Hiatal hernia (przepuklina żołądka), jest prolapsed (przepuklina) części żołądka przez otwór przełykowy w przeponie do klatki piersiowej. Przepuklina składa się z worka przepuklinowego utworzonego przez otrzewną i w którym najczęściej znajduje się część lub cały żołądek czasami, ale rzadko mogą znaleźć się inne narządy, takie jak żołądek, jelito cienkie i grube, śledziona lub jelito grube. Jeśli jest przepuklina rozworu przełykowego, normalna mechanika zapobiegania refluksowi treści żołądkowej do przełyku jest prawie nieistniejąca, tak że objawy takie jak zgaga i regurgitacja u tych osób bardzo częste. Przepukliny rozworu przełykowego występują u około 50% populacji, ale prawie połowa z nich nie ma żadnych problemów. Większość klasyfikacji zakłada istnienie czterech typów przepukliny rozworu przełykowego: Typ I czyli wślizgowy (sliding, axial), typ II, czyli paraprzełykowy (rolling, kontrljajuće), typ III czyli mieszany (mixta) oraz typ IV, przepuklina rozworu przełykowego kombinowana. Tylko odpowiednia i pełna diagnostyka pozwala na właściwy wybór leczenia tych pacjentów.
Szczegółowe informacje na temat rodzajów, przyczyn, symptomatologii i diagnostyki przepukliny rozworu przełykowego znajdują się poniżej.
Wprowadzenie
Przepuklina przeponowa może być wrodzona, co zdarza się rzadko, lub nabyta. Acquired diaphragmatic hernia, on the other hand, can be traumatic when abstracted any region of the diaphragm or nontraumatic. Przepuklina rozworu przełykowego, występuje u ponad 60% osób powyżej 50 roku życia, natomiast refluksowe zapalenie przełyku, a więc choroba refluksowa przełyku (GERD) występuje u 75% pacjentów z przepukliną rozworu przełykowego, z czego tylko 50% ma problemy.
Nabyte nieurazowe przepukliny rozworu przełykowego klasyfikuje się w zależności od położenia połączenia przełyku i żołądka (przejście żołądkowo-przełykowe) oraz narządów otaczających w stosunku do przepony 4 główne grupy:
1) Typ I – ślizgowa, przesuwna przepuklina rozworu przełykowego – charakteryzuje się przepukliną proksymalnego przejścia żołądkowo-przełykowego przez rozwór przełykowy przepony w śródpiersiu tylnym (sredogrudje). Dokładna częstość występowania tych przepuklin nie jest ustalona z pewnością, czy częstość występowania nieco częściej u kobiet z tego typu zdecydowanie najczęściej i sprawia, że 92% wszystkich przepuklin hiatal.
2) Typ II – toczenia lub Paraesophageal przepuklina hiatal – przejście żołądkowo-przełykowe jest w jego normalnej pozycji anatomicznej w brzuchu, ale jest przepuklina dna żołądka w pobliżu przełyku w klatce piersiowej. Częstość występowania prawdziwej przepukliny okołoprzełykowej wynosi tylko około 1%, natomiast w połączeniu z przepukliną ślizgową lub typu III i typu IV stanowi łącznie 8% wszystkich przepuklin rozworu przełykowego.
3) Typ III – mixta lub kombinowana przepuklina rozworu przełykowego – jest dużą przepukliną rozworu przełykowego i charakteryzuje się przepukliną połączoną proksymalnego przejścia żołądkowo-przełykowego i dna żołądka przez szeroko otwarty rozwór przełykowy w przeponie.
Venter reversus, upside-down żołądka, intrathoracic żołądka od skręcania (volvulus) jest końcowym etapie przepukliny żołądkowej typu I i typu II lub typu III przepukliny duże, które występuje, gdy cały żołądek migruje do klatki piersiowej, gdzie obraca się o 180 ° wokół jego osi podłużnej z gastro-crossing i odźwiernika, które są w stałych punktów. W tych sytuacjach, najbardziej proksymalnie do dużej krzywizny żołądka.
4) Typ IV – duży defekt w przeponie otwarcie przełyku w pobliżu żołądka, który pozwala innych narządów, takich jak żołądek, jelita cienkiego i grubego, jelita grubego i śledziony, aby wejść do klatki piersiowej. Przepuklina typu IV stanowi naturalne przedłużenie typu III.
