Alai

Introduction

Wzrasta świadomość, że ciężar problemów związanych ze zdrowiem psychicznym na świecie nie może być rozwiązany wyłącznie poprzez interwencje terapeutyczne (Kazdin i Blase, 2011). Oprócz udoskonalania metod leczenia musimy opracować opłacalne i bezpieczne interwencje zapobiegawcze (Fonagy i in., 2005; Rhule, 2005; Roth i Fonagy, 2006; O’Connell i in., 2009; Kazdin i Blase, 2011).

Jednym z obiecujących podejść jest zorganizowana edukacja w zakresie zdrowia psychicznego. Wiele metaanaliz wskazuje, że edukacja w zakresie zdrowia psychicznego ma pozytywny wpływ na postrzegane zdrowie i zachowanie w szerokim zakresie sytuacji (Montgomery i in., 2006; Knouse i in., 2008; Donker i in., 2009; Baskin i in., 2010; Xia i in., 2011), takich jak szkolenie w zakresie zarządzania rodzicami (Montgomery i in., 2006), lęk (Hedman i in., 2011), zaburzenia odżywiania (Perkins i in., 2009) oraz w pediatrycznej opiece zdrowotnej (Cushing i Steele, 2010). Najważniejsze komponenty behawioralne w tych programach to wyznaczanie celów, samokontrola, informacja zwrotna i zarządzanie sytuacjami warunkowymi (Cushing i Steele, 2010), ale nie zawsze jest jasne, czy programy te budują także zdolność do zwiększonej odporności na przyszłe wyzwania.

Resilience and Mentalization

Resilience jest definiowana jako udana adaptacja do przeciwności, w tym udany powrót do zdrowia po niekorzystnych wydarzeniach życiowych i trwałość w odniesieniu do wyzwań życiowych, indywidualnie oraz na poziomie grupy i społeczności (Zautra et al., 2010).

Termin Mentalizacja odnosi się do umiejętności związanych ze zrozumieniem stanów psychicznych, nie tylko innych osób, ale także własnych stanów psychicznych oraz ich powiązań z zachowaniem. Jest to kluczowe dla wzajemnego zrozumienia relacji, samokontroli, motywacji i elastycznego rozumienia tego, co dzieje się w otaczającym świecie. Teoria umysłu jest zatem integralną częścią mentalizacji (Fonagy i in., 2002; Fonagy i Bateman, 2011; Liotti i Gilbert, 2011).

Zaburzona zdolność do mentalizacji jest uważana za podstawowy deficyt neuropsychologiczny w zaburzeniach ze spektrum autyzmu (Castelli i in., 2002; Philip i in., 2012) oraz w zaburzeniu osobowości typu borderline (Allen i Fonagy, 2006). Osoby z zaburzeniami psychicznymi, takimi jak schizofrenia, obsesyjno-kompulsywne zaburzenie osobowości, zaburzenia psychosomatyczne, zaburzenia odżywiania, zaburzenia paniczne i depresja mogą również znajdować się w stanie niementalizowania. (Hains i Arnsten, 2008; Fonagy i Bateman, 2011; Sharp i Venta, 2012). To samo dotyczy całkowicie normalnych osób w ciężkim dystresie.

Badania psychologiczne dotyczące mentalizacji są wspierane przez badania neuroobrazowania wykazujące zmiany funkcjonalne w obszarze czołowym i skroniowym (Fonagy i in., 2005; Bisson, 2007; Blakemore, 2008; Hains i Arnsten, 2008; Lombardo i in., 2009; Fonagy i Bateman, 2011; Gweon i in., 2012; Zaki i Ochsner, 2012; Nolte i in., 2013; Happé i Frith, 2014). Programy leczenia oparte na mentalizacji okazały się wartościowe w terapii dorosłych z zaburzeniem osobowości typu borderline (Bateman i Fonagy, 2013), a także w pracy z adolescentami, którzy się samookaleczają (Rossouw i Fonagy, 2012). Wyniki te pobudziły zainteresowanie rozszerzeniem wiedzy i narzędzi dotyczących mentalizacji z psychiatrii dorosłych na psychiatrię dzieci i młodzieży oraz na promocję zdrowia psychicznego w radzeniu sobie ze stresującymi wyzwaniami (Midgley i Vrouva, 2012). Na przykład badania wykazały, że podejście oparte na mentalizacji może być skuteczne w ograniczaniu zastraszania w szkołach, jeśli jest stosowane na poziomie całego systemu (Fonagy i in., 2009).

