To był bardzo zły rok dla grypy. W tygodniu kończącym się 3 lutego 2018 roku, Centers for Disease Control and Prevention szacuje, że prawie 8% osób widziało swoich dostawców opieki zdrowotnej dla choroby grypopodobnej (ILI), najwyższy wskaźnik ILI od pandemii 2009 roku. Można się spodziewać, że o wiele więcej osób zostanie dotkniętych grypą, aż do momentu wypalenia się wirusa w okolicach kwietnia. Nie wszystkie ILI są wywoływane przez wirus grypy. W zależności od populacji, 60%-80% ILI jest spowodowanych przez grypę, a reszta przez inne wirusy ostrej niewydolności oddechowej, które maskują się jako grypa. Czy to rozróżnienie ma znaczenie? Medscape zwrócił się do eksperta w dziedzinie grypy Andrew T. Pavia, MD, profesora pediatrii na Uniwersytecie w Utah, aby wyjaśnić subtelności pomiędzy grypą a jej naśladowcami.
Andrew T. Pavia, MD
Medscape: Co należy rozumieć pod pojęciem „choroba grypopodobna”?
Dr Pavia: ILI to sposób na śledzenie obciążenia grypą. Termin ten zaczął być używany jeszcze w czasach, gdy wykonywano stosunkowo niewiele testów na grypę. ILI definiowało pacjenta z udokumentowaną gorączką i albo bólem gardła lub kaszlem. Objawy te zwiększają prawdopodobieństwo, że choroba układu oddechowego jest spowodowana grypą, a nie jakimś innym wirusem, chociaż zależy to w dużej mierze od pory roku i ilości krążących wirusów grypy. Tak więc ILI jest surogatem – sposobem poszukiwania grypy zmieszanej z innymi rzeczami.
Medscape: Czyli prawdopodobieństwo, że pacjent będzie miał ILI zamiast grypy zależy od sezonu?
Dr Pavia: Tak; odsetek pacjentów, którzy przychodzą z ILI zależy od pory roku i tego, co krąży w organizmie. W tej chwili jest tak dużo grypy, że jeśli spełniasz kryteria ILI, prawdopodobnie masz grypę. Jednak znaczna część ILI może być spowodowana przez inne wirusy, takie jak adenowirusy lub wirus syncytialny układu oddechowego (RSV), które obserwujemy w środku lata, kiedy nikt nie ma pozytywnych testów na grypę. Nie ma danych krajowych, ale są ośrodki, w tym nasz własny, w których podzbiór pacjentów spełniających definicję ILI jest badany pod kątem grypy i innych wirusów. W tym roku obserwujemy, że niewielki odsetek pacjentów, którzy wyglądają jakby mieli ILI, ma coś, co nazywamy „ludzkim metapneumowirusem”
Innym wirusem, który całkiem nieźle radzi sobie z maskowaniem grypy, jest RSV. Jednak RSV wywołuje ILI głównie u pacjentów powyżej 65 roku życia i u dzieci poniżej 2 roku życia. Ogólnie rzecz biorąc, można odróżnić RSV-ILI od grypy u małych dzieci, ponieważ mają one dużo świszczącego oddechu, a nie tak dużo gorączki. U niemowląt nazywamy to bronchiolitis, które jest chorobą przebiegającą ze świszczącym oddechem bez wysokiej gorączki. Tak więc RSV-ILI nie daje wysokiej gorączki, bólu gardła i kaszlu tak niezawodnie, ale z pewnością może u niektórych pacjentów.
Medscape: Które objawy niezawodnie przewidują grypę?
Dr Pavia: Zostało to zbadane między innymi przez Monto i współpracowników, którzy przeprowadzili retrospektywną, zbiorczą analizę objawów wyjściowych u pacjentów, którzy w większości nie byli szczepieni przeciwko grypie, ale wystąpili z ILI i zostali przebadani pod kątem grypy. Ich objawy obejmowały ból głowy, bóle mięśniowe, kaszel i ból gardła. Spośród prawie 3800 osób biorących udział w badaniu, prawie dwie trzecie uzyskało wynik pozytywny na grypę, a w tej grupie pacjenci z grypą częściej mieli kaszel w porównaniu z osobami bez potwierdzonej grypy. U około dwóch trzecich pacjentów z potwierdzoną grypą występowała gorączka, w porównaniu z zaledwie około 40% osób, u których wynik testu na grypę był negatywny. Kaszel i temperatura ciała 37,8°C lub wyższa w 79% przypadków zapowiadały grypę, a im wyższa była temperatura pacjenta, tym bardziej prawdopodobne było, że ma on grypę. Tak więc, gdy grypa krąży w społeczności, pacjenci, którzy mają zarówno kaszel, jak i gorączkę w ciągu 48 godzin od wystąpienia objawów, są bardzo prawdopodobne, że mają grypę, a klinicyści mogą rozważyć zastosowanie leku przeciwwirusowego, gdy jest to właściwe w takich sytuacjach.
