Alai

Keratoconjunctivitis sicca (KCS), czyli suche oko, jest chorobą oczu powszechnie diagnozowaną u psów, rzadziej u innych gatunków. KCS wynika najczęściej z niedostatecznej ilości łez lub ich złej jakości. Łzy są produkowane przez gruczoł łzowy oraz gruczoł trzeciej powieki. Łzy są potrzebne do zapewnienia smarowania i odżywiania rogówki, a także usuwania zanieczyszczeń i/lub czynników zakaźnych z oka (Haeussler i Korb, 2018).

Celem tego artykułu jest dostarczenie szczegółowych informacji na temat czynników przyczyniających się do powstania choroby i możliwości leczenia. Przedstawiono słowniczek zawierający terminy okulistyczne (Tabela 1).

Tabela 1. Słowniczek terminów okulistycznych
Tabela 1. Glossary of ophthalmology terms

.

.

.

Alacrima	Zaburzenia w produkcji łez
Humor wodnisty	Wodnisty płyn z oka
Skurcz powiek	Nieprawidłowy skurcz mięśni powiek
Pleomorfizm komórek śródbłonka pleomorfizm	Zmiana kształtu komórek śródbłonka
Epiphora	Nadmierne łzawienie oczu
Episkleralna	Warstwa tkanki, która leży między spojówką a twardówką (białkiem oka)
Wytrzeszcz	Protruzja oka
Lagooftalmia	Niezdolność do całkowitego zamknięcia powiek
Makropalpebral	Nadmiernie duża szczelina powiekowa i długość powiek
Chirurgia kantoplastyki przyśrodkowej	Zwężenie szczeliny powiekowej
Polimegatyzm	Zmiana wielkości komórek śródbłonka
Proptoza	Przemieszczenie oka
Subconjunctival	Wewnętrzna powierzchnia powiek

Przyczyny

Znanych jest kilka przyczyn KCS u psów, w tym: immunomediowane, wrodzone, metaboliczne, zakaźne, wywołane lekami, neurogenne, popromienne, jatrogenne i idiopatyczne (Dodi, 2015).

• Immune-mediated: choroby o podłożu immunologicznym, które uszkadzają gruczoły produkujące łzę wodnistą. Jest to najczęstsza przyczyna KCS i jest słabo poznana. Układ odpornościowy organizmu atakuje komórki, które produkują część filmu łzowego, co prowadzi do zmniejszenia jego produkcji. Uważa się, że jest to zaburzenie dziedziczne (Hunter i Ward, 2019).
• Wrodzone: wrodzona alacrima obserwowana u Yorkshire Terrier, Bedlington Terrier, English Cocker Spaniel i Cavalier King Charles Spaniel (Dodi, 2015).
• Metaboliczne: niedoczynność tarczycy, nadczynność tarczycy i cukrzyca. Aż u 20% psów z niedoczynnością tarczycy odnotowano również KCS (Gelatt, 2005). Ustalone oczne manifestacje cukrzycy u psów obejmują zaćmę, utratę komórek śródbłonka rogówki, pleomorfizm i polimegatyzm komórek śródbłonka, zmniejszoną wrażliwość rogówki oraz zwiększoną podatność na KCS (Foote i wsp., 2019). W jednym z badań wykazano znaczne zmniejszenie produkcji łez u zwierząt z cukrzycą, niedoczynnością tarczycy i hiperadrenokortycyzmem (Williams i wsp., 2019).
• Zakaźne: wirus nosówki psów wpływa na gruczoły łzowe i gruczoły trzeciej powieki i może powodować tymczasową lub trwałą dysfunkcję. KCS było również związane z zakażeniem Leishmania spp. oraz z przewlekłym wirusowym lub bakteryjnym zapaleniem spojówek ze zwłóknieniem gruczołów lub ich przewodów. Herpeswirus kotów może wywoływać KCS poprzez zwłóknienie przewodów gruczołów łzowych (Maggs i wsp., 2012).
• Wywołane lekami: KCS u psów było związane z niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym (NSAID) etodolakiem, jak również z wieloma pochodnymi sulfy. Czasowe zmniejszenie wytwarzania łez może być również spowodowane znieczuleniem ogólnym oraz miejscowym lub ogólnoustrojowym działaniem atropiny (Maggs i in., 2012).
• Neurogenne: choroba ośrodkowego układu nerwowego jest czasami obserwowana po urazowej proptozie lub po chorobie neurologicznej, która przerywa działanie nerwów gruczołu łzowego. Pacjenci często mogą mieć suchy nos po tej samej stronie co suche oko (petMD, 2019).
• Promieniowanie: u niektórych pacjentów, którzy przeszli radioterapię, może dojść do uszkodzenia gruczołów łzowych, ale na szczęście jest to rzadsza przyczyna KCS u psów (Dodi, 2015).
• Jatrogenne: KCS powszechnie występuje po usunięciu wypadniętego gruczołu trzeciej powieki, ale mediana czasu wystąpienia tego zjawiska wynosi 4,5 roku po operacji. Może również wystąpić u pacjentów, u których doszło do przerwania ciągłości nerwu twarzowego (np. ablacja przewodu słuchowego) (Maggs i wsp., 2012).
• Idiopatyczny: przyczyna leżąca u podstaw nie jest znana.

