Strefa normalnej transformacji
Wyściełanie szyjki macicy składa się z dwóch typów komórek. Nabłonek kolumnowy wyściela kanał szyjki macicy i składa się z pojedynczej monowarstwy komórek produkujących śluz, które tworzą czoła nabłonka lub struktury „winogronopodobne” widoczne przez kolposkop. Gdy nabłonek kolumnowy rozciąga się na ektocervix, pojawia się jako czerwona strefa otaczająca otwór szyjki macicy i nazywana jest ektropionem lub ektopią. Z kolei nabłonek płaski jest gładki, o bladoróżowym zabarwieniu i składa się z warstwowej warstwy o grubości do 20-30 komórek. Nabłonek płaski pochwy i szyjki macicy jest nierogowaciejący. Połączenie pomiędzy kolumnami i komórkami płaskimi nazywane jest połączeniem kolumn (squamocolumnar junction – SCJ), które u młodszych kobiet jest zwykle widoczne na ektocervix. Kolposkopowy wygląd prawidłowego nabłonka płaskiego i kolumnowego oraz SCJ przedstawiono na ryc. 1A i B.
Fig. 1. (A) i (B) Normalna szyjka macicy, pacjentka nulliparous. Otwarty wziernik odsłonił nabłonek kolumnowy otaczający otwór szyjki i znajduje się w kanale śródszyjkowym. W większym powiększeniu widoczne jest połączenie nabłonka kolumnowego i płaskiego. Niewyraźna biała linia to strefa transformacji, która u tej pacjentki jest dość wąska. (C) Nabłonek acetowobiały otaczający obszar nabłonka kolumnowego. Granica z otaczającym nabłonkiem płaskim jest nieregularna. (D) Atypowa strefa transformacji ukazująca obszar punkcikowatości w centrum zdjęcia i oddzielną wyspę mozaiki w prawym górnym rogu. Należy zwrócić uwagę na zróżnicowany rozmiar płytek mozaikowych, ale jednolity rozmiar naczyń punkcikowatych. Biopsja wykazała CIN 2. (E) Atypowa strefa transformacji pokazująca płytki mozaikowe. Granica jest wyraźna, ale nieregularna. Biopsja wykazała CIN 1. (F) Duża zmiana acetowhite wykazująca głównie zmiany mozaikowe. Zwrócić uwagę na wyraźną granicę w prawym górnym rogu, jak również na zróżnicowane odległości międzykapilarne i punkcikowate naczynia w obrębie płytek mozaikowych („umbilication”). Biopsja wykazała CIN 3. Pacjentka odmówiła leczenia. 4 lata później rozpoznano raka mikroinwazyjnego.
Strefa transformacji (TZ) to obszar pomiędzy dojrzałym nabłonkiem płaskim dystalnie a nabłonkiem kolumnowym proksymalnie, będący miejscem aktywnej metaplazji płaskonabłonkowej. W każdym momencie w TZ może być obecny nabłonek kolumnowy, metaplazja kolumnowa i nabłonek kolumnowy. TZ przesuwa się dogłowowo wraz z wiekiem kobiety. U młodszych kobiet TZ znajduje się zwykle obwodowo na zewnętrznym brzegu szyjki macicy, podczas gdy u starszych może się ona cofać w obrębie kanału szyjki macicy. W związku z tym u kobiet po menopauzie ektropion występuje rzadko. Kiedy kobieta zachodzi w ciążę, szyjka macicy wyraźnie zwiększa swój rozmiar i masę. Równocześnie ze wzrostem rozmiarów dochodzi zwykle do ewersji nabłonka śródszyjkowego (kolumnowego).
Ponad 90% nowotworów szyjki macicy występuje w TZ szyjki. Przyczyny podatności TZ na transformację nowotworową nie są znane, ale mogą być związane ze zwiększoną proliferacją komórek i przebudową tkanek wtórną do metaplazji płaskonabłonkowej w TZ, skłonnością TZ do zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) oraz wysokim stężeniem komórek zapalnych i odpornościowych w TZ.3
Wobec faktu, że TZ jest „punktem zapalnym” dla transformacji nowotworowej, celem kolposkopii jest identyfikacja TZ, ocena, czy jest ona widoczna w całości, identyfikacja wszelkich nieprawidłowych obszarów oraz uzyskanie odpowiednich próbek do oceny histologicznej. Nadrzędnym celem jest zidentyfikowanie najwyższego stopnia obecnej choroby w celu określenia potrzeby i rodzaju leczenia.
