Alai

Overview

CE credits: 1

Cele kształcenia: Po przeczytaniu tego artykułu, kandydaci CE będą w stanie:

1. Przedyskutować badania sugerujące, że niektórzy pracownicy służby zdrowia mają ukryte uprzedzenia wobec różnych grup pacjentów.
2. Przedyskutować, w jaki sposób pewne kombinacje lekarzy i pacjentów prowadzą do gorszych interakcji.
3. Opisać możliwe interwencje w celu poprawy interakcji pacjent-lekarz.

Aby uzyskać więcej informacji na temat zdobywania punktów CE za ten artykuł, odwiedź stronę www.apa.org/ed/ce/resources/ce-corner.aspx.

Teoria awersyjnego rasizmu, po raz pierwszy przedstawiona w latach 70-tych, obejmuje niektóre z najszerzej badanych idei w psychologii społecznej. Według twórców teorii, dr Samuela L. Gaertnera z Uniwersytetu Delaware i dr Johna F. Dovidio z Uniwersytetu Yale, ludzie mogą posiadać negatywne, nieświadome lub automatyczne uczucia i przekonania na temat innych, które mogą różnić się od ich świadomych postaw, co jest zjawiskiem znanym jako ukryte uprzedzenia (implicit bias). Kiedy dochodzi do konfliktu pomiędzy jawnymi i ukrytymi postawami danej osoby – kiedy ludzie mówią, że nie są uprzedzeni, ale dają subtelne sygnały, że są, na przykład – osoby będące odbiorcami mogą być zaniepokojone i zdezorientowane.

Badania laboratoryjne od dawna testują te idee w odniesieniu do decyzji o zatrudnieniu, decyzji prawnych i innych.

W 2003, koncepcje otrzymały empiryczny impuls z „Nierównego traktowania,” raport z Instytutu Medycyny (IoM) panel złożony z naukowców behawioralnych, lekarzy, ekspertów zdrowia publicznego i innych pracowników służby zdrowia. W raporcie stwierdzono, że nawet gdy kontrolowano dostęp do barier w opiece zdrowotnej, takich jak ubezpieczenie i dochód rodziny, mniejszości rasowe i etniczne otrzymywały gorszą opiekę zdrowotną niż osoby niebędące mniejszościami, i że zarówno wyraźne, jak i ukryte uprzedzenia odgrywały potencjalną rolę.

„Raport naprawdę otworzył wiele drzwi do dalszych badań nad uprzedzeniami w opiece”, mówi Dovidio, który służył w panelu IoM.

Podjęcie tego tematu może być trudne z powodu rzeczywistych wyzwań związanych z zaangażowaniem pracowników medycznych w te badania, twierdzą naukowcy. Innym problemem jest to, że główna miara używana do oceny ukrytych uprzedzeń, Implicit Association Test (IAT), znalazła się pod ostrzałem w ostatnich latach z powodów takich jak słaba wiarygodność testu-retest i argument, że wyższe wyniki IAT niekoniecznie przewidują tendencyjne zachowanie.

Podczas gdy ten spór pozostaje do rozstrzygnięcia, badacze zaczynają stosować inne środki i techniki do oceny ukrytych uprzedzeń, jak również nowe metodologie do śledzenia postaw i wyników pacjentów. I chociaż moc predykcyjna IAT może być stosunkowo niewielka, to w sumie nawet niewielkie efekty mogą mieć duże konsekwencje dla pacjentów należących do mniejszości (patrz Journal of Personality and Social Psychology, Vol. 108, No. 4, 2015).

Implicit bias jest nazywany implicit nie bez powodu – nie jest łatwy do uchwycenia lub naprawienia, mówi Michelle van Ryn, PhD, profesor nadzwyczajny w Oregon Health & Science University (OHSU). Ale jest warta głębszej analizy ze względu na jej implikacje dla leczenia pacjentów zarówno na poziomie osobistym jak i opieki zdrowotnej, mówi.

„Ukryte uprzedzenia tworzą nierówności poprzez wiele trudnych do zmierzenia ścieżek, a w konsekwencji ludzie mają tendencję do niedoceniania ich wpływu”, mówi van Ryn. „Tego rodzaju badania są niezbędne do osiągnięcia rzeczywistego postępu w kierunku równości w opiece zdrowotnej.”