Na podstawie tych ustaleń opracowaliśmy modułowy program interwencyjny oparty na mentalizacji, który nazwaliśmy „Programem Odporności”, w którym model edukacji w terenie połączono z samokierującym podejściem internetowym. Celem tego artykułu jest krótki opis programu Resilience oraz przedstawienie wstępnych wyników i trwających badań.

Program Resilience

Program Resilience to elastyczny, oparty na sieci internetowej modułowy program edukacji w zakresie zdrowia psychicznego, który może być wykorzystywany w ogólnej promocji zdrowia psychicznego, jak również we wspieraniu osób z problemami zdrowia psychicznego niezależnie od ich charakteru i złożoności. Program może być stosowany w dowolnym kontekście organizacyjnym (np. praca z młodzieżą, edukacja, opieka społeczna) i może być zintegrowany z codzienną rutyną oraz w połączeniu z innymi interwencjami, o niskiej lub wysokiej intensywności. Nasze dotychczasowe doświadczenia pilotażowe wyraźnie wskazują, że po krótkim okresie szkolenia program może być wykorzystywany przez każdego profesjonalistę, a także przez laików, w tym rodziców i uczniów.

Strona internetowa Resilience Program1 zawiera wszystkie informacje oraz szereg prezentacji na temat programu, na który składa się wiedza na temat odporności, mentalizacji i samokontroli, teorii społecznego uczenia się, treningu poznawczego oraz neuronauki. Wiedza ta jest przekształcona w spójny, a jednocześnie prosty, łatwy do zrozumienia zestaw prezentacji łączących codzienne teksty językowe, zdjęcia i krótkie filmy.

Możliwe jest stosowanie Programu Resilience jako programu całkowicie samodzielnie kierowanego. Najczęściej jednak program ten jest wprowadzany do grup docelowych w formie krótkich wykładów i kursów, po których następują dyskusje, praca w grupach i nadzór merytoryczny. Jeśli tylko jest to możliwe, stosujemy społeczny model realizacji, na przykład podejście interwencyjne obejmujące całą szkołę, w którym uczestniczą zarówno nauczyciele, jak i rodzice. Następnie nauczyciele i rodzice wykorzystują moduły programu, które uznają za odpowiednie w danym środowisku, w rozmowach i edukacji ze swoimi dziećmi (w wieku do 6-7 lat) i nastolatkami. Program jest więc zorganizowany jako samodzielne moduły, które mogą być łączone dla indywidualnych celów. Z materiału jasno wynika, co ma zastosowanie dla dzieci i młodzieży, a co jest przydatne dla otaczających ich dorosłych.

W celach ilustracyjnych przedstawiamy dwa przykłady z Programu Resilience (skopiowane bezpośrednio ze strony internetowej programu) opisujące codziennym językiem i metaforami to, co dzieje się w mózgu i w naszych umysłach w stanach mentalizujących i niementalizujących.

Opowiadanie o Domu Myśli jest metaforą podstawowej idei o stanach mentalizujących i niementalizujących. Jest ona czytana na głos przez rodzica, nauczyciela lub instruktora. Dzieci mogą następnie napisać lub narysować własną, osobistą wersję tej historii – swój własny dom.

Opowieść o domu myśli

W pewien sposób możemy powiedzieć, że nasze myśli żyją wewnątrz naszych głów. Wyobraź sobie, że Twoje myśli mieszkają w domu z wieloma pokojami, po których możesz wędrować i je odkrywać. Kiedy odkrywasz myśli, używasz najwspanialszego narzędzia na świecie – swojej uwagi, która jest rodzajem reflektora. Kiedy rzucasz światło na jakąś myśl, zauważasz ją i odkrywasz. Następnie możesz przesunąć swoją uwagę i odkryć inną myśl.