| Typ | Przepuklina rozworu przełykowego | Częstotliwość% |
|---|---|---|
| Istota | Aksjalna (ang, ślizgowe (przesuwne) | 92 |
| II | Przełykowe (toczne) | 1 |
| III | Mieszane (połączenie dwóch pierwszych, mixta) | 5 |
| IV | Oprócz żołądka w worku kilnoj znajdują się inne narządy jamy brzusznej | 3 |
Ośmiornica, przepuklina rozworu przełykowego
Zważywszy, że prtisak ból większy niż ciśnienie w klatce piersiowej, jest ułatwione przez przepuklinę żołądka do klatki piersiowej. Każdy dalszy wzrost ciśnienia w jamie brzusznej (kaszel, prężenie, ciąża) jeszcze bardziej uwypukla to przepuklenie. Ze względu na stałą różnicę ciśnień obwód między przełykiem, żołądkiem i przeponą w czasie, a tym samym umożliwia górnej części żołądka, aby przejść przez otwór w przeponie. Gdy powiedział przepuklina, połączenie między przełykiem i żołądka porusza się w górę przez hiatus. Jeśli jest związane z tym uszkodzenie dolnego zwieracza przełyku (DES), rozwinie się GERD. Badania endoskopowe wskazują, że około 80% pacjentów z GERD ma osiową przepuklinę rozworu przełykowego, co stanowi znaczącą różnicę w porównaniu z populacją osób zdrowych (około 40%). Szacuje się, że prevalnca typu axial hiatal w Europie wynosi średnio ok. 45%.
Większość pacjentów z przepukliną wślizgową nie ma objawów i jest ona zwykle wykrywana przypadkowo podczas badania radiologicznego lub endoskopowego. W diagnostyce tej choroby istotne jest stwierdzenie istnienia przepukliny oraz ustalenie, czy refluks treści żołądkowej powoduje zapalenie przełyku. Częstość występowania przepukliny rozworu przełykowego wzrasta wraz z wiekiem, tak że u osób w wieku 60 lat wynosi około 60%. W przebiegu klinicznym chorych z tym rodzajem przepukliny nie ma większego znaczenia lub występuje ona sukcesywnie (ok. 85% chorych), szczególnym problemem jest refluksowe zapalenie przełyku.
Dokładna przyczyna powstawania przepukliny rozworu przełykowego typu wślizgowego nie jest jeszcze znana, ale uważa się, że najprawdopodobniej wynika ona z połączenia kilku czynników, do których należą przede wszystkim zaburzenia tkanki łącznej z następowym osłabieniem mięśni i części strunowej przepony, a także zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej.
Bardziej szczegółowa klasyfikacja osiowej przepukliny rozworu przełykowego opiera się na postępujących etapach przemieszczania się EOG w klatce piersiowej. Klasyfikacja ta opisuje etapy w zależności od całkowitego skrócenia przełyku i jest podzielona na trzy podstawowe formy:
1. niedomykalność przełyku
2. koncentryczna przepuklina rozworu przełykowego
3. szybka przepuklina rozworu przełykowego.
Granica pomiędzy pierwszą i drugą grupą stanowi przemieszczenie więcej niż dwóch centymetrów żołądka do klatki piersiowej. W odróżnieniu od niedomykalności przełyku, gdzie badanie radiograficzne nie weryfikuje istnienia przepukliny rozworu przełykowego, a dowodzi tego endoskopia, w typie koncentrycznym weryfikacja radiograficzna jest oczywista. Podstawą podziału przepukliny wślizgowej na mniejszą i większą niż 2 cm są cechy czynnościowe DES. Wykazano, że pacjenci z GERD, ale bez przepukliny rozworu przełykowego lub z przepukliną rozworu przełykowego mniejszą niż 2 cm mają prawie identyczne ciśnienie podstawowe, całkowitą i wewnątrzbrzuszną długość DES. Z drugiej strony, u pacjentów z GERD i przepukliną rozworu przełykowego większą niż 2 cm występuje znaczne obniżenie wszystkich trzech parametrów (ciśnienia podstawowego, całkowitej i brzusznej długości DES), które stanowią trzon barier antyrefluksowych i funkcjonalności DES.
W niektórych przypadkach, u pacjentów z typem ślizgowym rozworu przełykowego i przewlekłym GERD, dochodzi do pojawienia się zwężenia przegrody (stenoza). W początkowych stadiach tej choroby jest spowodowane przez zwężenie przełyku obrzęk i skurcz mięśni i jest odwracalna faza. Częsty refluks prowadzi do okrężnego, postępującego uszkodzenia tkanki rozszerzającej się przez ścianę przełyku. Ostatecznym efektem tego procesu jest bliznowacenie, które prowadzi do powstania typowej tkanki bliznowatej z następowym nieodwracalnym zwężeniem. W ten sposób dotknięty chorobą odcinek dystalnego odcinka przełyku ulega pogrubieniu i skróceniu, głównie na skutek obkurczania się tkanki bliznowatej. Częstość występowania zwężenia przegrody u pacjentów z GERD jest średnio około 10%, a proces zwężenia zaczyna się skvamocilindričnom przejście i zazwyczaj jest 1 cm długości, ale może być znacznie dłuższy.
