Dyskusja
Ludzka gonadotropina kosmówkowa (hCG) jest hormonem glikoproteinowym z podjednostką ? i β połączonymi niekowalencyjnie. Wolna podjednostka beta hCG różni się od innych gonadotropin przysadkowych tym, że posiada 30 aminokwasowy fragment ogona na końcu COOH. Wolne podjednostki beta są degradowane przez enzymy makrofagów w nerkach, tworząc fragment rdzeniowy podjednostki beta, który jest wykrywany głównie w próbkach moczu. Hormon ten jest wytwarzany przez rozwijające się łożysko i jest znacznie podwyższony powyżej normy w ciąży bliźniaczej, w szerokim zakresie zmienności w porównaniu z normalną ciążą.
U każdej kobiety w wieku rozrodczym, która przychodzi na oddział ratunkowy lub ginekologiczną jednostkę oceniającą, wykonuje się jakościowe oznaczenie hCG w moczu, aby wiedzieć, czy jest w ciąży, czy nie, i jest to standard opieki, którego przestrzegamy, a decyzje kliniczne są oparte na tym teście przesiewowym. Nasz oddział ginekologiczny używa jednego z kilku komercyjnych testów ciążowych dostępnych na rynku, aby wykryć prawidłową ciążę z próbki moczu. Jest to jakościowy, dwustanowiskowy test immunologiczny typu Sandwich do oznaczania hCG w moczu. Test wykorzystuje odczynniki z przeciwciałami monoklonalnymi do selektywnego wykrywania podwyższonych poziomów hCG w moczu. Postępowaliśmy zgodnie z instrukcjami producenta w odniesieniu do testowania i interpretacji wyników. Błąd proceduralny lub pogorszenie jakości odczynnika testowego zanegowane przez obecność różowo zabarwionej linii w regionie kontrolnym.
Z naszego punktu widzenia, jeden lub wszystkie z powodów wymienionych poniżej mogły spowodować fałszywie negatywne wyniki w naszym przypadku.
1. Istnieje wiele form hCG w osoczu lub moczu matki. Niektóre z nich powstają w wyniku degradacji enzymatycznej; i inne są rozliczane przez modyfikacje podczas normalnej sekwencji komórkowej syntezy / przetwarzania cząsteczki hCG. Różne formy hCG różnią się znacznie pod względem bioaktywności i immunoreaktywności. 1 Poziom β-hCG w surowicy jest nadmiernie podwyższony w stosunku do wieku ciążowego w ciążach bliźniaczych. Ponieważ była to ciąża bliźniacza dichorioniczno-dwuowodniowa, istnieje możliwość, że z dwóch łożysk zostały wyprodukowane niejednorodne cząsteczki hCG 2,3,4, które nie wykazały immunoreaktywności w zestawie ciążowym. 2,5
2. W testach interferencji tego testu na wynik nie miało wpływu stężenie bilirubiny wynoszące 1mg/dl. Ponieważ pacjentka ma żółtaczkę, stężenie bilirubiny w moczu było znacznie wyższe, co mogło mieć wpływ na wynik.
3. Odwodnienie prowadzi do zagęszczonej i mniejszej produkcji moczu, który z kolei może zawierać wysokie stężenie hCG. 6,7 Tak więc, jeśli podejrzewa się bardzo wysoki poziom hCG, test powinien być powtórzony z rozcieńczoną próbką, 1 na 10 lub 100.
4. Ponieważ odwodnienie prowadzi do zagęszczonego i kwaśnego moczu, to znaczy, jeśli pH moczu jest poniżej 5, test może teoretycznie wpłynąć na wynik. Zestaw ten został przetestowany pod kątem wpływu pH moczu od 5 do 9 przy stężeniu hCG na poziomie 20 mIU/mL i nie miało to wpływu na wynik. Również rozpuszczalność różnych wariantów hCG w kwaśnym moczu jest czynnikiem, który należy wziąć pod uwagę przy rozpatrywaniu wyników fałszywie ujemnych. Na przykład, hiperglikozylowana hCG, która dominuje we wczesnej ciąży, jest bardziej kwaśna i jej rozpuszczalność jest zwiększona w kwaśnym moczu. 8 Również ketony, które są kwaśne, mogły spowodować, że hCG była bardziej rozpuszczalna w moczu.