Dom Myśli ma wiele pokoi – kilka ekscytujących myśli może mieszkać w jednym pokoju, być może kilka smutnych lub złych myśli mieszka w innym pokoju, a różne szczęśliwe myśli mieszkają w trzecim pokoju.

Z Domu Myśli twoje myśli mogą cię wezwać, jeśli chcą być odkryte. To może być naprawdę ekscytujące i dobre, ale może też być irytujące – zwłaszcza jeśli myśli są denerwujące i pukają cały czas, próbując zawładnąć twoją uwagą. W przypadku, gdy masz smutne, niespokojne lub gniewne myśli, które przejmują władzę i zmuszają cię do ich pokoju przez cały czas, możesz skończyć wierząc, że nie ma żadnych ekscytujących lub szczęśliwych myśli do znalezienia gdziekolwiek i to nie jest zbyt wiele zabawy.

… Jednak tak wcale nie jest. Wszystkie szczęśliwe i ekscytujące myśli właśnie czekają w innych pokojach w Domu Myśli, czekając, aż odkryjesz je swoją uwagą. Być może w jednym pokoju znajdują się nawet narzędzia, które mogą być użyte do naprawienia innych myśli w innym pokoju w domu. W jednym z pomieszczeń mogą znajdować się również myśli, które należy pozostawić w spokoju, aby nie przeszkadzały Ci zbytnio. Jeśli często chodzisz badać Dom Myśli ze swoją uwagą, wtedy łatwiej jest być odpowiedzialnym za swoje myśli.

Rozdział o Mózgu Myślącym i Ośrodku Alarmowym w prosty sposób wyjaśnia neurobiologię stojącą za mentalizowaniem (patrz rysunek 1 i tekst kursywą pod rysunkiem):

Mózg myślący i Centrum alarmowe

W tym miejscu możesz przeczytać o tym, jak działa Twój mózg, kiedy wszystko jest w porządku i kiedy sprawy idą źle.

Nieprzyjemne i niebezpieczne sytuacje mogą powodować nadwrażliwość Centrum alarmowego. Oznacza to, że następnym razem, gdy jesteś w sytuacji, która przypomina „niebezpieczeństwo” sytuacji, centrum może przesadzić z wynikiem, że stajesz się przestraszony, zły, lub smutny – być może bez żadnego powodu w ogóle. Staje się trudno myśleć racjonalnie – zamiast tego reagujesz instynktownie, aby „przetrwać” psychicznie i społecznie.

To oczywiście dobrze, że centrum alarmowe przejmuje kontrolę, gdy stoimy w obliczu prawdziwego niebezpieczeństwa. Jeśli twoje życie jest zagrożone, nie ma czasu na rozważanie za i przeciw podjęciu działania – musisz reagować natychmiast, walcząc lub uciekając. Nie jest to jednak tak pożądane, jeśli mózg myślący wyłącza się, gdy nie ma dla Ciebie poważnego zagrożenia. Przykładem może być sytuacja, w której podczas egzaminu stajesz się nieobecny lub gdy wpadasz w panikę na myśl o czymś, co w rzeczywistości nie jest wcale niebezpieczne. Jeśli twoje centrum alarmowe jest przewrażliwione, może zostać sprowokowane przez samo myślenie o nieprzyjemnej sytuacji.

Jedyna rzecz, jakiej się uczysz, gdy jesteś zaalarmowany, to bycie na straży w podobnych sytuacjach. Nie stajesz się bardziej odporny, ale ryzykujesz, że staniesz się bardziej podatny na zranienie. Myśli o twoim psychologicznym i społecznym przetrwaniu zdominują twoje myślenie. Podatność może być postrzegana jako złość, strach i smutek.

