Nie-dermatolodzy lubią kpić, „Hej, wiemy, co wy robicie: Jeśli jest mokro, wysusz to, a jeśli jest sucho, wysusz to.”
Większość studentów, którzy podążają za mną, zmierza do podstawowej opieki zdrowotnej. Kiedy spotykam nowego, kusi mnie, żeby powiedzieć: „Celem tego przedmiotu jest upewnienie się, że do czasu wyjazdu nie będziesz mówił: 'Jeśli to egzema, potraktuję ją jak grzyb, a jeśli to grzyb, potraktuję ją sterydem'”
Byłoby to szydercze i protekcjonalne, więc tłumię ten impuls. Ale potem przychodzi nowa studentka, Darlene, i dzień jak w ostatni czwartek. …
Przypadek 1
„Doktorze, mam taką wysypkę między pośladkami, a krem, którego używam, w ogóle nie pomaga.”
„Jaki to krem?”
„Clotrimazol.”
„Widzisz tę różowość obejmującą szczelinę?” Pokazuję Darlene. „To łuszczyca odwrócona, więc clotrimazol nie zadziała. On potrzebuje sterydów.”
Przypadek 2
„Minął tydzień, Fred. Jak się czujesz?”
„Mój tyłek czuje się o wiele lepiej, doktorze. Swędzenie było dokuczliwe.”
Jego pośladek wygląda na czysty. Kilka tygodni stosowania nystatyny z triamcynolonem pozostawiło mu ładną obwódkę z satelitarnych krost i dużo swędzenia. Econazole załatwił sprawę.
„Miał infekcję drożdżakową”, mówię. „Triamcinolon pokonał nystatynę. Potrzebował prostego kremu przeciwdrożdżakowego.”
„Czy nie jest odwrotnie niż u innego pacjenta?” pyta Darlene.
Dzieci są teraz takie mądre.
Przypadek 3
„Od jak dawna Vince ma to łuszczenie na podeszwach?”
„Ma 10 lat, więc chyba od 6 lat.”
„A co zalecił mu pediatra?”
„Krem przeciwgrzybiczy. W pewnym sensie działa. Po dwóch tygodniach stosowania, łuszczenie jest trochę lepsze.”
„Spróbujmy innego podejścia. Wysypki na stopach u dzieci w wieku przedpokwitaniowym są zazwyczaj egzematyczne, a nie grzybicze”, wyjaśniam.
„Dlaczego pediatra nie zmienił recepty?” pyta Darlene.
„Prawdopodobnie dlatego, że pacjent się nie skarżył. Krem przeciwgrzybiczy jest przecież kremem, więc trochę wygładził sprawę.”
„Ale przez 6 lat?”
Przypadek 4
Ricardo ma łuskę łuszczycową wystającą z prawej przedniej części skóry głowy. Ładna różowa, mikowa łuska. Wyraźnie zaznaczony kontur. Leczenie nie przynosiło rezultatów.”
„Czego używałeś?”
„Mój lekarz dał mi krem i kilka tabletek. Zapisałem to – gryzeofulwina. Brałam je przez miesiąc, ale nie pomogły.”
„Grzybica dotyka skóry głowy głównie u dzieci,” mówię Darlene, „a Ricardo ma 23 lata. Ponadto, grzybica powoduje wypadanie włosów, czego on nie ma.”
„Jeśli to stan zapalny, traktuj to jak grzybicę”, mówi z chytrym uśmiechem, „a jeśli to grzybica…”
„Ty to powiedziałaś”, mówię jej, „ale ja to pomyślałem.”
Post internetowy
Czwartek był niezwykły, ale takie historie nie są. Oto typowy post internetowy:
Widziałem lekarza kilka razy, ponieważ we wrześniu zeszłego roku w pobliżu mojej cewki moczowej pojawiła się mała zmiana. Jest ona mała i nie przeszkadza mi zbytnio, ale sączy się z niej przezroczysty płyn. Pojawiła się również suchość skóry/czerwoność na mosznie, która przeszkadza mi od czasu do czasu. Lekarz powiedział mi, że nie ma się czym martwić i że to tylko grzyb.
Jaki to dokładnie grzyb?
Odróżnienie zapalnej dermatozy od grzyba lub drożdży może być trudne: zeskrobiny są czasem niewiarygodne, hodowle opóźnione i obrośnięte zanieczyszczeniami.
Przyznaję się do mojego udziału w momentach „whoops”, kiedy widok rozprzestrzeniających się, policyklicznych zmian na kostkach lub szyi pokazywał, że miejscowy steryd mógł nie być mimo wszystko tak dobrym pomysłem. Jeśli chodzi o wysypki grudkowo-krostkowe, są tylko dwa podstawowe wybory – grzyb lub nie grzyb – i dwa wyniki – lepsze i nie lepsze. To nie jest nauka o rakietach.
Ale rok w rok ludzie wpadają do mnie, żeby pokazać mi wyprysk drętwawy, który ich lekarze, niektórzy nawet starsi ode mnie, leczyli niekończącymi się aplikacjami Lamisilu (terbinafiny) lub clotrimazolu. Monotonia takich przypadków jest łagodzona tylko przez sporadyczne nieszczęśliwy z Candida lub grzybica, który nigdy nie został podjęty z triamcinolone lub steroid-antygrzybicze połączenie, które jest wyraźnie co things worse.
Jest duży nacisk te dni do oceny (i płacić) lekarzy w oparciu o ich skuteczne wykorzystanie dowodów opartych na terapiach z wiarygodnych wyników. Tutaj, sugeruję, jest dobre miejsce by zacząć: Szkolić lekarzy, gdy są jeszcze w szkole, że jeśli jest mokro lub sucho, jeśli jest to grzyb, traktuj go jako grzyb, a jeśli nie jest, nie rób tego.