Abstract
Celem niniejszego opisu przypadku jest przedstawienie leczenia ortodontyczno-chirurgicznego 17-letniej i 9-miesięcznej pacjentki z wadą zgryzu klasy III, złą estetyką twarzy oraz protruzją żuchwy i podbródka. Pacjentka miała znaczne dysproporcje przednio-tylne i poprzeczne, wklęsły profil i napięte zamknięcie warg. Wewnątrzustnie pacjentka miała negatywny overjet 5 mm i overbite 5 mm. Celem leczenia była korekta wady zgryzu, estetyka twarzy oraz przywrócenie prawidłowej funkcji. Zabiegi chirurgiczne obejmowały osteotomię Le Fort I w celu poszerzenia, przesunięcia, zderzenia i rotacji szczęki, aby skorygować nachylenie płaszczyzny zgryzowej. Stwierdzono 2 mm impakt w przedniej części szczęki i 5 mm ekstruzji w tylnej części. Wykonano obustronną strzałkową osteotomię dzieloną w celu umożliwienia rotacji żuchwy w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara i przedniej projekcji podbródka, towarzysząc płaszczyźnie zgryzu szczęki. Zastosowano sztywne unieruchomienie wewnętrzne bez mocowania międzyszczękowego. Stwierdzono, że te procedury były bardzo skuteczne w uzyskaniu estetycznego wyniku twarzy, wykazując stabilność 7 lat po leczeniu.
1. Wprowadzenie
Różnice międzyzębowe oraz umiarkowane i ciężkie zniekształcenia zębów i twarzy u dorosłych zwykle wymagają leczenia skojarzonego z ortodoncją i chirurgią ortognatyczną w celu uzyskania optymalnych, stabilnych, funkcjonalnych i estetycznych wyników. Podstawowym celem ortodoncji i chirurgii ortognatycznej jest zaspokojenie potrzeb pacjenta, uzyskanie optymalnych wyników czynnościowych oraz promowanie dobrych wyników estetycznych. Aby to osiągnąć, ortodonta i chirurg muszą być w stanie prawidłowo zdiagnozować deformacje zębowe i szkieletowe oraz ustalić odpowiedni plan leczenia dla danego pacjenta. Wady zgryzu klasy III są anomalią trudną do zrozumienia. Badania przeprowadzone w celu określenia cech etiologicznych wad zgryzu klasy III wykazały, że deformacja ta nie ogranicza się do szczęk, ale obejmuje cały kompleks czaszkowo-twarzowy. U większości osób z wadami zgryzu klasy III występują kombinacje komponentów szkieletowych i zębodołowych. Czynniki przyczyniające się do powstania anomalii są złożone.
W przypadkach szkieletowej klasy III może być trudno osiągnąć doskonały wynik okluzji tylko dzięki leczeniu ortodontycznemu i utrzymać stabilną okluzję po leczeniu. Istnieją trzy główne metody leczenia szkieletowych wad zgryzu klasy III: modyfikacja wzrostu, kompensacja wyrostków zębodołowych i chirurgia ortognatyczna. Modyfikacja wzrostu powinna być rozpoczęta przed okresem dojrzewania, później możliwe są tylko dwie opcje. Tak więc leczenie szkieletowych wad zgryzu klasy III u dorosłych wymaga zastosowania chirurgii ortognatycznej w połączeniu z konwencjonalnym leczeniem ortodontycznym, którego celem jest poprawa samooceny oraz uzyskanie prawidłowego zgryzu i poprawa estetyki twarzy. Proffit i wsp. stwierdzili, że cechy psychologiczne, a nie morfologiczne są prawdopodobnie głównym czynnikiem decydującym o tym, czy dana osoba zdecyduje się na leczenie chirurgiczne. Bell i wsp. wskazali również, że decyzja o operacji była głównie związana z postrzeganiem siebie przez pacjentów.
Leczenie chirurgiczne wad zgryzu klasy III obejmuje, w większości przypadków, retruzję żuchwy, protruzję szczęki lub kombinację obu tych metod. Rotacja żuchwy zgodnie z ruchem wskazówek zegara może również zapewnić taki sam efekt jak retruzja żuchwy, gdy dozwolone jest zwiększenie wysokości dolnej przedniej części twarzy. Dlatego celem niniejszej pracy jest przedstawienie przypadku szkieletowej wady zgryzu klasy III leczonej ortodontycznie. Mimo, że problemem wydawała się być wysunięta żuchwa, w leczeniu ortognatycznym wykonano rotację płaszczyzny zgryzowej żuchwy w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara z przesunięciem pogonionu, segmentację szczęki z przesunięciem i poszerzeniem oraz chirurgiczną protruzję podbródka. Omówiono zalety i wady tych procedur.