Jeśli z drugiej strony staniesz się nadmiernie chroniony i nie będziesz stawiał czoła żadnym wyzwaniom, twój ośrodek alarmowy uwierzy, że wszystko jest „niebezpieczne”, co uczyni cię również podatnym na zagrożenia.

Bardzo nieprzyjemne i niebezpieczne sytuacje (traumy, wypadki i napaści) oczywiście zwiększają ryzyko przewrażliwienia ośrodka alarmowego. Nieszczęśliwe mikrozdarzenia mogą również, przez przypadek, spowodować trwałe przewrażliwienie systemu alarmowego (np. horror). Najczęstszą przyczyną zaburzenia równowagi w centrum alarmowym jest brak poczucia bezpieczeństwa w życiu codziennym, np. w rodzinie, w szkole lub w pracy, oraz stres na poziomie, który przeciąża pamięć roboczą i powoduje utratę orientacji.

Myśli innych ludzi są niewidoczne. Dlatego czasami źle rozumiemy drugą osobę i wierzymy, że nie chce dla nas nic dobrego. Takie myśli mogą uruchomić centrum alarmowe. Jeśli druga osoba jest w stanie alarmowym, jak również, mamy dwa alarmowe mózgi walczą ze sobą i / lub uciekając od siebie.

Na szczęście, mózg może być przeszkolony, aby stać się odporne zamiast stać się podatne. Kiedy myślący mózg i centrum alarmowe stają przed odpowiednimi wyzwaniami, ani zbyt dużymi, ani zbyt małymi, myślący mózg jest w stanie kontrolować centrum alarmowe, więc nie jest ono uruchamiane bez powodu. Pamięć roboczą mózgu również można trenować, dzięki czemu łatwiej radzić sobie w życiu.

Ewaluacja Programu Resilience

Program Resilience został opracowany w latach 2005-2007 z inspiracji badaniami nad mentalizacją, naukami kognitywnymi, neurobiologicznymi i teorią społecznego uczenia się. Program był pilotażowo testowany w gminie Aarhus w Danii w latach 2008-2010 (Lundgaard Bak, 2012). Podstawowym wynikiem było to, że program miał bardzo wysoką wykonalność.

W 2013 roku rozpoczęliśmy badanie skuteczności i efektywności programu, wykorzystując metody interwencji opisane powyżej, w czterech kontrolowanych badaniach: badanie szkolne obejmujące 60 szkół i badanie edukacji młodzieży obejmujące 16 instytucji edukacyjnych; badanie z udziałem 9000 dzieci pod opieką; oraz badanie z udziałem 8000 młodych ludzi z ADHD. Zbieranie danych rozpocznie się pod koniec 2015 roku i będzie powtarzane w kolejnych latach. Wyniki zostaną przedstawione w latach 2016-2018. Protokoły z badań można znaleźć na stronie internetowej programu2 na podstronie „o nas”.”

Program Resilience jest obecnie wdrażany lokalnie w pięciu krajach europejskich i jest również testowany w badaniach z różnymi innymi metodologiami przez niezależnych badaczy.

Materiały i metody

Aby zilustrować potencjalne zastosowanie Resilience Program, przedstawiamy tu 3-letnie wyniki badania pilotażowego przeprowadzonego wiosną 2011 roku z wykorzystaniem pierwszej wersji Resilience Program w mieście o niskich dochodach w Danii.

Informacje ogólne

Niemały procent populacji w obszarze docelowym badania stanowią imigranci z krajów Bliskiego Wschodu. W okolicy działa kilka klubów towarzyskich dla nastolatków. W latach 2009-2011, jeden z klubów został zakwestionowany przez coraz poważniejsze zachowania destrukcyjne wśród młodzieży, z powodów, których kierownicy klubów nie byli w stanie jasno określić. Z tego powodu kierownictwo zwróciło się z prośbą o interwencję. W czasie interwencji wiosną 2011 roku 130 nastolatków było zarejestrowanymi członkami klubu.

