratę wody. Ponieważ pacjenci z HHS są zwykle starsi i podatni na upośledzenie układu krążenia, należy ściśle monitorować stan płuc i utlenowania. Niekiedy konieczne może być monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego.

Insulina zmniejsza stężenie glukozy, ale powinna być podawana tylko po rozpoczęciu rozszerzania osocza. Jeśli insulina zostanie podana przed rozszerzeniem osocza, teoretycznie przemieszczenie glukozy do komórek może spowodować dalsze zmniejszenie objętości krążącej, zagrażając perfuzji mózgowej i wieńcowej. Preferowana jest insulina podawana dożylnie, z początkowym bolusem 0,1 jednostki/kg i szybkością 0,1 jednostki/h. Należy monitorować elektrolity, zwłaszcza potas, ponieważ jego stężenie może się zmniejszać w miarę przywracania wydalania moczu i poprawy funkcji nerek. Korekta hipokaliemii powinna być agresywna, z utrzymaniem stężenia potasu w surowicy na poziomie 4 mEq/L lub wyższym. Obecna łagodna kwasica metaboliczna nie wymaga leczenia wodorowęglanami, ponieważ normalizacja objętości krążącej szybko koryguje ten defekt. Po obniżeniu stężenia glukozy w osoczu do wartości poniżej 200 mg/dl i jeśli pacjent spożywa posiłki, podskórne wstrzyknięcia insuliny powinny zastąpić insulinę podawaną dożylnie. Stan psychiczny u pacjentów z HHS może być opóźniony w stosunku do korekty osmolarności, ale zwykle następuje pełny powrót do zdrowia, o ile nie wystąpił również uraz niedokrwienny mózgu.

Hipoglikemia

Hipoglikemia u pacjentów z cukrzycą (stężenie glukozy w osoczu poniżej 60 mg/dl) występuje z powodu nadmiernej podaży insuliny w stosunku do potrzeb pacjenta w danym momencie. Najczęściej hipoglikemia występuje u pacjentów leczonych wstrzyknięciami insuliny, ale może również wystąpić u pacjentów leczonych sekretygatorami insuliny, takimi jak sulfonylomoczniki. Początkowo pojawiają się objawy hiperadrenergiczne, takie jak: diaforeza, tachykardia, niepokój i drżenie. Kiedy stężenie glukozy we krwi spada do poziomu poniżej 40-50 mg/dl, pojawiają się objawy neuroglikopeniczne, takie jak zmiany osobowości, zaburzenia poznawcze, utrata przytomności i drgawki. W ciężkich przypadkach może dojść do śpiączki i nieodwracalnego uszkodzenia mózgu. Do hipoglikemii dochodzi zwykle w wyniku opuszczania posiłków, nadmiernego wysiłku fizycznego, spożywania alkoholu lub zbyt energicznego dawkowania insuliny. Jeśli pacjent zachowuje przytomność, objawy można szybko odwrócić po spożyciu szybko wchłanianych węglowodanów, takich jak pokarmy zawierające glukozę lub sacharozę. Jeśli pacjent jest nieprzytomny lub z innych powodów niezdolny do połykania, konieczne jest podanie dożylnego wlewu dekstrozy lub domięśniowego wstrzyknięcia glukagonu. Identyfikacja czynników wywołujących jest ważna dla zapobiegania przyszłym epizodom. Należy odpowiednio dostosować schemat leczenia przeciwcukrzycowego. Hipoglikemia pozostaje najważniejszą przeszkodą w osiągnięciu ścisłej kontroli glikemii u pacjentów leczonych insuliną.

.