Strefa transformacji atypowej
W przypadku pacjentki z nieprawidłową cytologią wykonuje się kolposkopię, aby zidentyfikować nieprawidłowe obszary w TZ, które odpowiadają wynikom cytologicznym. Większość zmian nowotworowych nie jest widoczna gołym okiem, ale są one widoczne w powiększeniu binokularnym po zastosowaniu roztworu 3-5% kwasu octowego. Chociaż dokładny mechanizm działania kwasu octowego nie jest znany, każdy obszar o zwiększonym stosunku jądrowym/cytoplazmatycznym, taki jak CIN, będzie odbijał więcej światła z powrotem do kolposkopu i stąd będzie wydawał się biały po zastosowaniu rozcieńczonego kwasu octowego.
Kiedy przed zastosowaniem kwasu octowego na szyjce macicy obserwuje się biały obszar, nazywa się go leukoplakią. Obszary te stanowią hiperkeratozę i mogą być związane z zakażeniem wirusem HPV, przewlekłym urazem lub bliznowaceniem. Ogólnie zaleca się wykonanie biopsji przynajmniej jednego reprezentatywnego obszaru leukoplakii podczas badania kolposkopowego.
Nabłonek acetowobiały
Obszary, które wydają się białe po zastosowaniu kwasu octowego, nazywane są nabłonkiem acetowobiałym (ryc. 1C, 1E). Obszary te mogą być obserwowane zarówno w obrębie TZ, jak i poza nim. Ponieważ metaplazja płaskonabłonkowa ma zwiększony stosunek jądrowy/cytoplazmatyczny, będzie się ona również wydawać słabo biała. Jednak rozjaśnienie octowe w CIN jest zwykle znacznie wyraźniejsze niż w przypadku metaplazji płaskonabłonkowej. Jeśli widoczny jest cały SCJ, wynik kolposkopii uznaje się za zadowalający. Jeśli nabłonek acetowhite rozciąga się do kanału szyjki macicy, można użyć instrumentu zwanego wziernikiem endocervical speculum w celu określenia rozległości zmiany i uwidocznienia SCJ (Ryc. 2E, 2F). Jeśli nie można uwidocznić SCJ, wynik kolposkopii określa się jako niezadowalający.
Fig. 2. (A) Atypowe naczynia. Zmiana na przedniej wardze szyjki macicy wykazuje duże naczynia biegnące poziomo do powierzchni. Granica jest bardzo wyraźna, a brzeg uniesiony. Kolor zmiany jest bardziej żółty niż biały. Biopsja wykazała inwazyjnego raka płaskonabłonkowego do głębokości 4 mm. Konizacja była zgodna, a radykalna histerektomia nie wykazała dowodów na rozprzestrzenianie się choroby. Pacjentka żyje i ma się dobrze 17 lat później. (B) Normalna sieć naczyń włosowatych pod prawidłowym nabłonkiem, który jest przezroczysty. (C) Waginoza bakteryjna. Zwrócić uwagę na zatarcie brzegów naczyń podnabłonkowych. Nabłonek płaski pozostaje przezroczysty. (D) Trichomonas cervicovaginitis. Truskawkowe plamki” są w rzeczywistości rozszerzonymi naczyniami. Nie wykazują one nieprawidłowego rozgałęzienia. (E) Biały nabłonek na tylnej wardze szyjki macicy. Badanie jest niezadowalające, ponieważ nie widać całej strefy transformacji, a rozległość zmiany nie jest znana. (F) W celu uwidocznienia górnej części zmiany stosuje się wziernik szyjkowy. Mimo że zmiana jest widoczna w całości, sugeruje się raczej zabieg wycięcia niż ablacji ze względu na rozległość śródszyjkową.
Nabłonek nabłonkowy powinien być oceniony kolposkopowo pod kątem obecności wzorów naczyniowych, granic z otaczającymi tkankami, koloru, konturu powierzchni i wychwytu jodu. Opracowano liczne systemy punktacji, które pomagają kolposkopiście w klasyfikacji zmian na podstawie tych cech.4, 5, 6 Zwrócenie uwagi na każdą z tych cech pomoże kolposkopiście w wyborze najbardziej istotnych nieprawidłowości do biopsji. Wygląd granic i wzorów naczyniowych często można poprawić przez zastosowanie zielonego filtra.
Wzory naczyniowe
CIN powoduje zmiany w naczyniach nabłonka. Normalne naczynia są ograniczone do zrębu poniżej nabłonka i mogą być widoczne jako delikatny wzór siateczkowy (ryc. 2B). Tkanka nowotworowa wytwarza czynniki angiogenne, takie jak czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego, które sprzyjają wzrostowi nowych naczyń (neowaskularyzacja).7
W zmianach CIN naczynia można znaleźć w samym nabłonku, a nie ograniczają się do obszaru poniżej nabłonka. Naczynia wewnątrznabłonkowe, które tworzą pętle w kierunku powierzchni nabłonka, pojawiają się kolposkopowo jako czerwone plamki na powierzchni nabłonka acetowhite. Wzór ten nazywany jest punkcikowatością. Może on być drobny lub gruby, w zależności od wielkości naczyń w obrębie rdzenia włóknisto-naczyniowego.