Objawy kliniczne i diagnostyka

Objawy kliniczne KCS zależą od stopnia zaawansowania schorzenia. Typowe jest nawracające zapalenie spojówek z wydzieliną śluzowo-ropną i matową, pozbawioną blasku rogówką. Progresja prowadzi do pogrubienia spojówek, unaczynienia i pigmentacji rogówki, a czasami do poważnego owrzodzenia (Turner, 2005). Pacjent może pocierać oko(a), trzymać oko(a) całkowicie zamknięte lub mieć pewien stopień skurczu powiek (rysunek 1).

Rysunek 1. Pacjent z ciężkim obustronnym suchym okiem, trzymający oczy częściowo zamknięte z powodu dyskomfortu;

KCS można zdiagnozować za pomocą testu łzowego Schirmera (STT) (Rycina 2). Test STT powinien być zawsze pierwszym badaniem przeprowadzanym podczas badania okulistycznego, aby upewnić się, że nadmierne łzawienie nie zostało spowodowane manipulowaniem strukturami oka, co może prowadzić do fałszywego wyniku. Odczyty poniżej 10 mm zwilżenia w ciągu minuty potwierdzają KCS, natomiast odczyty 10-15 mm są podejrzane u psów (Turner, 2005). Normalna produkcja łez u psów wynosi >15 mm/minutę.

Ryc. 2. Wykonanie testu łzowego Schirmera u pacjenta z wydzieliną z oka i skurczem błon śluzowych.

W czasie badania może nie być możliwe wykonanie dokładnego testu STT. Może się zdarzyć, że u pacjenta rozwinęło się owrzodzenie/owrzodzenia z powodu znacznej suchości rogówki, w którym to przypadku może wystąpić nadmierne łzawienie i wynik będzie niedokładny. Może się również zdarzyć, że pacjent jest agresywny (temperament lub z powodu bólu) i nie pozwoli na wykonanie badania. W każdej sytuacji należy wziąć pod uwagę historię pacjenta, objawy kliniczne i potencjalne przyczyny.

Faktory wpływające na KCS

Przewaga rasowa immunologicznie uwarunkowanego KCS została określona na podstawie badań klinicznych przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii i USA. Do ras o zwiększonym ryzyku należą: Cavalier King Charles Spaniele, Buldogi angielskie, Lhasa Apsos, Shih Tzus, West Highland White Terriers, Pugs, Bloodhounds, American Cocker Spaniels, English Cocker Spaniels i English Springer Spaniels, Pekińczyki, Boston Terriery, Sznaucery miniaturowe i Samoyedy (Dodi, 2015).