Pracownikom Urzędu Miasta Aarhus regularnie oferuje się kształcenie podyplomowe. W latach 2009-2011 pracownicy klubu, w którym przeprowadzono próbę, odbyli dwa inne kursy podyplomowe, jeden dotyczący coachingu, a drugi relaksacji ciała.

Z powodu zachęcających wyników opisanej tu próby pilotażowej, menedżerowie wdrożyli ten sam program i szkolenie w sąsiednim klubie w okolicy pod koniec 2012 roku. Klub sąsiedzki nie uczestniczył w pozostałych wspomnianych studiach podyplomowych. Dane przed i po interwencji z tego klubu sąsiedzkiego są włączone do badania.

Metoda interwencji

Wszyscy członkowie personelu otrzymali 3-dniowy kurs Resilience Program z następczą superwizją przez 3 miesiące. Personel wprowadzał nastolatków do programu. Podgrupa nastolatków otrzymała bardziej intensywne szkolenie (45 min × 6).

Zbieranie danych

Wyniki w badaniu klubów społecznych są oparte na następujących danych:

– Częstotliwość incydentów, w których członkowie personelu używają siły fizycznej w konfliktach wysokiego ryzyka w celu ochrony osób przed fizycznym uszkodzeniem siebie lub innych osób. Dysponujemy danymi dotyczącymi incydentów z klubu próbnego i klubu sąsiedzkiego w okresie 2009-2014.

– Zwolnienia lekarskie pracowników. Są to standardowe dane administracyjne w organizacji. Dysponujemy danymi ze wszystkich klubów w gminie od 2008 do 2014 r.

– Dane ankietowe. Wiosną 2014 roku kadra klubu próbnego i klubu sąsiada wypełniła ankietę z prośbą o ocenę, na ile sensownie (w skali 10-punktowej) oceniają obecnie swoje studia podyplomowe z 2011 roku: kurs trenera, kurs relaksacji ciała i kurs Resilience Program. Zapytano ich również, czy w swojej codziennej pracy w klubie wykorzystują moduły Resilience Program w bezpośrednich rozmowach i edukacji z nastolatkami.

Wyniki

Incydenty przemocy

Roczny wskaźnik incydentów przemocy w badanym klubie zmniejszył się prawie o połowę po interwencji (58%, 95% CI 41-81%), podczas gdy w sąsiednim klubie wskaźnik ten pozostał niski i stabilny. W porównaniu z sąsiednim klubem, wskaźnik w klubie próbnym był czterokrotnie wyższy przed próbą i zmniejszył się do dwukrotnego wyższego po próbie (wskaźnik 4,36, 95% CI 2,41-8,56 i wskaźnik 2,28, 95% CI 1,37-3,92, odpowiednio). Patrz również rycina 2 i tabela 1.

W sąsiednim klubie interwencję wprowadzono w marcu 2012 r., nie dając zmian w rocznym wskaźniku incydentów użycia siły po interwencji (rate ratio 1.02, 95% CI 0,48-2,13).

Staff Sick Leave

Średnioroczna liczba dni absencji chorobowej uległa istotnej redukcji we wszystkich klubach w gminie w latach 2008-2014, ale redukcja w klubie próbnym była większa niż we wszystkich pozostałych klubach (12,0 vs. 5,5 dni) oraz w klubie sąsiednim (12,0 vs. 8,3 dni). Patrz tabela 2. W porównaniu do wszystkich innych klubów, klub próbny miał więcej dni zwolnienia lekarskiego przed próbą i miał mniej dni zwolnienia lekarskiego po próbie, z różnicą istotną statystycznie wynoszącą 3,0 dni (95% CI 1,8 do 4,2) przed próbą i wynoszącą -3,4 dni (95% CI -4,3 do -2,6) po próbie.

Three-Year Follow up Questionnaire

Jak wynika z tabeli 3, odsetek odpowiedzi na pytania jest ogólnie wysoki, choć zróżnicowany. W obu klubach edukacja trenerska i kurs Resilience Program są oceniane wyżej niż kurs relaksacji ciała. Resilience Program jest nadal wykorzystywany przez zdecydowaną większość kadry w obu klubach w komunikacji z młodzieżą.

