Dla celów tego przeglądu uznaliśmy, że środki zachowawcze obejmują takie terapie, jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), fizykoterapię i acetaminofen z kodeiną. Amitryptylina jest najlepiej wspieraną opcją leczenia przewlekłych codziennych bólów głowy u tych pacjentów, u których nie zastosowano leczenia zachowawczego (siła zalecenia: A, na podstawie metaanalizy randomizowanych badań kontrolowanych).1
Dla pacjentów, którzy nadużywają leków objawowych w bólach głowy, skuteczne jest odstawienie leków (SOR: B, na podstawie systematycznego przeglądu badań kohortowych i kazuistycznych).2 Dodatkowe terapie obejmują inne trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA), selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz profilaktyczne leczenie migreny (SOR: B).3
Podsumowanie dowodów
Przewlekły codzienny ból głowy jest heterogennym pierwotnym zaburzeniem bólu głowy, często definiowanym jako ból głowy trwający dłużej niż 4 godziny i ból głowy występujący częściej niż 15 razy w miesiącu; dotyczy mniej niż 5% populacji Stanów Zjednoczonych. Cztery podtypy bólu głowy uwzględnione w definicji przewlekłego codziennego bólu głowy to: przewlekła (przekształcona) migrena, przewlekły napięciowy ból głowy, nowy codzienny uporczywy ból głowy i hemicrania continua. Każdy z podtypów może być związany z nadużywaniem leków.4
Przewlekły codzienny ból głowy jest trudny do skategoryzowania i zarządzania, a dowody naukowe dotyczące leczenia są skąpe. Mimo to kilka badań oferuje pewne alternatywne rozwiązania dla pacjentów, u których zawiodły środki zachowawcze (tab.).
W metaanalizie z 2001 roku dokonano przeglądu 38 RCT dotyczących leków przeciwdepresyjnych jako profilaktyki przewlekłego bólu głowy. W 19 badaniach analizowano TCAs, w 18 – blokery serotoniny, a w 7 – SSRIs. Pacjenci przyjmujący leki przeciwdepresyjne dwukrotnie częściej zgłaszali poprawę w zakresie bólu głowy (rate ratio =2,0; 95% przedział ufności , 1,6-2,4), przy czym średnia wielkość poprawy była uznawana za dużą (standardowa średnia różnica=0,94; 95% CI, 0,65-1,2). Blokery serotoniny, z których większość nie jest dostępna lub powszechnie stosowana w USA, oraz TCA były skuteczne w zmniejszaniu nasilenia bólu głowy, podczas gdy wyniki dla SSRI były mniej jednoznaczne. Dawki amitryptyliny wahały się od 10 do 150 mg na dobę; w większości badań stosowano od 60 do 100 mg na dobę.1
Terapia odstawienia leków jest strategią leczenia przewlekłych codziennych bólów głowy związanych z paradoksalną indukcją bólów głowy przez częste, długotrwałe stosowanie leków przynoszących natychmiastową ulgę, takich jak aspiryna, NLPZ, acetaminofen, kofeina, kodeina, ergotamina i sumatryptan. W retrospektywnym badaniu prześledzono losy 101 mężczyzn i kobiet, którzy poddali się kontrolowanemu ambulatoryjnemu odstawieniu nadużywanych leków. Dzienniczki bólu głowy prowadzone przez okres od 1 do 3 miesięcy wykazały, że u 56% pacjentów nastąpiło co najmniej 50% zmniejszenie liczby dni z bólem głowy po odstawieniu nadużywanych leków. Dwudziestu dwóch pacjentów, u których odstawienie leków nie powiodło się i nadal występowały u nich bóle głowy, leczono amitryptyliną. Następnie 10 z tych pacjentów doświadczyło 50% zmniejszenia częstości bólów głowy.5
Systematyczny przegląd podejść terapeutycznych do bólu głowy wywołanego lekami obejmował 18 badań z lat 1966-1998. Chociaż większość z nich stanowiły małe, niekontrolowane badania, autorzy zalecają monitorowane medycznie odstawienie wszystkich objawowych leków na ból głowy. Nie są dostępne porównania długoterminowych wyników pomiędzy strategiami odstawiania leków.2
Inne terapie w leczeniu przewlekłego codziennego bólu głowy obejmują lek zwiotczający mięśnie szkieletowe tizanidynę (Zanaflex), który był badany w sponsorowanym przez przemysł, podwójnie ślepym, kontrolowanym placebo badaniu z udziałem 92 pacjentów. Lek stosowano jako profilaktykę, miareczkując go do dawki 8 mg 3 razy na dobę. Ogólny wskaźnik bólu głowy (miara natężenia, częstotliwości i czasu trwania bólu głowy) uległ znacznemu zmniejszeniu. Wskaźnik bólu głowy zmniejszył się w grupie tizanidyny z 2,6 do 1,2, a w grupie placebo z 2,6 do 2,1 (P =,0025). Zmniejszenie częstotliwości i natężenia bólu głowy było mniej dramatyczne, ale nadal znaczące. Badanie trwało tylko 12 tygodni, dlatego nie są dostępne wyniki długoterminowe.6
Badano radzenie sobie ze stresem, akupunkturę, toksynę botulinową, terapię behawioralną, w tym terapię relaksacyjną, biofeedback, a nawet samopomoc opartą na Internecie, ale większość z tych terapii nie ma istotnego poparcia w dowodach naukowych.