5. Klirens nerkowy hCG stanowi 30% klirensu metabolicznego, a pozostała część jest usuwana przez metabolizm w wątrobie i nerkach. 1 Jeśli metabolizm hCG jest zaburzony w zapaleniu wątroby, jak w tym przypadku, cała hCG w surowicy może być metabolizowana w nerkach i wydalana z moczem, co prowadzi do efektu haka w dużych dawkach. 4
6. W bardzo rzadkich przypadkach możliwa jest również wadliwa biosynteza β-hCG i szybki klirens hormonu z krążenia. 9
Według prof. Larry Cole, Friedman i Howard Distinguished Professor of Ob-Gynae, który jest autorytetem w sprawie β-hCG i prowadzi HCG Reference Service na Uniwersytecie w Meksyku, USA; 99% dokładność cytowane przez producenta oznacza, że wykrył co najmniej 99% wysokich (>100mIU/mL) hCG standardów. Ma to zerowy związek z tym, jaki procent ciąż wykrywa. Prof. Larry Cole ma niepublikowane doświadczenie, że większość testów z zestawami testowymi wielu producentów będzie przedstawiać problem z efektem haka przy poziomach hCG >200000 mIU/mL w moczu. To widział wiele razy w swojej praktyce badawczej i ma dwie proste odpowiedzi. Po pierwsze, większość urządzeń ma jedno przeciwciało do miejsca β1 i inne do β-CTP lub do podjednostki ? Głównym składnikiem związanym z hCG w moczu jest „fragment rdzenia podjednostki β”, mały produkt rozpadu hCG. Może on stanowić do 99% immunoreaktywności. Fragment rdzenia β może nasycić miejsce β, ale nie drugie miejsce. To zablokuje hCG przed utworzeniem kanapki pomiędzy miejscem β1 a drugim miejscem i doprowadzi do negatywnego wyniku, znanego jako „efekt haka” lub „zjawisko prozone”. Po drugie, zestaw testu ciążowego na mocz producenta ma górną granicę 600000, która jest oparta na standardzie, który jest głównie fragmentem rdzenia β. 10
Efekt Hook sam w sobie jest rzadkim zdarzeniem prowadzącym do wyników fałszywie ujemnych i może być pokonany przez rozcieńczenie próbki moczu. 11 Fałszywie ujemne testy ciążowe odnotowano w ciąży pozamacicznej, trojaczkach, chorobach nowotworowych i trofoblastycznych, ale nigdy w ciąży bliźniaczej, a przypadki te nie są niezwykle rzadkie w porównaniu z szerokim zastosowaniem testów ciążowych w domu, na oddziałach ratunkowych i w laboratoriach. Tak jak w przypadku wszystkich testów diagnostycznych, ostateczna diagnoza kliniczna nie powinna być oparta na wynikach jednego testu, ale powinna być postawiona dopiero po zebraniu wszystkich istotnych wyników klinicznych i laboratoryjnych. Fałszywie ujemne wyniki, nawet jeśli są niezwykle rzadkie, mogą wprowadzać w błąd lub skutkować opóźnioną diagnozą i niewłaściwą dalszą obserwacją lub mogą mieć potencjalne implikacje medyczne wynikające z niewłaściwego zarządzania. Wyniki ujemne lub niejednoznaczne u pacjentek podejrzewanych o ciążę powinny być dalej oceniane przez oznaczenie stężenia hCG w surowicy 2 i ultrasonografię, jak wykazano w tym przypadku. Wreszcie, klinicyści powinni rozumieć możliwość wystąpienia niedokładnych wyników 11, a kobiety powinny być informowane o możliwości wystąpienia wyników fałszywie ujemnych lub fałszywie dodatnich, jeśli to możliwe.