Alai

Patofizjologia i prezentacja kliniczna

Zapalenie sromu jest definiowane jako zapalenie warg sromowych większych, warg sromowych mniejszych, łechtaczki i introitus; zapalenie pochwy jest zapaleniem błony śluzowej pochwy. Dziecięce zapalenie sromu i pochwy, obejmujące tkanki sromu i pochwy, jest bardzo częstym rozpoznaniem stawianym przez lekarza pierwszego kontaktu, który często kieruje pacjenta do specjalisty, gdy początkowe leczenie nie przynosi rezultatów. Dlatego ważne jest, aby zrozumieć patofizjologię, poznać różne etiologie związane z prezentacją kliniczną i ustalić metodologię oceny zapalenia sromu i pochwy.

Z powodu czynników anatomicznych i behawioralnych dziewczynka w wieku przedpokwitaniowym jest narażona na zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia sromu i pochwy. Po pierwsze, przy braku owłosienia łonowego i wargowych poduszeczek tłuszczowych, przedsionek pochwy i srom są mniej chronione przed zewnętrznymi czynnikami drażniącymi, zwłaszcza podczas kucania lub siedzenia. Po drugie, skóra sromu i błony śluzowej pochwy jest cieńsza, bardziej wrażliwa, a przez to łatwiej ulega podrażnieniom w wyniku urazów, jak również narażenia na czynniki chemiczne, środowiskowe i alergiczne. Po trzecie, jama pochwy ma neutralne pH (6,5-7,5),18 jest ciepła i wilgotna, ma niestrogenizowany nabłonek, w którym brakuje zarówno bakterii mlekowych, jak i glikogenu. Wszystkie te czynniki ułatwiają rozwój bakterii. Wreszcie, dzieci w wieku przedpokwitaniowym mają tendencję do niedostatecznej higieny w zakresie oczyszczania krocza i mycia rąk; może to prowadzić do autoinokulacji bakteriami z kału lub rzadziej z organizmów związanych z zakażonymi drogami moczowymi lub oddechowymi.19, 20, 21

Dzieciowe zapalenie sromu i pochwy zazwyczaj objawia się świądem pochwy z towarzyszącym złuszczaniem, upławami, które mogą być nieprzyjemnie pachnące, uogólnionym dyskomfortem sromu, pochwy lub okolic odbytu, bólem lub dyzurią.22, 23 Rodzice mogą również zgłaszać plamienie, nieprzyjemny zapach lub kolor bielizny dziecka. Wywiad jest bardzo ważny dla zawężenia etiologii i ukierunkowania leczenia. Rodziców należy zapytać o początek, czas wystąpienia i czas trwania objawów, wcześniejsze leczenie domowe i stosowane leki (w tym doustne i miejscowe dostępne na receptę i bez recepty) oraz wcześniejsze badania laboratoryjne i procedury oceny. Należy ocenić możliwość wykorzystania seksualnego, wraz ze szczegółowym przeglądem historii rozwojowej, behawioralnej i psychospołecznej. Należy ocenić przeszłość medyczną lub chirurgiczną dziecka pod kątem innych infekcji skórnych, dermatoz lub alergii. Należy również ocenić występowanie w rodzinie chorób przewlekłych, alergii i uczuleń kontaktowych. Należy zbadać listę możliwych ostrych lub przewlekłych przypadków narażenia na czynniki drażniące, takie jak kąpiele perełkowe, środki i techniki czyszczenia (np. używanie ściereczek do mycia), balsamy, proszki, płyny do zmiękczania tkanin i produkty do włosów, które mogły przedostać się do wody w wannie.24

Dziecko powinno mieć wykonane pełne badanie fizykalne, dokumentujące fazę dojrzewania, jak również dowody przewlekłych chorób lub innych nieprawidłowości skóry. U pacjenta w pozycji żabiej lub kolankowo-łokciowej można zbadać krocze i srom pod kątem obecności rumienia, wydzieliny, nieprzyjemnego zapachu i obrzęku. Otoskop lub kolposkop mogą pomóc badającemu poprzez dostarczenie skupionego światła i powiększenie. Wydzielina z pochwy, jeśli jest obecna, może się różnić od obfitej do minimalnie wysuszonej.

