Wstęp
W ostatnich latach więcej badań wykazało znaczenie odprowadzenia aVR podczas analizy 12-odprowadzeniowego elektrokardiogramu (EKG) u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (ACS). Badania te wykazały, że odprowadzenie aVR jest silnym predyktorem okluzji lewej głównej tętnicy wieńcowej (LMCA), gdy jest stosowane w odosobnieniu lub w połączeniu z innymi odprowadzeniami. Badania wykazały, że obecność jednoczesnego uniesienia odcinka ST (STE) w odprowadzeniach aVR + aVL lub obecność STE w aVR, która przewyższa ilość STE w odprowadzeniu V1 jest wysoce specyficzna dla okluzji LMCA u pacjentów z ACS. W innych badaniach STE w odprowadzeniu aVR opisywano w mniej specyficzny sposób, podając po prostu, że wynik ten wskazuje albo na okluzję LMCA, albo na okluzję lewej tętnicy przedniej, albo na okluzję LMCA, albo na chorobę trzech naczyń. Wielkość STE w odprowadzeniu aVR, która jest uznawana za istotną, jest niespójna w tych artykułach; niektóre artykuły oceniały każde STE w aVR, podczas gdy inne skupiały się na STE większym niż 1 mm. Ta różnica może być przyczyną różnej specyficzności w rozpoznawaniu zajęcia LMCA. Niezależnie od tego, w literaturze można znaleźć coraz więcej dowodów na to, że STE w odprowadzeniu aVR u pacjentów z ACS wiąże się z bardziej złowrogą okluzją wieńcową. Pacjenci z okluzją LMCA, okluzją lewej tętnicy przedniej lub okluzją trzech naczyń mają gorsze rokowanie, wymagają bardziej agresywnego leczenia doraźnego i często operacji pomostowania. Lekarze dyżurni, którzy stwierdzą u swoich pacjentów z ACS (niezależnie od tego, czy jest to zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, czy zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST) obecność któregokolwiek z tych 3 stanów, powinni roztropnie zmobilizować zasoby do szybkiego leczenia inwazyjnego. Dodatkowo, ponieważ wielu z tych pacjentów będzie wymagało pomostowania aortalno-wieńcowego, wstrzymanie się z podaniem klopidogrelu z pewnością wydaje się wskazane. Poniżej znajduje się podsumowanie jeszcze jednego badania, które uzupełnia literaturę wskazującą, że STE w odprowadzeniu aVR zapowiada bardziej wyraźne okluzje wieńcowe i gorsze rokowanie.
Admission ST-Segment Elevation in Lead aVR as the Factor Improving Complex Risk Stratification in Acute Coronary Syndromes
Szymanski FM, Grabowski M, Filipiak KJ, Karpinski G, Opolski G
Am J Emerg Med. 2008;26:408-412
Summary
Szymanski and colleagues evaluated the association of STE in lead aVR with mortality. Badacze oceniali 205 kolejnych pacjentów z nie-STEMI ACS pod kątem obecności STE w odprowadzeniu aVR o wielkości co najmniej 0,5 mm. Pacjentów podzielono na 3 grupy ryzyka na podstawie wyniku TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), zatwierdzonego systemu punktacji ACS, który jest stosowany do oceny 14-dniowego ryzyka niekorzystnych wyników u pacjentów przyjmowanych z ACS. Pacjenci niskiego ryzyka mieli 0-2 punkty, średniego ryzyka – 3-4 punkty, a wysokiego ryzyka – 5-7 punktów w skali TIMI. STE w odprowadzeniu aVR stwierdzono u 114 pacjentów. Badacze stwierdzili, że obecność STE w aVR była silnym i niezależnym predyktorem 30-dniowej śmiertelności (iloraz szans, 7,8). W ciągu tego 30-dniowego okresu zmarło 18 pacjentów (8,8%). Spośród tych, którzy zmarli, 16 z 18 (88,9%) miało STE w aVR vs 98 ze 187 (52,4%) osób, które przeżyły, a które miały STE w aVR. Śmiertelność również wzrastała wraz z ciężkością STE w aVR. Śmiertelność wynosiła 2 z 91 (2,2%) dla pacjentów bez STE w aVR, 8 z 74 (10,8%) dla pacjentów ze STE 0,5 mm, 4 z 29 (13,8%) dla pacjentów ze STE 1 mm, 2 z 9 (22,2%) dla pacjentów ze STE 1,5-2,5 mm i 2 z 4 (50%) dla pacjentów ze STE ≥ 3 mm. Wzrost śmiertelności był istotny statystycznie.
Punkt widzenia
Przy uwzględnieniu punktacji stratyfikacji ryzyka TIMI badacze odkryli, że pacjenci z STE w aVR, w porównaniu z pacjentami bez STE w aVR, mieli wyższy wskaźnik zgonów w grupach niskiego (18,5% vs 0%) i pośredniego ryzyka (15,5% vs 2,6%). Autorzy badania stwierdzili, że STE w aVR u pacjentów z ACS jest dobrym predyktorem śmiertelności krótkoterminowej i może być stosowana synergistycznie z punktacją TIMI w celu wczesnej stratyfikacji ryzyka. Wniosek z tego jest prosty: Kiedy u pacjentów z ACS, w tym z ACS bez OZW, stwierdza się STE w odprowadzeniu aVR, należy zwiększyć agresywność wczesnego postępowania. Pacjenci ci mają bardziej złożone zmiany wieńcowe i prawdopodobnie odniosą korzyści z wcześniejszego leczenia inwazyjnego.
Streszczenie