2. Prezentacja przypadku
Do prywatnego gabinetu ortodontycznego zgłosiła się 17-letnia i 9-miesięczna pacjentka, u której menarche wystąpiła w wieku 12 lat, z głównym zarzutem złej estetyki twarzy związanej z protruzją żuchwy i podbródka. Klinicznie pacjentka nie prezentowała akceptowalnego balansu twarzy, profil tkanek miękkich był wklęsły, z napiętym zamknięciem warg. Badanie wewnątrzustne i odlew stomatologiczny wykazały ciężkie relacje między trzonowcami i kłami klasy III (klasa III trzonowców 3/4-kluzyjna po stronie prawej i klasa III pełnokluzyjna po stronie lewej). Na początku leczenia przeprowadzono analizę przestrzeni w celu oceny przestrzeni, jednak nie stwierdzono żadnych rozbieżności. Przeprowadzono również analizę stłoczenia i stwierdzono ujemny model rozbieżności wynoszący 1 mm. Łuk szczękowy był zwężony, z przodozgryzem i tyłozgryzem, łuk żuchwowy wykazywał nieznaczne stłoczenie przednie, ujemny overjet wynosił 5 mm, a overbite 3 mm. Linie pośrodkowe szczęki i żuchwy pokrywały się z linią pośrodkową twarzy. Trzecie zęby trzonowe żuchwy i prawy drugi przedtrzonowiec szczęki były zatrzymane (ryc. 1, 2, 3 i 11 oraz tabela 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Cele leczenia
Pierwotnym celem leczenia była korekta relacji kłów klasy III, przodozgryzu i nadzgryzu, a w szczególności poprawa estetyki twarzy. Uzupełniającymi celami leczenia było stworzenie dobrej funkcjonalnej i stabilnej okluzji oraz poprawa charakterystyki uśmiechu i estetyki zębów.
4. Alternatywy leczenia
Jedną z opcji leczenia była ekstrakcja impaktowanego prawego drugiego przedtrzonowca szczęki i trzecich trzonowców żuchwy, a następnie chirurgicznie wspomagana szybka ekspansja szczęki w celu poprawy zwężonego łuku szczęki i ekstrakcja pierwszych przedtrzonowców żuchwy. Zastosowanie mini-implantów jako zakotwiczenia żuchwy pomogłoby w zmniejszeniu overjet i skorygowaniu niewielkiego stłoczenia przedniego żuchwy, co skutkowałoby uzyskaniem relacji trzonowych klasy I i III, odpowiednio po prawej i lewej stronie, oraz relacji kłów klasy I.
Inną alternatywą leczenia byłaby ekstrakcja impaktowanego prawego drugiego przedtrzonowca szczęki i trzecich trzonowców żuchwy, a następnie chirurgicznie wspomagana szybka ekspansja szczęki w celu poprawy zwężonego łuku szczęki i cofnięcia żuchwy.
Trzecia opcja obejmowała ekstrakcję impaktowanego drugiego prawego przedtrzonowca szczęki i trzecich trzonowców żuchwy, a następnie wspomaganą chirurgicznie segmentową ekspansję żuchwy związaną z progresją i impaktem oraz rotację żuchwy w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara z progresją pogonion i chirurgiczną protruzją podbródka.
Opcje leczenia zostały przedstawione pacjentowi i omówione. Ponieważ pacjentka była bardzo zainteresowana poprawą estetyki twarzy, a szczęka wydawała się być cofnięta, wybrano trzecią opcję, ponieważ byłaby ona wykonana w ramach tylko jednej interwencji chirurgicznej.
5. Postępy leczenia
Przedoperacyjne przygotowanie ortodontyczne przeprowadzono za pomocą wstępnie wyregulowanych aparatów stałych 0,022 × 0,030 cala. Po usunięciu prawego drugiego przedtrzonowca szczęki i trzecich trzonowców żuchwy wykonano poziomowanie i wyrównanie przy użyciu nitinolowych i nierdzewnych łuków o stopniowo wzrastającej grubości. Po wypoziomowaniu i wyrównaniu w łukach szczękowych i żuchwowych umieszczono prostokątne druty łukowe ze stali nierdzewnej o wymiarach 0,021 × 0,025 cala w celu przygotowania do zabiegu. Następnie do wszystkich zamków w obu łukach przymocowano haczyki Kobayashi, aby umożliwić założenie 1/4-calowych gumek międzyszczękowych po zabiegu (ryc. 4). Przedoperacyjna faza ortodontyczna trwała 11 miesięcy.