TABELA
Opcje leczenia przewlekłego codziennego bólu głowy
| Opcja leczenia | Projekt badania, liczba badań | Ogółem liczba enrolled | Outcome |
|---|---|---|---|
| Amitryptylina | Double-blind, 7 | 257 | ↓ w nasileniu bólu głowy, częstości i/lub czasie trwania |
| Fluoksetyna | Podwójnie ślepa próba, 2 | 92 | dni wolnych od bólu głowy, poprawa nastroju;↓ w nasileniu bólu głowy |
| Gabapentyna | Podwójnie ślepa próba, 1 | 26 | ↓ w częstości bólu głowy |
| Toksyna botulinowa A | Podwójnie ślepa próba, 1 | 16 | ↓ w intensywności, częstotliwości i czasie trwania bólu głowy |
| Tizanidyna | Podwójnie ślepa próba, 1 | 45 | ↓ w nasileniu bólu głowy, częstości i czasie trwania codziennego stosowania leków przeciwbólowych |
| Sumatriptan | Podwójnie ślepa próba,1 | 42 | Bez istotnej statystycznie zmiany nasilenia bólu głowy |
| Valproinian | Otwarta, 5 | 191 | Wyniki mieszane |
| Zaadaptowane z Redillas i Solomon 2000.3 | |||
Zalecenia innych
W wyniku przeszukania piśmiennictwa i przeglądu najważniejszych podręczników nie znaleziono formalnie zorganizowanych wytycznych ani zaleceń dotyczących leczenia przewlekłego codziennego bólu głowy.
Szczegółowy wywiad i ocena ewentualnych schorzeń współistniejących są kluczowe
Pouran Yousefi, MD
Baylor College of Medicine, Houston, Tex
Uzyskanie szczegółowego wywiadu i ocena ewentualnych schorzeń współistniejących, takich jak zaburzenia psychiczne, bezsenność i istniejące czynniki stresogenne, są kluczowe dla postawienia rozpoznania przewlekłego codziennego bólu głowy i wyboru terapii. Dzienniczek bólu głowy dostarcza klinicystom pomocnych informacji, takich jak czas trwania i częstość bólów głowy, możliwe czynniki wyzwalające oraz klasa i liczba stosowanych leków przeciwbólowych. Pacjenci, u których występują więcej niż 2 epizody migreny tygodniowo, są odpowiednimi kandydatami do leczenia profilaktycznego.
Możliwość nadużywania leków przeciwbólowych należy rozważyć u pacjentów, którzy stosują leki na ból głowy częściej niż 2 razy w tygodniu. Profilaktyczne leki na ból głowy nie działają, jeśli nadużywane są leki przeciwbólowe. Po postawieniu diagnozy, detoksykacja musi być omówiona z pacjentem.
Jako pacjent z przewlekłą migreną, znalazłem ćwiczenia rozciągające, zarządzanie stresem i modyfikacje diety bardzo pomocne. Najczęstsze pokarmy, których należy unikać to kofeina, czekolada, alkohol, dojrzałe lub peklowane mięso, banany i pokarmy zawierające glutaminian sodu lub tyraminę.3
.