Konformacja

Rasy brachycefaliczne w szczególności wykazują różne nieprawidłowości budowy oka, w tym wytrzeszcz (nieprawidłowe wypukłości oczu), szczelinę makropalpebralną (zbyt szerokie otwarcie powiek w porównaniu z wielkością oka) i lagoftalmię (niezdolność do całkowitego zamknięcia powiek) (Godfrey i Godfrey, 2019). Te nieprawidłowości konformacyjne oznaczają, że film łzowy nie jest w stanie pokryć pełnej powierzchni oka, co prowadzi do niewystarczającego smarowania i potencjalnie szkodliwych cząstek, które przedostały się na powierzchnię rogówki, nie są wymywane.

Wiek

Wydzielanie łez zmniejsza się wraz z wiekiem u normalnych psów; KCS jest w rzeczywistości częstsze u starszych zwierząt niż u młodszych (Dodi, 2015).

Sedacja i znieczulenie

Powszechnie wiadomo, że leki uspokajające, nasenne, opioidy i leki do znieczulenia ogólnego wpływają na wydzielanie łez i ciśnienie wewnątrzgałkowe u psów. Chociaż spadek produkcji łez spowodowany sedacją lub znieczuleniem jest przemijający, może prowadzić do zaburzeń klinicznych, takich jak nadżerki i owrzodzenia rogówki, które wpływają na widzenie i powodują dyskomfort (Leonardi i in., 2019).

W jednym z badań 39 psów miało test łzowy Schirmera przed znieczuleniem i u wszystkich pomiar był prawidłowy; miały one również badanie okulistyczne, które nie wykazało niczego nieprawidłowego. Po znieczuleniu nastąpiło statystycznie istotne zmniejszenie wydzielania łez, które powróciło do wartości prawidłowych 2 godziny po znieczuleniu, niezależnie od czasu trwania operacji (Komnenou i in., 2013).

W innym badaniu Volk i wsp. wykazali, że domięśniowa premedykacja metadonem i acepromazyną spowodowała zmniejszenie produkcji łez u psów przed elektywnym znieczuleniem ogólnym (Volk i wsp., 2018).

Leczenie

Po zdiagnozowaniu lub podejrzeniu KCS ważne jest szybkie rozpoczęcie leczenia, które będzie musiało być kontynuowane przez całe życie. Niezdiagnozowanie i nieleczenie KCS spowoduje postęp choroby i doprowadzi do poważnego zmętnienia rogówki, a później do ślepoty (Herrera, 2005).

Leczenie może być medyczne lub chirurgiczne, a czasami oba rodzaje. Leczenie medyczne ma na celu stymulację produkcji łez (za pomocą miejscowo stosowanej cyklosporyny) oraz uzupełnienie łez różnymi środkami nawilżającymi. Miejscowe antybiotyki i środki przeciwzapalne mogą być również wymagane (Turner, 2005).

Na tym etapie ważne jest określenie temperamentu pacjenta, ponieważ postępowanie medyczne może nie być rozwiązaniem dla właściciela, jeśli pies nie będzie tolerował kropli do oczu; w tym przypadku należy natychmiast zbadać możliwości chirurgiczne.

Przed podaniem leków ważne jest, aby usunąć wydzielinę z każdego oka, aby uniknąć tworzenia się skorupy i zapewnić, że lek dotrze do powierzchni oka. Można użyć sterylnej soli fizjologicznej lub poinstruować właścicieli, aby używali schłodzonej przegotowanej wody na płatkach kosmetycznych w domu, aby delikatnie oczyścić oczy w razie potrzeby. Do każdego oka należy używać innego wacika, aby w przypadku obecności bakterii w jednym oku nie zostały one przeniesione do drugiego.

Maść Cyklosporyna (Optimmune, MSD Animal Health) leczy podstawową chorobę autoimmunologiczną, która powoduje suche oko, a także objawy, poprzez stymulowanie gruczołów łzowych do wznowienia pewnej produkcji łez, zatrzymanie immunologicznego niszczenia tych gruczołów i zmniejszenie stanu zapalnego oczu (Msd-animal-health.co.nz, 2018). Cyklosporyna może być nieco trudna do podania, ponieważ jest to oleista maść, a nie kropla, dlatego właściciele często korzystają z pokazania im, jak ją podawać, zanim zostaną wysłani do domu z leczeniem.