Postępowanie chirurgiczne obejmowało osteotomię Le Fort I w celu poszerzenia, przesunięcia, uderzenia i rotacji szczęki w celu skorygowania nachylenia płaszczyzny zgryzu. Stwierdzono 2 mm impakt w przedniej części szczęki i 5 mm ekstruzji w tylnej części. Wykonano obustronną strzałkową osteotomię dzieloną, aby umożliwić rotację przeciwną do ruchu wskazówek zegara, towarzyszącą płaszczyźnie zgryzu szczęki. Wykonano osteotomię poziomą spojenia żuchwy. Tę genioplastykę wykonano z powodu wpływu planowanych innych osteotomii twarzy na wydatność podbródka. Zastosowano sztywne mocowanie wewnętrzne tytanowymi płytkami i śrubami systemu 2 mm bez mocowania międzyszczękowego (Ryc. 5).
W okresie pooperacyjnym przeprowadzono testy sensoryczne i obiektywne w celu monitorowania oczekiwanej utraty wrażliwości. Bianchini, 1995, stwierdza, że upośledzenie czucia w chirurgii ortognatycznej może wystąpić częściowo (parestezja lub hipoestezja) lub całkowicie (znieczulenie), spowodowane mikrouszkodzeniami lub uciskiem nerwów. Wymienione zmiany mogą samoistnie powrócić do normy, jednak w przypadku całkowitego uszkodzenia nerwu zębodołowego dolnego dochodzi do ostatecznego znieczulenia. Deficyt wrażliwości może wystąpić w okolicy mentalnej, zębodołowej żuchwy i wargi dolnej w przypadku wykonywania osteotomii żuchwy. Testy czuciowe przeprowadzono przy użyciu syntetycznych szczoteczek o różnym kalibrze, a testy termiczne przy użyciu igieł o różnej średnicy w okolicy wargi dolnej obustronnie. Powrót prawidłowych odczuć obserwowano w czwartym miesiącu po zabiegu. Wobec zgłaszanej przez pacjenta poprawy czucia nie było konieczności stosowania specjalnego leczenia. Po siedmiu latach neurosensytywność była prawidłowa, otwarcie ust wynosiło 40 mm, a funkcje żuchwy były całkowicie prawidłowe.
Po operacji ortognatycznej wykonano ortodontyczne wykończenie w celu uzyskania lepszej interdygacji zębów. Pacjentowi polecono nosić pionowe gumki międzyszczękowe przez 20 godzin dziennie przez 45 dni, a następnie stopniowo zmniejszać czas noszenia. Po zdjęciu aparatu przeprowadzono ekwilibrację okluzyjną w celu poprawienia kontaktów międzyzębowych. Założono retainer szczękowy Hawleya i stały retainer żuchwowy kły do kłów. Całkowity czas leczenia wyniósł 20 miesięcy (Ryc. 8).
Zdjęcia po leczeniu pokazują poprawę profilu twarzy. Pacjent był zadowolony z wyglądu swoich zębów, profilu i linii uśmiechu. Ostateczna okluzja wykazuje relację kłów klasy I po obu stronach oraz normalny overjet i overbite (Ryc. 6, 7 i 11).
Siekacze szczęki były odchylone wargowo i lekko wysunięte, siekacze żuchwy były odchylone językowo i cofnięte, a wypukłość twarzy uległa zmniejszeniu (Tabela 1). Resorpcja korzeni była minimalna (Ryc. 10). Zaobserwowano poprzeczne podwyższenia o 4 mm w okolicy międzykanałowej (49 mm do 53 mm) oraz w okolicy międzyzębowej (63 mm do 68 mm). Nałożenie na siebie obrazów cefalometrycznych wykazało przesunięcie szczęki i rotację żuchwy w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara, co spowodowało wysunięcie podbródka do przodu (Ryc. 11).
Przypadek pozostał stabilny 7 lat po leczeniu (Ryc. 10 i 11 oraz Tabela 1); siekacze szczęki i żuchwy nieznacznie zwiększyły swoje dodatnie nachylenie policzkowe. Miękki profil i pogonion miały łagodne zaawansowanie 7 lat po leczeniu, prawdopodobnie z powodu późnego wzrostu żuchwy pacjenta. Widzimy jedynie niewielką diastemę pomiędzy siekaczami centralnymi szczęki, która nie przeszkadzała pacjentowi, więc nie podjęto żadnych działań (Ryc. 9).