Często pomocne jest zbadanie wydzieliny z pochwy, ale uzyskanie próbki od dziecka może być trudne. Sól fizjologiczna wprowadzona do pochwy może być „zbierana”, ponieważ gromadzi się w dolnej części pochwy i przedsionku. Częściej wydzielinę można również pobrać bezpośrednio cienkim suchym lub zwilżonym solą fizjologiczną bakteriostatycznym gazikiem, uważając, aby nie dotknąć wrażliwej tkanki błony dziewiczej.25, 26 Wykonanie przez dziecko manewru Valsalvy (np. kaszel) może ułatwić tę procedurę. Środki znieczulające miejscowo powinny być stosowane ostrożnie z powodu początkowego pieczenia, które może zdenerwować dziecko i uniemożliwić dalsze badanie. Wyjątkiem jest krem EMLA. Zwykle stosuje się go bez dyskomfortu, ale musi być nałożony 30-60 minut przed oceną, pobraniem próbki lub nawet biopsją u starszych współpracujących dzieci. Po pobraniu próbki należy wykonać badanie metodą mokrego montażu w soli fizjologicznej, wodorotlenku potasu (KOH), badanie metodą Grama, badanie pH pochwy oraz posiew.

Na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i oceny laboratoryjnej przyczyny dziecięcego zapalenia sromu i pochwy najłatwiej podzielić na grupy nieinfekcyjne (lub nieswoiste) i infekcyjne (lub swoiste), przy czym te ostatnie dzieli się na zakażenia nieseksualne i przenoszone drogą płciową19, 20 (tab. 3).

Tabela 3. Przedpokwitaniowe zapalenie sromu i pochwy

Nieinfekcyjne

Chemiczne czynniki drażniące (np, kąpiele perełkowe, perfumy, mydła, produkty do włosów w wodzie do kąpieli)
Kontakt alergiczny
Niedostateczna higiena
Niedostateczne napowietrzanie krocza
Ciało obce
Urologiczne nieprawidłowości anatomiczne

Zakaźne

Niezakaźne

Bakterie: group A beta-hemolytic streptococcus, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Shigella sonnei, metycylinooporny Staphylococcus aureus
Wirusy: adenowirusy, varicella zoster, echowirusy, nieseksualny ludzki wirus niedoboru odporności
Grzybicze: Candida albicans
Helminty: Enterobius vermicularis

Przenoszone drogą płciową

Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, herpeswirusy (1 i 2), wirus brodawczaka ludzkiego, ludzki wirus niedoboru odporności, molluscum contagiosum, Treponema pallidum

Niezakaźne zapalenie sromu i pochwy

Jedną z najczęstszych przyczyn nieinfekcyjnego zapalenia sromu i pochwy, zwykle określanego jako nieswoiste zapalenie sromu i pochwy, jest niewłaściwa higiena krocza. W badaniu przedmiotowym pacjentki mają zwykle łagodne, niespecyficzne zapalenie sromu i mogą mieć kał lub kawałki papieru toaletowego na tkankach krocza, a także zabrudzoną bieliznę. Leczenie polega głównie na edukacji w zakresie higieny i opiece wspomagającej. Klinicysta powinien zalecić, aby dziecko miało wystarczająco dużo okazji do oddawania moczu, stosowało technikę podcierania się od przodu do tyłu miękkim, białym, bezzapachowym papierem toaletowym i regularnie myło ręce, zwłaszcza po skorzystaniu z toalety. Bielizna powinna być w 100% bawełniana, luźno dopasowana i dokładnie wyczyszczona lub wypłukana łagodnym hipoalergicznym bezzapachowym detergentem bez płynu do płukania tkanin. Łagodne, hipoalergiczne, bezzapachowe i bezbarwne środki czyszczące stosowane do mycia okolic krocza delikatnie pozostawiają skórę bardziej nawilżoną niż zwykłe mydło. Środki myjące nigdy nie powinny być stosowane za pomocą ściereczki, która może zaostrzyć obszary podrażnień lub przenieść na ten obszar drobnoustroje zakaźne. Po kąpieli okolice krocza należy osuszyć na powietrzu lub osuszyć ręcznikiem, unikając pocierania.