Jeśli produkcja łez nadal nie wzrosła, należy rozważyć 1% lub 2% cyklosporynę co 8 godzin lub takrolimus miejscowo co 12 godzin (Maggs i in., 2012). Maść z takrolimusem jest kolejnym miejscowo stosowanym środkiem immunomodulującym, który stał się szerzej stosowany, jednak w Wielkiej Brytanii jest on poza licencją, więc powinien być stosowany w przypadkach, które nie odpowiadają na cyklosporynę (Lewin, 2014). Wstępne wyniki dotyczące małego badania przeprowadzonego przez Hendrixa i wsp. wspierają takrolimus roztwór okulistyczny jako potencjalnie skuteczny w zwiększaniu produkcji łez u psów niereagujących na leczenie cyklosporyną A (Hendrix i wsp., 2011).

Zwiększenie produkcji łez zarówno w przypadku takrolimusu, jak i cyklosporyny może trwać do 8 tygodni (Kuonen Cavens, 2018). Skuteczność leczenia najlepiej ocenia się na podstawie zmniejszenia objawów klinicznych skurczu błon śluzowych, przekrwienia spojówek, śluzowatej wydzieliny ocznej, bliznowacenia rogówki i owrzodzenia rogówki (Kuonen Cavens, 2018). Stosowanie cyklosporyny A wydaje się być bezpieczne u pacjentów z owrzodzeniem rogówki (Gelatt, 2005).

Pilokarpina może być również skutecznym środkiem pobudzającym wydzielanie łez w przypadkach neurogennego KCS, pod warunkiem obecności pewnej funkcjonalnej tkanki łzowej. Może być stosowana miejscowo (jednak ma niepożądane działania niepożądane (takie jak ból, zaczerwienienie i kłucie oczu) lub, co jest bardziej powszechne, doustnie w pożywieniu dwa razy dziennie. Dawki są empiryczne i zależą od odpowiedzi u każdego osobnika (Turner, 2005), i zostaną ustalone przez lekarza weterynarii.

Oralne krople do oczu pilokarpina 1-2% muszą być zmieszane z karmą z następującą dawką początkową: 1 kropla/10 kg masy ciała na każde 12 godzin (Dodi, 2015). Następnie dawka może być stopniowo zwiększana do momentu zaobserwowania niepożądanych działań niepożądanych. Skutkami ubocznymi podawanej doustnie pilokarpiny mogą być biegunka, ślinienie się, wymioty czy spadek tętna. Z tego powodu, jeśli masa ciała psa wynosi <5 kg, zaleca się stosowanie tylko 1% pilokarpiny (Dodi, 2015).

W leczeniu KCS stosuje się miejscowe środki natłuszczające, często w połączeniu z cyklosporyną. Te sztuczne łzy nawilżają i natłuszczają suche powierzchnie oka, a istnieje wiele różnych ich rodzajów. Połączenia żelowe zawierające karbomer 980 (Viscotears, CIBA vision; GelTears, Chauvin) są bardziej długotrwałe i wymagają stosowania 4-6 razy dziennie (Turner, 2005) (rysunek 3).

Rysunek 3. Niektóre środki do smarowania miejscowego, które mogą być stosowane, aby pomóc w zarządzaniu keratoconjunctivitis sicca.

Dla psów, które nie reagują na terapię medyczną, istnieją opcje chirurgiczne dla KCS, w tym transpozycja przewodu przyusznego, przeszczep błony śluzowej policzka i implantacja cyklosporyny episcleral (Kuonen Cavens, 2018).

Warto również rozważyć operację powiek u pacjentów brachycefalicznych, aby pomóc poprawić ich nieprawidłową budowę. Operacja kantoplastyki przyśrodkowej oznacza zmniejszenie długości powiek i szczeliny podniebiennej (otworu między powiekami) poprzez usunięcie części powieki w kąciku obok nosa (Royal Veterinary College, b.d). Pomoże to zapewnić, że powieki są w stanie pokryć cały glob i pozwoli łzom lepiej smarować oko.

Implanty cyklosporyny

Dla tych pacjentów, którzy nie pozwalają na podawanie leków miejscowych, implanty cyklosporyny są doskonałą alternatywą.