Jak odgrywają się uprzedzenia

Jednym z pierwszych psychologów, którzy zastosowali teorie awersyjnego rasizmu i ukrytych uprzedzeń w rzeczywistym środowisku medycznym jest psycholog społeczny Louis A. Penner, PhD, starszy pracownik naukowy w Wayne State University’s Karmanos Cancer Institute. Wraz z Dovidio, Gaertnerem i innymi badaczami pytał pacjentów i lekarzy przed wizytą lekarską o ich postawy związane z rasą, a także mierzył ukryte uprzedzenia lekarzy. Badacze również nagrywali pacjentów i lekarzy podczas wizyty i poprosili ich o wypełnienie kwestionariuszy po wizycie.

Zespół odkrył, że czarni pacjenci czuli się najbardziej negatywnie w stosunku do lekarzy, którzy byli niscy w jawnym uprzedzeniu, ale wysocy w ukrytym uprzedzeniu, demonstrując ważność teorii ukrytego uprzedzenia w rzeczywistych interakcjach medycznych, mówi Penner (Journal of Experimental Social Psychology, Vol. 46, No. 2, 2010).

Badacze badają również sposoby, w jakie dostawcy mogą nieumyślnie demonstrować takie uprzedzenia, w tym poprzez język. W badaniu opublikowanym w Social Science & Medicine (Vol. 87, 2013), dr Nao Hagiwara z Virginia Commonwealth University i współpracownicy odkryli, że lekarze z wyższymi wynikami w zakresie ukrytych uprzedzeń zarządzali większą częścią czasu przeznaczonego na rozmowę między pacjentem a lekarzem podczas wizyt niż lekarze z niższymi wynikami. Wyniki te są zgodne z badaniami Lisy A. Cooper, MD, z Johns Hopkins University School of Medicine i współpracowników, którzy odkryli, że lekarze z wysokim wskaźnikiem uprzedzeń domyślnych częściej dominowali w rozmowach z czarnymi pacjentami niż ci z niższym wskaźnikiem uprzedzeń domyślnych, a także, że czarni pacjenci mniej im ufali, mieli do nich mniejsze zaufanie i oceniali jakość ich opieki jako gorszą (American Journal of Public Health, Vol. 102, No. 5, 2012).

Poszczególne słowa, których używają lekarze, mogą również sygnalizować ukryte uprzedzenia, co odkryła Hagiwara. Przyjrzała się ona tendencji lekarzy do używania zaimków w pierwszej osobie liczby mnogiej, takich jak „my”, „nasz” lub „nas” podczas interakcji z czarnoskórymi pacjentami. Zgodnie z teoriami psychologii społecznej związanymi z dynamiką władzy i dominacją społeczną, osoby posiadające władzę używają takich sformułowań, aby utrzymać kontrolę nad innymi, posiadającymi mniejszą władzę. Zgodnie z tymi teoriami, autorka odkryła, że lekarze, którzy osiągnęli wyższe wyniki w zakresie ukrytych uprzedzeń, wypowiadali więcej takich słów niż koledzy o niższym poziomie ukrytych uprzedzeń, używając języka takiego jak: „Weźmiemy nasze lekarstwa, prawda?”. (Health Communication, Vol. 32, No. 4, 2017).

Szczególne choroby i populacje

Inna linia badań polega na badaniu postaw lekarzy i pacjentów wśród pacjentów z określonymi chorobami. Praca ta rzuca więcej światła na rolę, jaką pacjenci mogą odgrywać w słabej komunikacji i wynikach relacji, a ostatecznie ma na celu wykazanie, czy słaba komunikacja wpływa na wyniki zdrowotne.

W badaniu czarnych pacjentów chorych na raka i ich lekarzy, Penner, Dovidio i współpracownicy odkryli, że ogólnie rzecz biorąc, dostawcy o wysokim poziomie uprzedzeń domyślnych mniej wspierali i spędzali mniej czasu ze swoimi pacjentami niż dostawcy o niskim poziomie uprzedzeń domyślnych. A czarni pacjenci podchwycili te postawy: Postrzegali lekarzy o wysokim ukrytym uprzedzeniu jako mniej skoncentrowanych na pacjencie niż lekarze o niskim poziomie tego uprzedzenia. Pacjenci mieli również większe trudności z zapamiętaniem tego, co powiedzieli im lekarze, mieli mniejsze zaufanie do swoich planów leczenia i uważali, że trudniej będzie im przestrzegać zalecanego leczenia (Journal of Clinical Oncology, Vol. 34, No. 24, 2016).