Większość pacjentów, ostre niespecyficzne zapalenie sromu i pochwy o dowolnej przyczynie może być leczone objawowo częstymi kąpielami sitz z dodatkiem sody oczyszczonej lub koloidalnych płatków owsianych lub mokrymi okładami z roztworu Burrowa. W wyjątkowo ciężkich przypadkach, w których wykluczono inne przyczyny etiologiczne, można zastosować 1% krem z hydrokortyzonem raz lub dwa razy dziennie przez okres do 2 tygodni w przypadku świądu lub 1-2-tygodniowy kurs kremu z estrogenami w celu ułatwienia gojenia się zmian skórnych.

Inną częstą przyczyną zapalenia sromu i pochwy jest nadmierna lub długotrwała ekspozycja na wilgoć w połączeniu ze słabym napowietrzeniem tkanek krocza. Czynniki predysponujące do tej postaci zapalenia sromu i pochwy obejmują otyłość, noszenie ciasnej lub syntetycznej bielizny oraz narażenie na długie okresy mokrej bielizny (np. enureza, kostiumy kąpielowe). Badanie fizykalne może wykazać niespecyficzny stan zapalny do ciężkiego wykwitu, który może być związany z wtórnymi infekcjami bakteryjnymi, najczęściej wywołanymi przez Staphylococcus aureus. Należy zapoznać się z kąpielami Sitz oraz właściwymi technikami oczyszczania i osuszania krocza. Pacjentki powinny nosić luźną bawełnianą bieliznę, a spanie bez bielizny może być dla nich wygodniejsze.

Allergiczne zapalenie sromu i pochwy lub kontaktowe zapalenie skóry może przebiegać ze świądem jako najbardziej widocznym objawem. Ostre lub przewlekłe czynniki szkodliwe to zwykle miejscowe kremy, balsamy, perfumowane mydła, papier toaletowy i trujący bluszcz. W przypadku przewlekłej ekspozycji, na sromie mogą pojawić się pęknięcia lub szczeliny, a w końcu liszajowaty wygląd. W przypadkach wynikających z reakcji alergicznych w płynie pochwowym można znaleźć eozynofile.27 Chemiczne substancje drażniące pochodzące z płynów do kąpieli, detergentów do prania, mydeł i środków zmiękczających do tkanin dają podobny obraz kliniczny. Leczenie polega na usunięciu szkodliwego czynnika, edukacji higienicznej, kąpielach sitz i krótkotrwałym (maksymalnie do 2 tygodni) stosowaniu 1% kremu z hydrokortyzonem.20

Ciała obce w pochwie mogą również występować jako nieswoiste zapalenie sromu i pochwy u dzieci w okresie przedpokwitaniowym. Możliwe objawy obejmują obfite, uporczywe, cuchnące upławy, które mogą być podbarwione krwią (Tabela 4).

Tabela 4. Krwawe upławy z narządów płciowych

Zakaźne zapalenie sromu i pochwy: group A beta-hemolytic streptococcus, Haemophilus influenzae, Shigella sonnei, Shigella flexneri
Ciało obce
Nadużycie seksualne
Uraz
Wypadnięcie cewki moczowej
Ekstogenna ekspozycja na hormony
Lichen sclerosus
Tumor

Ponieważ superinfekcja jest częsta, antybiotyki mogą przynieść tymczasową ulgę, po której następuje nawrót objawów. W związku z tym nawracające objawy wymagające wielokrotnych prób stosowania leków, którym towarzyszy powyższy wywiad, mogą uzasadniać wykonanie waginoskopii w celu wykluczenia ciała obcego. Mimo że ciała obce wykonane z twardego materiału mogą być wyczuwalne w badaniu per rectum, dziecko może nie pozwolić na wykonanie tej procedury. Ponadto, ponieważ ciała obce mogą być liczne lub rozdrobnione, zwykle konieczna jest irygacja w celu rozluźnienia i usunięcia wszystkich odłamków. Ciała obce mogą również zostać osadzone i otoczone tkanką ziarninową, co może spowodować erozję lub perforację tkanki pęcherza moczowego lub jelit. Dlatego też, aby w pełni ocenić dziecko pod kątem obecności ciała obcego w pochwie, konieczne może być wykonanie badania w znieczuleniu. Ważne jest, jak zawsze w przypadku diagnostyki zapalenia sromu i pochwy, ale szczególnie w przypadku ciał obcych, zachowanie wysokiego wskaźnika podejrzliwości w kierunku wykorzystania seksualnego. Usunięcie czynnika sprawczego, najczęściej papieru toaletowego, jest postępowaniem leczniczym. Z przyczyn rozwojowych lub behawioralnych niektórzy pacjenci mogą stwierdzić, że używanie większych przedmiotów (np. jednorazowych chusteczek) do mycia się jest pomocne w zapobieganiu nawrotom.