Paraesophageal hiatal hernia
W pacjentów z typem II lub paraesophageal hiatal hernia jest wada przepony po lewej stronie przełyku, lub skrajne osłabienie tzw. Kruse lewego otworu hijatalnog. Z tego typu przepukliny, cardia żołądka lub EOG pozostają umieszczone w jamie brzusznej, podczas gdy tylko dno żołądka wystaje przez wady dijafragamalni obok przełyku. Historia naturalna tego typu przepukliny jest stopniowo rosnąca, co prowadzi do pojawienia się pierwszej przepukliny typu mieszanego, a w jej końcowej fazie i skrętu żołądka (volvulus), gdzie jest zbieżność odźwiernika i cardia żołądka, i dać całkowite położenie żołądka w klatce piersiowej. U tych pacjentów najczęstszym objawem jest dysfagia, zgaga, a nie z powodu ucisku z górnej części żołądka do ostatniej części przełyku. Tego typu przepukliny są niezwykle rzadkie w codziennej praktyce klinicznej. Podgrupę przepuklin paraprzełykowych stanowią chorzy z „przepukliną parahijatalnim”, u których dochodzi do zachowania poszczególnych włókien mięśniowych przepony pomiędzy przełykiem a dnem żołądka.
Mieszana i kombinowana przepuklina rozworu przełykowego
U pacjentów z przepukliną rozworu przełykowego typu III lub mieszaną prowadzi do znacznego osłabienia i rozciągnięcia otworu przełyku do przepony, powodując kombinowane przemieszczenie EOG i dna żołądka do klatki piersiowej.Najprawdopodobniej ten typ przepukliny przede wszystkim rozpoczął się jako typ II, ale był ze względu na siłę i stopniowe powiększanie otworów przełyku, przede wszystkim jego lewej strony, dochodzi do przesunięcia EOG powyżej przepony.Podczas gdy prawy typ II paraesophageal hiatal w praktyce klinicznej bardzo rzadko spotykane, typ III jest znacznie bardziej powszechne.Pacjenci z tym typem przepukliny są oprócz uczucia zgagi i bardzo częste regurgitacji towarzyszy częsty kaszel z powodu refluksu treści żołądkowej do drzewa tchawiczo-oskrzelowego.
Przepukliny rozworu przełykowego typu IV związane są z największym ubytkiem w otworze przepony, przez co oprócz żołądka dochodzi do przepukliny innych narządów wewnątrzbrzusznych: jelita grubego, śledziony, jelita cienkiego i grubego, lewego płata wątroby, a niekiedy trzustki.Tego typu przepukliny nazywane są „brzuchem do góry nogami” lub venter reversus, ponieważ towarzyszy im zwykle całkowite ułożenie żołądka w klatce piersiowej, z następowym skręceniem żołądka (volvulus) wokół jego osi pionowej lub poziomej.W niektórych przypadkach u chorych z tym typem przepukliny i wolem żołądka może wystąpić triada objawów, którą po raz pierwszy opisał niemiecki chirurg Moritz Borchardt (1868-1948): silny ból w nadbrzuszu lub za mostkiem, silne bekanie, ale bez wymiotów i niemożność zakwalifikowania się do założenia zgłębnika nosowo-żołądkowego.Większość lekarzy uważa tę grupę za zaawansowaną fazę przepukliny mieszanej, dlatego na ogół nie wyodrębnia się jej jako osobnej jednostki.
Symptomatologia chorych z dużą przepukliną rozworu przełykowego jest często bardzo niespecyficzna i może wskazywać na niektóre choroby zupełnie innych narządów.Ludzie z dużym hiatal jako podstawowy objaw może mieć tępy ból w żebrach lub w bardzo Gudima, duszność (z powodu ciśnienia od siebie przepony žludačne przepukliny) i kołatanie serca (głównie z powodu nadržaja nerwu błędnego, jak również bezpośrednio do mięśnia sercowego i dużych naczyń krwionośnych).Bardzo częste objawy tych hijatalnih przepukliny obejmują również wczesne sytości i ból w klatce piersiowej po jedzeniu i regurgitacji ogólnie słabo strawione jedzenie.Objawy zgagi są rzadsze u tych pacjentów, ponieważ duże ciśnienie przepukliny żołądka końcowej części przełyku, a tym samym częściowo zapobiega kwasu żołądkowego.
Powikłania istnienia przepukliny rozworu przełykowego typu II, III i IV, mają głównie charakter mechaniczny:
1) wrzody, na poziomie, na którym przepona wywiera ucisk na żołądek i w konsekwencji uniemożliwia odpowiednie krążenie, z następowym krwotokiem, martwicą i w końcu perforacją (wrzody Camerona)
2) dysfagia lub afagia, z powodu ciśnienia w dnie żołądka do ostatniej części przełyku z powodu całkowitego lub skręcania żołądka w klatce piersiowej
3) pozaprzełykowe, laringotraheopulmonalne, objawy zwykle z powodu aspiracji treści żołądkowej do drzewa oskrzelowego i płuc.