W innym badaniu Penner i współpracownicy przyjrzeli się bardziej szczegółowo temu, jak dyskryminacja w przeszłości może wpływać na postrzeganie opieki przez czarnych pacjentów chorych na raka i ich reakcje na nią. Pacjenci, którzy zgłaszali wysokie wskaźniki dyskryminacji w przeszłości i ogólnej podejrzliwości wobec ich opieki zdrowotnej, mówili więcej podczas sesji, wykazywali mniej pozytywnych emocji i oceniali swoich lekarzy bardziej negatywnie niż ci, którzy zgłaszali mniejszą dyskryminację w przeszłości i niższą podejrzliwość (Social Science & Medicine, Vol. 191, 2017).

„Indywidualnie i wspólnie, postawy związane z rasą zarówno nie-czarnych lekarzy, jak i ich czarnych pacjentów negatywnie wpływają na to, co transponuje się podczas ich interakcji medycznych i wyników, które po nich następują”, mówi Penner.

W międzyczasie Hagiwara koncentruje się na czarnych pacjentach z cukrzycą typu 2 w ramach czteroletniego badania finansowanego przez National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (BMJ Open, Vol. 8, e022623, 2018). Ona i koledzy ocenią rolę zachowań komunikacyjnych lekarzy, ponieważ odnoszą się one do zaufania pacjentów do swoich dostawców i ich zadowolenia, a następnie zobaczą, jak te interakcje odnoszą się do wyników zdrowotnych.

Oprócz stosowania ankiet i nagrań wideo interakcji pacjent-lekarz, zespół będzie próbował uzyskać głębsze zrozumienie reakcji pacjentów niż poprzednie badania. Zrobią to najpierw poprzez posiadanie pacjentów oglądających filmy bez przerwy, gdy zespół zbiera ich fizjologiczne odpowiedzi, w tym tętno, przewodnictwo skóry i spojrzenie. Następnie pacjenci będą oglądać filmy po raz drugi, zatrzymywać filmy za każdym razem, gdy będą mieli pozytywną lub negatywną reakcję na nie, i wyjaśnią dlaczego. Zespół zatrzyma również filmy w miejscach, w których zarejestrował fizjologiczne reakcje pacjentów i zada pacjentom dodatkowe pytania, aby ustalić możliwe nieświadome reakcje. Sześć miesięcy później zespół zbada, w jaki sposób te odkrycia wpływają na zachowania zdrowotne i wyniki badań, badając wartości laboratoryjne pacjentów, powikłania cukrzycy i deklarowane przez nich stosowanie się do leczenia – jest to pierwsze badanie, które bezpośrednio ocenia takie wyniki zdrowotne.

Skoncentrowanie się intensywnie na jednej chorobie „pomoże nam zrozumieć rolę ukrytych uprzedzeń w wynikach klinicznych” – mówi Hagiwara.

Studenci medycyny i nie tylko

Podczas gdy większość badań nad ukrytymi uprzedzeniami w opiece zdrowotnej została przeprowadzona z czarnymi pacjentami i nie-czarnymi świadczeniodawcami, inni badacze badają ukryte uprzedzenia w odniesieniu do innych grup etnicznych, osób z otyłością, mniejszości seksualnych i płciowych, osób z zaburzeniami zdrowia psychicznego i używaniem substancji, starszych dorosłych i osób z różnymi warunkami zdrowotnymi.

Szkoła medyczna jest jedną z aren, na której odbywa się ta praca. OHSU’s van Ryn, który jest założycielem i szefem firmy badawczej o nazwie Diversity Science w Portland, Oregon, jest głównym badaczem w długoterminowym badaniu studentów medycyny i rezydentów badających, czy i jak szkoła medyczna i środowiska szkoleniowe rezydencji mogą wpływać na przyszłych lekarzy rasowych i innych uprzedzeń. Przez ostatnie osiem lat, ona, Dovidio i koledzy badali kadrę 4732 studentów medycyny uczęszczających do 49 z narodu 128 allopatycznych szkół medycznych, którzy po raz pierwszy weszli do szkoły medycznej w 2010 r.