Zaburzenia anatomiczne, takie jak ektopowy moczowód, wypadanie cewki moczowej i przetoki są rzadkimi przyczynami, które mogą występować jako zapalenie sromu i pochwy. Zamiast otwierać się w trójkącie pęcherza moczowego, ektopowy moczowód otwiera się w innym miejscu, zwykle wzdłuż cewki moczowej. Może on również otwierać się do pochwy lub w okolicy przedsionka pochwy, gdzie widoczny jest dodatkowy otwór mięsniowy wokół ujścia cewki moczowej. Jest ona wysoce powiązana z innymi wadami wrodzonymi, takimi jak poszerzenie i zdwojenie układu. Pacjenci zazwyczaj zgłaszają się z historią nietrzymania moczu i stale wilgotnym kroczem. Ponieważ moczowód po stronie przeciwnej jest w normie, dzieci te mogą gromadzić mocz w pęcherzu i w związku z tym mają prawidłowe nawyki wypróżniania. Chociaż rozpoznanie można postawić już w okresie prenatalnym, pacjenci ci mogą nie zostać zdiagnozowani aż do wieku dorosłego, ponieważ łatwo mogą zostać błędnie zdiagnozowani jako osoby z pierwotnym moczeniem nocnym lub wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Potwierdzeniem rozpoznania jest cystouretrogram pęcherza moczowego, badanie ultrasonograficzne pozwala na wykrycie ewentualnych anomalii strukturalnych w obrębie müllera, a badanie nerek umożliwia wykrycie ich funkcjonowania. W tym przypadku konieczna jest korekcja chirurgiczna.20, 28

Pacjentki z przetokami pęcherzowo-pochwowymi również zwykle mają w wywiadzie stale wilgotne krocze i wykazują w badaniu fizykalnym niespecyficzne zapalenie sromu i pochwy oraz złuszczanie w wyniku ciągłej obecności moczu. Obecność kałowej wydzieliny z pochwy sugeruje istnienie przetoki odbytniczo-pochwowej. Pacjentki z wypadaniem cewki moczowej zwykle zgłaszają się z krwawymi plamami na bieliźnie. Inne objawy to krwawienie z pochwy z towarzyszącym bólem sromu lub dyzurią. Problem ten jest często przyspieszany przez czynności, które zwiększają ciśnienie wewnątrzbrzuszne (np. kaszel, wysiłek przy wypróżnianiu, płacz). W badaniu przedmiotowym zazwyczaj stwierdza się wklęsłą, czerwoną, okrągłą masę w okolicy ujścia zewnętrznego cewki moczowej (ryc. 10). Najczęściej występuje u afroamerykańskich dzieci poniżej 10 roku życia.19, 20, 28 Hipotezowane czynniki, które narażają małe dzieci na zwiększone ryzyko to połączenie słabych połączeń różnych warstw mięśni cewki moczowej i epizodów zwiększonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego.29 Leczenie medyczne wypadania cewki moczowej obejmuje kąpiele sitz lub kremy estrogenowe dwa lub trzy razy dziennie przez 2-4 tygodnie. W przypadku braku ustąpienia lub nawrotów rozważane jest wycięcie chirurgiczne.