W innych przypadkach naczynia wewnątrznabłonkowe nie tworzą prostych pętli na powierzchni nabłonka, ale biegną wzdłuż powierzchni i komunikują się ze sobą, pojawiając się kolposkopowo jako wzór czerwonych linii wokół rdzenia nabłonkowego. Taki wzór nazywany jest mozaikowatością (ryc. 1D, 1E i 1F). Podobnie jak w przypadku punkcikowatości, mozaikowatość może być oceniana jako drobna lub gruba, w zależności od średnicy naczyń. Gruby wzór naczyń może wskazywać na zmianę wyższego stopnia niż wzór drobny.
W przypadku obecności raka mikroinwazyjnego lub inwazyjnego wzór naczyniowy często obejmuje obecność „naczyń atypowych” (ryc. 2A).8 Termin ten nie powinien być stosowany do opisu nakłuć lub wzorów mozaikowych. Naczynia atypowe mają zwykle nieregularny, powiększony kaliber, tworzą dziwaczne wzory i kształty, takie jak spirale lub przecinki, i nie są zgodne z typowymi wzorcami rozgałęzień opisanymi powyżej. Stwierdzenie obecności atypowych naczyń uzasadnia wykonanie biopsji w celu ustalenia, czy obecny jest rak inwazyjny. Atypowe naczynia mogą być również bardziej kruche niż normalne naczynia, stąd obszary szczerego krwawienia są podejrzane o raka.
Granice
Histologicznie, istnieje ostra granica pomiędzy zmianami CIN a sąsiadującym prawidłowym nabłonkiem. Dlatego też zmiany acetowhite z ostrą, dobrze odgraniczoną granicą ze wszystkich stron (360°) są bardziej prawdopodobne jako zmiany wysokiego stopnia niż zmiany acetowhite z niewyraźnymi granicami. Obszary metaplazji płaskonabłonkowej mogą wykazywać rozproszone, słabo zdefiniowane granice, ponieważ proces dojrzewania jest procesem ciągłym, a metaplazja płaskonabłonkowa zlewa się z prawidłowym nabłonkiem płaskonabłonkowym na dystalnym brzegu. Granice mogą być gładkie i ostre lub poszarpane, pierzaste i kanciaste. Ogólnie rzecz biorąc, im ostrzejsza i gładsza granica, tym bardziej prawdopodobne jest, że obecna jest zmiana wysokiego stopnia.
Kontur powierzchni
Gładki, regularny kontur powierzchni jest normalny w dojrzałym nabłonku płaskim. Brodawki szyjki macicy mogą mieć brodawkowaty, kalafiorowaty obrys powierzchni. W obszarach raka inwazyjnego kontur powierzchni może być rażąco nierówny z uniesionymi obszarami guzkowymi lub rozrostem egzofitycznym. Obszar szczerego owrzodzenia również wskazuje na raka inwazyjnego i jest określany jako nadżerka (ryc. 2A).
Kolor
Jakość koloru nabłonka acetowhite może być pomocna w ocenie stopnia zaawansowania zmiany. Metaplazja płaska jest zwykle bardziej nieprzezroczysta niż grubsza biel zmiany o wysokim stopniu CIN. Brodawki szyjki macicy mają zwykle jasny, czysty, biały kolor w porównaniu z szarymi lub żółtawymi odcieniami raka inwazyjnego.
Odczynnik Lugola
Odczynnik Lugola jest stężonym roztworem jodu, który reaguje z glikogenem w normalnym nabłonku kolczystokomórkowym, sprawiając, że wydaje się on ciemnobrązowy. Zmiany o wysokim stopniu CIN mają niską ilość glikogenu, ponieważ nabłonek jest słabo zróżnicowany, a zatem nie brązowieją pod wpływem roztworu Lugola. Określa się to jako brak zabarwienia Lugola lub negatywny wynik Lugola. Dawniej określano to jako test Schillera. Test Lugola może być przydatny do określenia, czy obszar niejednoznaczny kolposkopowo wymaga biopsji: obszary barwiące się Lugola są najprawdopodobniej prawidłowym nabłonkiem, podczas gdy obszary niebarwiące się Lugola mogą być CIN, metaplazją lub zapaleniem.
Zapalenie
Obecność infekcji lub zapalenia może skomplikować badanie kolposkopowe. W przypadku waginozy bakteryjnej, trichomoniazy lub kandydozy często występują znaczne upławy, a także pewne przekrwienie, które może utrudniać ocenę szyjki macicy (ryc. 2C). Trichomoniasis może powodować poszerzone pętle kapilarne (plamy truskawkowe), które mogą być interpretowane jako gruboziarnisty mozaicyzm (Ryc. 2D). Jeśli to możliwe, zapalenie szyjki macicy powinno być leczone przed wykonaniem kolposkopii.