Badanie, finansowane przez wiele źródeł, w tym National Institutes of Health, pyta studentów regularnie o ich ukryte i wyraźne postawy wobec mniejszości rasowych i innych, a także o to, jak te poglądy mogą się zmienić w czasie.

W kilku badaniach wykorzystujących ten zestaw danych zespół stwierdził, że raporty studentów dotyczące klimatu organizacyjnego, kontaktu z wykładowcami mniejszości i pacjentami oraz wzorowania się na wykładowcach były silniej związane ze zmianami w ukrytych i jawnych uprzedzeniach niż ich doświadczenia z formalnymi programami nauczania lub formalnym szkoleniem (Journal of General Internal Medicine, Vol. 30, No. 12, 2015). Obejmują one badania kierowane przez badacza usług zdrowotnych Seana Phelana, PhD, z Mayo Clinic, które badają reakcje studentów medycyny na pacjentów, którzy są otyli i którzy identyfikują się jako LGBT. W badaniach prospektywnych początkowej kohorty studentów medycyny znalazł wyniki podobne do tych dotyczących rasy: na przykład, że studenci z niższymi wynikami implicit-bias częściej mieli częsty kontakt z wydziałami LGBT, rezydentami, studentami i pacjentami, oraz że ci z wyższymi wynikami byli bardziej narażeni na wydziały, które wykazywały zachowania dyskryminacyjne (Journal of General Internal Medicine, Vol. 32, No. 11, 2017).

W odniesieniu do rasy, zespół van Ryna odkrył również, że studenci, którzy weszli do szkoły medycznej z niższymi wynikami implicit-bias i wieloma pozytywnymi doświadczeniami z ludźmi różnych ras, prawdopodobnie opierali się na tych doświadczeniach podczas szkoły medycznej, mówi Dovidio.

„To jest jak efekt falowania”, mówi. „Przychodzą do szkoły medycznej z bardziej pozytywnymi postawami rasowymi, więc podczas szkoły medycznej czują mniejszy niepokój międzyrasowy i współdziałają w bardziej pozytywny sposób z pacjentami. A te doświadczenia kontaktu w szkole medycznej mają efekt addytywny, który wykracza poza ich wcześniejsze doświadczenia kontaktu.”

Jak interweniować

Zważywszy na nieświadomą i emocjonalną naturę ukrytych uprzedzeń, nie jest łatwo je przezwyciężyć. W rezultacie, projektowanie interwencji jest trudne, jak mówi Dovidio. Na przykład on, van Ryn i ich koledzy odkryli, że formalne szkolenie z zakresu różnorodności w szkole medycznej ma niewielki wpływ lub nie ma żadnego wpływu na poziom ukrytych uprzedzeń u studentów w czasie. „Nie szkodzi, ale nie przynosi też żadnych pozytywnych efektów”, mówi.

Takie wyniki sugerują znaczenie stosowania metod psychologicznych do rozwiązywania problemów psychologicznych, dodaje Penner. „Celem interwencji nie powinno być konfrontowanie lekarzy z ich ukrytymi uprzedzeniami i nakłanianie ich do ich zmiany,” mówi, „ale raczej sprawienie, by stały się one mniej ważne w ich interakcjach.”

Promocyjne strategie obejmują te, których celem jest nakłonienie lekarzy do postrzegania pacjenta jako jednostki, a nie stereotypowego członka grupy, pomaganie pacjentom w większym zaangażowaniu w ich leczenie i wspieranie poczucia pacjentów, że są „w tej samej drużynie” co ich lekarz (Journal of General Internal Medicine, Vol. 28, No. 9, 2013).