Infekcyjne zapalenie sromu i pochwy, nie przenoszone drogą płciową

Wydzielina z pochwy jest bardziej widocznym objawem związanym z infekcyjnymi przyczynami zapalenia sromu i pochwy niż z przyczynami nieinfekcyjnymi. Najlepiej jest postawić rozpoznanie zakażenia na podstawie hodowli, a nie leczenia empirycznego, aby można było przepisać odpowiednie antybiotyki i postawić ostateczne rozpoznanie. Ponadto, wyhodowanie pewnych organizmów może skłonić do przeprowadzenia oceny pod kątem wykorzystywania seksualnego, która w innym przypadku nie zostałaby przeprowadzona. Istnieją ograniczone dane dotyczące normalnej flory pochwy u dzieci w okresie przedpokwitaniowym. Organizmy wyhodowane z bezobjawowych „obiektów kontrolnych” w okresie przedpokwitaniowym zawierały Bacteroides species, lactobacillus, Staphylococcus epidermidis i inne organizmy jelitowe.30, 31 Chociaż nie zostało to dobrze zbadane, leczenie antybiotykami może być uzasadnione w przypadku stwierdzenia tych organizmów w posiewach pacjentów z objawami, które nie ustępują po zastosowaniu leczenia wspomagającego.

Niedostateczne nawyki higieniczne małego dziecka powszechnie sprzyjają autoinokulacji patogenów układu oddechowego, pokarmowego lub moczowego, podczas gdy niezabezpieczone, niestrogenizowane tkanki przedpokwitaniowej pochwy wspierają ich wzrost. Bakteryjne patogeny układu oddechowego, takie jak paciorkowce beta-hemolizujące grupy A (GAS), Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae, mogą powodować ropną wydzielinę z pochwy z towarzyszącym zapaleniem sromu i pochwy z innymi objawami lub bez nich.32 Zwłaszcza GAS może mieć dramatyczny wygląd, z ciężkim rumieniem sromu i pochwy, obrzękiem i upławami; może być lub nie być związany z jednoczesną szkarlatyną i dodatnim wynikiem posiewu z gardła. Towarzyszy jej również łuszczenie, które może wystąpić kilka tygodni później. Posiewy bakteryjne z krocza mogą potwierdzić rozpoznanie.25, 32, 33 GAS vulvovaginitis może być leczone amoksycyliną w dawce 40 mg/kg mc. podawaną trzy razy dziennie przez 10 dni. Staphylococcus aureus oporny na metycylinę (MRSA) jest coraz częściej występującym patogenem nabytym w środowisku i na wybór antybiotyku powinna mieć wpływ możliwość zakażenia tym drobnoustrojem. Historia zakażenia MRSA w rodzinie może być pomocna przy rozważaniu terapii empirycznej. MRSA jest zazwyczaj wrażliwy na klindamycynę. Wyniki hodowli i wrażliwość bakterii powinny ukierunkować wybór antybiotyku.

Patogeny wirusowe zwykle występują w postaci zmian wrzodziejących w okolicy pochwy (ryc. 11). Wirusowe czynniki chorobotwórcze obejmują adenowirusy, varicella, echowirusy, wirus Epsteina-Barr oraz herpeswirusy 1 i 2. Do postawienia ostatecznej diagnozy konieczna jest hodowla wirusów. Bezpośrednia ocena przeciwciałami fluorescencyjnymi wymazu ze zmiany może dać natychmiastowe wskazanie, czy HSV jest obecny, czy nie, podczas oczekiwania na wyniki hodowli. W oczekiwaniu na wyniki posiewu należy rozważyć wstępne leczenie acyklowirem. Patogeny przewodu pokarmowego, takie jak Shigella, mogą powodować ostrą lub przewlekłą wydzielinę z pochwy, która jest krwista, ropna, o nieprzyjemnym zapachu, z towarzyszącym rumieniem sromu i pochwy. Czasami towarzyszy temu biegunka u pacjentki lub członków jej rodziny. Posiew wydzieliny z pochwy jest diagnostyczny, należy uzyskać wyniki dodatnie, aby można było zastosować odpowiednie antybiotyki systemowe.34, 35