Okularne urządzenia lub implanty do podawania leków o przedłużonym uwalnianiu mają wiele zalet w porównaniu z bardziej tradycyjnymi metodami podawania leków do oka. Zalety te obejmują dostarczanie stałych poziomów terapeutycznych leku bezpośrednio do miejsca działania, ominięcie niektórych barier krew-oko i wyeliminowanie potrzeby polegania na właścicielach (Gilger, 2017).

Najczęściej urządzenia te są stosowane u koni. W jednym z badań wykazano, że epiklonalne implanty cyklosporyny u psów były bezpieczne i wytwarzały poziom leku w gruczole łzowym o 1-2 jednostki log wyższe niż te zgłaszane w przypadku różnych preparatów cyklosporyny stosowanych miejscowo (Gilger i in., 2014). Implant episcleralny jest umieszczany w kieszonce podspojówkowej, a włóknista enkapsulacja odpowiednio zabezpiecza implant do episclery (Gelatt i wsp., 2014) (Rycina 4). Do tego zabiegu pacjent musi być poddany znieczuleniu ogólnemu. Z doświadczenia autora wynika, że implanty zwykle wymagają wymiany po około 3 latach. Z tego powodu ważne jest, aby pacjent wrócił do gabinetu weterynaryjnego w celu zbadania i wykonania powtórnego STT.

Ryc. 4. Implant cyklosporyny.

Pilotażowe badanie przeprowadzone przez Barachetti i wsp. (z udziałem 15 psów) sugerowało, że implanty cyklosporyny były dobrze tolerowane i skuteczne u psów z KCS reagujących na miejscową cyklosporynę A, jak również u psów ze słabą odpowiedzią na leczenie miejscowe. W okresie obserwacji nie zaobserwowano powikłań ani objawów toksyczności związanych z implantami lub cyklosporyną A (Barachetti i in., 2015). Sugerowana dawka w badaniu wynosiła 12 mg cyklosporyny zawartej w implantach, które miały 1,9 cm długości, 2 mm szerokości i 1 mm grubości (Maggs i wsp., 2017).

Podsumowanie

KCS może postępować, aby być bardzo niekomfortowym i bolesnym stanem dla pacjentów i ważne jest, aby przeprowadzić STT jako część badania okulistycznego. Istnieją różne przyczyny KCS i czynniki wpływające na jego rozwój, jednak najczęściej spotykaną przyczyną u psich pacjentów jest choroba o podłożu immunologicznym. W zależności od przyczyny może być konieczne zbadanie możliwości, które pomogą w zmniejszeniu suchości oczu, np. kantoplastyka przyśrodkowa u psów brachycefalicznych. Leczenie KCS powinno rozpocząć się tak szybko jak to możliwe, a wszelkie problemy wtórne, takie jak wrzody i infekcje powinny być natychmiast leczone. Dostępne są różne opcje leczenia, a implanty cyklosporyny mogą być korzystne, zwłaszcza jeśli pacjent jest agresywny lub trudny do leczenia.

KEY POINTS

• Znanych jest kilka przyczyn keratoconjunctivitis sicca (KCS) u psów, w tym choroby o podłożu immunologicznym, wrodzone, metaboliczne, zakaźne, wywołane przez leki, neurogenne, popromienne, jatrogenne i idiopatyczne.
• Objawy kliniczne zależą od ciężkości stanu. Nawracające zapalenie spojówek z wydzieliną śluzowo-ropną i matową, pozbawioną blasku rogówką są typowe.
• Test łzowy Schirmera powinien być zawsze pierwszym badaniem przeprowadzanym podczas badania okulistycznego, aby upewnić się, że nadmierne łzawienie nie zostało wywołane przez manipulację strukturami oka, co może prowadzić do fałszywych wyników.
• Leczenie może być medyczne lub chirurgiczne, a czasami oba. Postępowanie medyczne ma na celu stymulację wytwarzania łez i ich uzupełnianie.
• Dla tych pacjentów, którzy nie pozwalają na podawanie leków miejscowych, doskonałą alternatywą są implanty cyklosporynowe.

.