Ponieważ wyniki nie mają rozkładu normalnego, użyliśmy testu Kruskala-Wallisa, aby sprawdzić różnice w rozkładach wyników pomiędzy różnymi programami lub klubami.

Jeśli porównamy ten sam program pomiędzy klubem próbnym a klubem sąsiada, nie ma różnicy dla żadnego programu (wszystkie p > 0,10).

Dyskusja

Najwyraźniej najbardziej interesującym wynikiem tego badania jest fakt, że zdecydowana większość pracowników nadal używa Programu Resilience w swojej codziennej pracy 3 lata później. Sami pracownicy ocenili Program Resilience, jak również edukację coachingową jako bardzo wartościowe. Wrażenie to potwierdzają wywiady z menedżerami klubów. Za kluczowy czynnik interwencji uważają oni proste upowszechnianie wiedzy na temat mentalizacji i neurobiologii mentalizacji, co jest nadal wykorzystywane przez personel.

Bezpośrednio po interwencji i w kolejnych latach w badanym klubie zmniejszyła się częstotliwość incydentów siłowych i zwolnień lekarskich. Przyczyny tego zjawiska mogą być dwojakie: naturalne fluktuacje czynników sprawczych konfliktu (regresja w kierunku średniej) i/lub pozytywny efekt interwencji. Ponieważ nie jest to badanie kontrolowane, nie możemy określić, która z hipotez jest najbardziej prawdopodobna.

Mimo pozytywnej oceny i zastosowania Programu Resilience w sąsiednim klubie towarzyskim 1 rok później, wiosną 2012 roku, nie wpłynęło to na wskaźnik incydentów siłowych w tym klubie. Może to wskazywać, że program RP w formie, w jakiej był realizowany, nie był skuteczny w odniesieniu do tego wyniku w tym klubie. Inną hipotezą może być to, że częstotliwość incydentów z użyciem siły w tym klubie jest tak niska, jak to tylko możliwe, biorąc pod uwagę wyzwania, przed jakimi stają w swoim życiu dzieci i młodzież oraz rodziny w tym obszarze o niskich dochodach. Być może nie należy się spodziewać dalszego spadku. Należy jednak również zauważyć, że zmiany w częstotliwości występowania konfliktów wysokiego ryzyka prowadzących do incydentów z użyciem siły w latach 2009-2010 były bardzo różne w klubie próbnym i klubie sąsiednim, więc należy zachować ostrożność w interpretacji danych, ponieważ oba kluby pod tym względem nie mogą być uznane za porównywalne.

Wnioski

Wyniki pilotażowego badania eksploracyjnego sugerują, że Program Resilience może być obiecujący i że uzasadnione jest losowe testowanie programu. Program jest łatwy do zrozumienia, nawet dla dzieci i młodzieży znajdujących się w trudnej sytuacji. Wyniki wskazują, że program może przyczynić się do budowania bezpiecznego środowiska psychicznego dla nastolatków znajdujących się w trudnej sytuacji oraz dla personelu klubów młodzieżowych.

Trwające obecnie badania randomizowane pokażą, czy Resilience Program jest skuteczny jako całkowicie samodzielny program internetowy, jak również jako program edukacyjno-treningowy oparty na grupie, stosowany w kontekstach organizacyjnych, takich jak szkoły i instytucje edukacyjne.

Może ten rodzaj niskokosztowych krótkich programów interwencyjnych skoncentrowanych na edukacji może przyczynić się do rozwiązania społecznych problemów zdrowia psychicznego.

Oświadczenie o konflikcie interesów

Autorzy oświadczają, że badania zostały przeprowadzone przy braku jakichkolwiek komercyjnych lub finansowych powiązań, które mogłyby być interpretowane jako potencjalny konflikt interesów.

Podziękowanie

Studentka doktoratu Anita Toender Nielsen: zbieranie danych.

Przypisy

1. ^http://myresilience.org
2. ^http://myresilience.org

.