Pomimo że zarażenie jelitowe Enterobius vermicularis (pinworms) zwykle powoduje świąd okolicy okołoodbytniczej, opisywano również zapalenie sromu i pochwy. Ze względu na bliskie sąsiedztwo, obrzeżki mogą wpełznąć do pochwy (lub zostać przeniesione przez zadrapanie), przynosząc jaja i dołączone organizmy jelitowe. Badanie fizykalne może wykazać wydzielinę z pochwy, niespecyficzne zapalenie i łuszczenie się skóry w wyniku drapania. Diagnoza jest potwierdzana przez obserwację komórek jajowych i/lub osobników dorosłych przy użyciu metody mokrego montażu w soli fizjologicznej lub testu z użyciem taśmy Scotcha, który najlepiej przeprowadzać, gdy pacjentka śpi w nocy, kiedy robaki wyłaniają się na żer. Pacjenci są leczeni mebendazolem; w celu uniknięcia ponownego zarażenia podaje się empiryczne leczenie całej rodziny.

Kandidalne zapalenie sromu i pochwy, chociaż bardzo częste po okresie dojrzewania, jest niezwykle rzadkie u zdrowych dzieci w wieku przedpokwitaniowym i często jest nadmiernie diagnozowane i leczone.23 Czynniki predysponujące obejmują niedawne stosowanie antybiotyków, słabe napowietrzenie krocza, stany zapalne skóry, takie jak łojotokowe zapalenie skóry, oraz choroby przewlekłe, takie jak cukrzyca i zespoły niedoboru odporności. Najczęstszymi dolegliwościami są świąd i dyzuria, a także obecność rozlanego rumienia sromu, gęsta, serowata wydzielina z pochwy, wykwity po drapaniu oraz obecność białych blaszek na błonie śluzowej pochwy. „Zmiany satelitarne” i rumieniowe uwypuklenia w fałdach są charakterystyczne dla wysypek kandydozowych, zwłaszcza u osób noszących pieluchy. Pacjentka z infekcją kandydozą będzie miała niskie pH pochwy, a pączkujące drożdżaki i pseudohyphae mogą być widoczne w preparacie soli fizjologicznej i KOH. Leczenie polega na stosowaniu miejscowych lub doustnych leków przeciwgrzybiczych, takich jak flukonazol; obszar ten powinien być utrzymywany w jak największej suchości. Uporczywe zakażenia grzybicze, zwłaszcza u dzieci w wieku przedpokwitaniowym, powinny skłaniać do badania w kierunku cukrzycy, zakażenia HIV lub innych zespołów niedoboru odporności.19, 20

Infekcyjne zapalenie sromu i pochwy, przenoszone drogą płciową

Organy związane z przenoszeniem drogą płciową, występujące u dziewcząt w wieku przedpokwitaniowym, wymagają oceny w kierunku wykorzystywania seksualnego. Lekarze powinni zawsze mieć wysoki wskaźnik podejrzliwości i włączać pytania o wykorzystywanie seksualne do rutynowego wywiadu. Powinni również znać lokalne przepisy dotyczące zgłaszania przypadków i przeprowadzić dokładne badanie fizykalne oraz zebrać obszerny wywiad psychospołeczny. W przypadku wykrycia wykorzystywania seksualnego należy skierować pacjenta do specjalisty ds. wykorzystywania dzieci w danej społeczności, aby zapewnić właściwą i pełną opiekę, zwłaszcza że zbieranie dowodów może się różnić od wytycznych obowiązujących w gabinecie. Ostre urazy i infekcje wymagają natychmiastowej uwagi i ewentualnego skierowania na oddział ratunkowy. Przed rozpoczęciem leczenia należy zawsze wykonać posiewy w kierunku rzeżączki i chlamydii. Wybór i dawki antybiotyków zależą od wieku, masy ciała i ciąży i są przedstawione w „Czerwonej Księdze Amerykańskiej Akademii Pediatrii”. 36