Medscape: Czy ma znaczenie, czy ILI pacjenta niezwiązane z grypą jest przypisywane grypie, czy odwrotnie?
Dr Pavia: To jest bardziej skomplikowane. Jeśli ktoś zgłasza się z objawami, które uważasz za grypę, a grypa jest wysoce prawdopodobna, nie musisz badać krwi ani moczu i prawdopodobnie nie musisz wykonywać wymazu Strep z gardła pacjenta. W kilku badaniach wykazano jednak, że w przypadku potwierdzenia rozpoznania grypy za pomocą szybkiego testu diagnostycznego w pediatrycznej izbie przyjęć lekarze częściej stosowali właściwe podejście – nie wykonywali więcej badań, mniej zdjęć rentgenowskich, przepisywali mniej antybiotyków i częściej stosowali leki przeciwwirusowe. Niestety, kiedy lekarze nie są pewni, mają tendencję do robienia więcej tylko po to, by się upewnić. Ale jeśli jesteś w otoczeniu, gdzie nie można przetestować, aby potwierdzić grypę, to po prostu trzeba podjąć decyzję kliniczną o tym, czy to naprawdę jest grypa, nawet jeśli diagnoza może nie być całkowicie dokładne.
Medscape: Czy postępowanie w przypadku ILI wywołanej przez wirus inny niż grypa różni się od postępowania w przypadku grypy?
Dr Pavia: Tak, ponieważ w tej chwili nie mamy żadnych leków przeciwwirusowych na ILI wywołane przez inne wirusy. Leki, które mamy do dyspozycji w leczeniu ILI spowodowanej innymi wirusami niż grypa, są prawdopodobnie odległe o co najmniej 2-3 lata od wprowadzenia ich do klinik, jeśli w ogóle je wprowadzą. Jednakże, jeśli pacjenci zgłaszają się z objawami, które uważamy za grypę i należą do grupy wysokiego ryzyka – choroby serca, płuc, cukrzyca, zaburzenia odporności – lub są bardzo młodzi lub bardzo starzy, należy podać im oseltamiwir (Tamiflu®). Dla innych zdrowych ludzi, nie zalecamy leczenia żadnym lekiem przeciwwirusowym, chociaż oseltamiwir pomaga ludziom poczuć się lepiej o jeden dzień szybciej niż w innym przypadku.
Medscape: Czy inne ostre wirusowe infekcje dróg oddechowych są równie poważne jak grypa?
Dr Pavia: Grypa może być łagodna, powodując jedynie 2-3 dniową chorobę, chociaż objawy mogą trwać 1-2 tygodnie. Z drugiej strony, w tym roku będziemy mieli dziesiątki tysięcy zgonów z powodu grypy i setki tysięcy osób przebywających w szpitalach z grypą, a to na ogół nie zdarza się w takim samym stopniu w przypadku innych wirusów. Tak więc, grypa jest zazwyczaj bardziej poważne niż ILI spowodowane przez inne wirusy.
Medscape: Dlaczego ten szczególny sezon grypy jest tak zły?
Dr Pavia: Wszystko w grypie jest skomplikowane, a powody, dla których ten rok jest tak ciężki, są prawdopodobnie wieloczynnikowe. Po pierwsze, wirus H3N2, którego w tym roku widzieliśmy bardzo dużo, może powodować cięższe choroby. Po drugie, mimo że grypa H3N2 zaczyna nieco zwalniać, inny wirus grypy, grypa B, zaczyna dość szybko wzrastać – podwójna potęga. Z pewnością przyczynia się do tego również fakt, że w tym roku nie mamy zbyt wielu szczepionek przeciwko grypie. Dobrą wiadomością jest to, że wszystko wskazuje na to, że obecna szczepionka działa bardzo dobrze przeciwko grypie B, więc chociaż w tym sezonie szczepionka jest tylko około 20% skuteczna przeciwko H3N2, ta sama szczepionka wydaje się być skuteczna przeciwko grypie B.
Medscape: Czy ktoś może zostać zarażony po raz drugi grypą lub ILI w tym samym sezonie?
Dr Pavia: Tak. Zdecydowanie można zarazić się szczepem grypy H3N2, a następnie zarazić się szczepem grypy B w tym samym sezonie. Można również zachorować na kolejną ILI w tym samym sezonie. Znanych jest co najmniej siedem do ośmiu wirusów wywołujących ILI i jeśli masz naprawdę pecha, możesz zostać zakażony wszystkimi z nich w ciągu jednego roku. Osoby, które mają dużo kontaktu z małymi dziećmi – na przykład nauczyciele w przedszkolu – mogą chorować przez całą zimę!
.