Badacz Jeff Stone, PhD, profesor psychologii na University of Arizona, wykorzystuje niektóre z tych pomysłów w warsztatach, które opracował dla studentów medycyny. „Dla nich chodzi o to, jak poprawić swoje umiejętności jako lekarz lub pielęgniarka” – mówi. „Na przykład, warsztaty wykorzystują strategię indywidualizacji pacjentów, aby zachęcić studentów medycyny do kwestionowania stereotypów na temat grupy etnicznej pacjenta, takich jak przekonanie, że Latynosi nie stosują się do zaleceń lekarskich. Zamiast tego student medycyny może otrzymać polecenie, by zadawać wszystkim pacjentom konkretne pytania dotyczące przestrzegania zaleceń, np. czy skończyli przyjmować wszystkie leki lub czy umówili się na wizytę ze skierowaniem. Stone właśnie zakończyła badania związane z tą pracą i obecnie sprawdza, czy zmiany w ukrytych uprzedzeniach przekładają się na lepsze traktowanie pacjentów w klinice.

Inna obiecująca interwencja, interwencja przełamująca nawyk uprzedzeń, opiera się na teorii opracowanej przez Patricię G. Devine, PhD, i Williama T.L. Coxa, PhD, z University of Wisconsin-Madison. Interwencja, która opiera się na założeniu, że uprzedzenia, zarówno ukryte jak i jawne, są nawykiem, który można przezwyciężyć dzięki motywacji, świadomości i wysiłkowi, obejmuje elementy doświadczalne, edukacyjne i szkoleniowe. Badanie przeprowadzone przez dr Patricka S. Forschera z University of Arkansas i współpracowników wykazało, że w porównaniu z grupą kontrolną, osoby, które uczestniczyły w interwencji, po 14 dniach częściej odczuwały niepokój w stosunku do celów uprzedzeń i określały uprzedzenia jako złe, choć później ta świadomość spadła. Jednak w podpróbie oryginalnych uczestników dwa lata później, ci, którzy otrzymali interwencję, byli bardziej skłonni niż kontrole do sprzeciwu wobec eseju online popierającego stereotypy rasowe, zespół odkrył (Journal of Experimental Social Psychology, Vol. 72, 2017).

Co dalej?

Psychologowie, którzy badają ukryte uprzedzenia w opiece zdrowotnej, przyznają, że jest o wiele więcej do nauczenia się. Obejmuje to odkrywanie sposobów, że interakcje pacjent-lekarz może prowadzić do gorszych wyników zdrowotnych w dół drogi, i prowadzenie badań na innych populacjach oprócz czarnych pacjentów i lekarzy nie czarnych. Na bardziej dyskretnym poziomie, obejmuje to osiągnięcie lepszego zrozumienia, w jaki sposób czynniki sytuacyjne, takie jak stres i ograniczenia czasowe, mogą aktywować uprzedzenia i wpływać na decyzje dotyczące leczenia.

Badacze przyznają również, że indywidualne interwencje są tylko jednym ze sposobów zmniejszenia ukrytych uprzedzeń lekarzy. Równie ważne są interwencje systemowe, które stanowią misję firmy van Ryna, Diversity Science. Firma pomaga organizacjom wykorzystywać najlepsze odkrycia i interwencje dotyczące ukrytych uprzedzeń do tworzenia kultur sprzyjających włączeniu społecznemu. Sposoby, w jakie to robią, obejmują przeprowadzanie ocen klimatu przy użyciu narzędzi i kwestionariuszy opartych na dowodach, przekazywanie liderom informacji zwrotnych na temat tych danych oraz zapewnianie ciągłych szkoleń dla wszystkich pracowników, w tym demonstracji przypadków i odświeżania wiedzy.

Ważne jest również prowadzenie tej pracy z innymi dyscyplinami i uznanie, że czynniki środowiskowe, takie jak dostęp do transportu i bliskość toksycznych środowisk, mogą odgrywać znaczącą rolę w różnicach zdrowotnych, mówi Dovidio.

„Kiedy połączymy ukryte uprzedzenia lekarzy, geografię, postawy pacjentów, interakcję pacjent-lekarz oraz czynniki organizacyjne, historyczne i strukturalne,” mówi, „otrzymamy całościowy obraz tego, co może powodować nierówności zdrowotne i konkretne sposoby zaradzenia im. Zrozumienie, w jaki sposób te procesy wspólnie przyczyniają się do powstawania różnic w opiece zdrowotnej”, dodaje, „jest niezbędne do rozwiązania tak trwałego i złożonego problemu – jednego z konsekwencjami zagrażającymi życiu lub śmierci”.