Brak estrogenizacji nabłonka w tej grupie wiekowej może powstrzymywać organizmy przenoszone drogą płciową przed rozszerzaniem się w górę miednicy. Dlatego objawy zwykle obejmują objawy „dolnych dróg” w postaci świądu, dyzurii, upławów i nieprzyjemnego zapachu z pochwy. Fizyczne wyniki badań obejmują zapalenie sromu i pochwy, zmiany zewnętrzne i wydzielinę z pochwy. Zakażenie narządów płciowych Neisseria gonorrhoeae jest zasadniczo patognomoniczne dla wykorzystywania seksualnego. Zwykle wiąże się z ropną, gęstą, żółtą wydzieliną, rumieniem sromu, obrzękiem i złuszczaniem oraz powiększeniem węzłów chłonnych pachwinowych. Rozpoznanie jest potwierdzane poprzez wykonanie posiewu z szyjki macicy lub pochwy albo poprzez wykonanie testu amplifikacji kwasów nukleinowych (NAAT) z próbki szyjki macicy, pochwy lub moczu. Pacjentka jest leczona ceftriaksonem, cefiksymem lub azytromycyną w przypadku pacjentów uczulonych na penicyliny. Chlamydia trachomatis może zakażać zanikowe komórki płaskonabłonkowe pochwy dziecka w okresie przedpokwitaniowym, powodując podobne zapalenie sromu i pochwy ze świądem i wydzieliną z pochwy. Obecność C. trachomatis wskazuje również na wykorzystywanie seksualne. Może być również nabyta okołoporodowo; wykazano, że niemowlęta urodzone przez matki chore na chlamydię mogą nosić ją bezobjawowo przez okres do 18 miesięcy.37 Podobnie jak w przypadku rzeżączki, posiew z szyjki macicy lub pochwy albo NAAT z próbki szyjki macicy, pochwy lub moczu potwierdzą rozpoznanie. Pacjentka powinna być leczona azytromycyną lub doksycykliną.

Trichomonas vaginalis rozpoznaje się na podstawie hodowli lub łatwiej przez obserwację organizmów na mokro w roztworze soli fizjologicznej. Po dodaniu wodorotlenku potasu do próbki wydzieliny pochwowej wyczuwalny jest rybi zapach (pozytywny „whiff”). Leczy się ją metronidazolem. Należy podejrzewać wykorzystywanie seksualne.

Waginoza bakteryjna może być związana z wykorzystywaniem seksualnym, ale została zgłoszona u osób z grupy „kontrolnej”.38 Rozpoznaje się ją na podstawie obecności pozytywnego „powiewu” po dodaniu KOH do próbki, wyższego niż normalne pH pochwy i obecności „komórek orientacyjnych”, które są komórkami nabłonka pochwy pokrytymi bakteriami, obserwowanymi przy użyciu soli fizjologicznej na mokro. Leczenie polega na podawaniu metronidazolu.

Herpes simplex virus (HSV) powoduje zmiany pęcherzykowe z następczym wrzodziejącym zapaleniem sromu i pochwy i zwykle obejmuje powiększenie węzłów chłonnych pachwinowych oraz objawy ogólnoustrojowe. Obydwa serotypy mogą wywoływać zmiany w narządach płciowych i obydwa powinny ostrzec klinicystę o możliwości wykorzystania dziecka. HSV może być leczony acyklowirem.

Human papilloma virus (HPV) powoduje kłykciny kończyste (condyloma acuminata) lub bezbolesne, miękkie, wilgotne, ziarniste i kruche zmiany, które dominują w przedsionku pochwy i okolicy okołoodbytniczej. Zmiany te mogą ulec wtórnemu zakażeniu i powodować świąd, ból i upławy. Leczenie polega na krioterapii, seryjnych aplikacjach TCA, podofiliny lub kremu z imikwimodem. Starszym dzieciom (od 11 lat) można zaproponować szczepienie przeciwko typom wirusa HPV wysokiego ryzyka związanym z dysplazją szyjki macicy, jak również przeciwko typom związanym z brodawkami płciowymi.

Molluscum contagiosum to woskowate, centralnie umiejscowione zmiany o średnicy 2-5 mm. Leczenie może obejmować krem z imikwimodem lub łyżeczkowanie.

Zapalenie sromu i pochwy wywołane kiłą jest zwykle spowodowane manifestacją kiły wtórnej, która obejmuje wysypkę na kroczu i wewnętrznej stronie ud oraz rozwój kłykcin kończystych na sromie i w odbycie. Badania serologiczne i badania płynu mózgowo-rdzeniowego potwierdzają rozpoznanie i ustalają terapię.20, 39

.