6. Dyskusja
Korekta zwężenia szczęki jest ważną częścią planu leczenia chirurgiczno-ortodontycznego. Segmentalna osteotomia Le Fort I jest uważana za skuteczną procedurę korygującą braki poprzeczne. Podczas gdy chirurgicznie wspomagana szybka ekspansja szczęki (SARME) jest wykonywana jako pierwszy krok w dwuetapowym podejściu, segmentalna osteotomia Le Fort I jest wykonywana równocześnie z osteotomią. Ze względu na czas potrzebny na ekspansję oraz okres gojenia pooperacyjnego po SARME, cały czas chirurgicznego leczenia ortodontycznego może ulec wydłużeniu. Podczas planowania leczenia należy rozważyć kilka czynników decydujących o wyborze między SARME a segmentalnym Le Fort I: obecność innych problemów szczękowych, wielkość niedoboru szerokości i stabilność.
W odniesieniu do stabilności wiadomo, że ekspansja szczęki jest najbardziej niestabilnym ruchem w chirurgii ortognatycznej po pierwszym roku pooperacyjnym. Porównanie technik szybkiej ekspansji szczękowej wspomaganej chirurgicznie (dwa czasy operacyjne) i segmentowej osteotomii szczękowej (jeden czas operacyjny) wykazało, że nie ma długoterminowych różnic. Badania wykazują nieco większą stabilność, gdy operacja wykonywana jest w ramach jednego zabiegu .
Niezbędne było wykonanie osteotomii szczękowej Le Fort I, z segmentacją szczęki, aby umożliwić ekspansję, postęp i uderzenie szczęki, z powodu zwężenia szczęki oraz zgryzów krzyżowych tylnych i przednich. Należy jednak unikać tej procedury, gdy konieczna jest duża ekspansja szczęki, ponieważ grubość tkanki podniebiennej nie pozwala na natychmiastową dużą ekspansję. Chirurgia została przeprowadzona tylko w jednej interwencji chirurgicznej, ponieważ skraca to całkowity czas leczenia, a ruch ekspansji jest lepiej kontrolowany dzięki sztywnemu wewnętrznemu umocowaniu, co zwiększa stabilność wyników chirurgicznych. Szczęka została zderzona o 2 mm w przednim odcinku w celu skorygowania dużej ekspozycji siekaczy, ponieważ przesunięcie szczęki i dostęp chirurgiczny (retrakcja lecznicza) zwiększają ekspozycję siekaczy szczęki przez zmiany w postawie górnej wargi. Stwierdzono również 5 mm ekstruzję w tylnej części szczęki. Jednak to subtelne uderzenie zostało wykonane, ponieważ pacjent ma zwiększony wymiar pionowy, a gdyby go nie wykonano, pacjent miałby jeszcze bardziej pionowy profil.
Wraz z chirurgiczną repozycją żuchwy w celu korekcji prognatycznej żuchwy, technika chirurgicznej korekcji deformacji zębowo-twarzowych rozwinęła się w dobrze zdefiniowaną naukę i fascynującą formę sztuki. Obustronna strzałkowa osteotomia ramienia jest obecnie najpopularniejszą procedurą chirurgiczną w korekcji deformacji zębowo-twarzowych dotyczących żuchwy. Obustronna strzałkowa osteotomia rozszczepowa została wykonana w celu zapewnienia rotacji żuchwy w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara oraz wysunięcia podbródka w celu poprawy stosunków zębowych, szkieletowych i tkanek miękkich. Wysunięcie podbródka może być wykorzystane do poprawy prawie każdej nieprawidłowości szkieletowej. Technika ta jest stosowana głównie ze względów estetycznych. Co więcej, jej zastosowanie jest niezależne od dbałości pacjenta o wygląd tej okolicy twarzy. Często chirurg musi zwrócić uwagę pacjenta na konieczność wykonania genioplastyki, gdy planowane są inne osteotomie twarzy, ze względu na wpływ tych osteotomii na wydatność podbródka .
Z powodu wpływu planowanych osteotomii twarzy, żuchwa została obrócona w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara i konieczne było przesunięcie podbródka do przodu, aby skorygować wysokość twarzy i poprawić estetykę twarzy.
Inne badanie oceniało stabilność repozycji górnej szczęki przy użyciu osteotomii Le Fort I w różnych przedziałach czasowych. Łącznie oceniono 61 pacjentów i wszyscy z nich mieli co najmniej 2 mm intruzję siekaczy lub trzonowców. Zaobserwowano, że przemieszczenie szkieletu lub zębów o 2 mm lub więcej wystąpiło u około 20% pacjentów. W ciągu pierwszych 6 tygodni po zabiegu szczęka wykazywała silną tendencję do przemieszczania się ku górze u pacjentów niestabilnych. Przednie i tylne obszary szczęki były stabilne w pionie odpowiednio u 90% i 80% pacjentów. W płaszczyźnie poziomej szczęka była stabilna w 80% przypadków. Zaistniałe zmiany były związane z cofaniem się przedniej części szczęki podczas chirurgicznego przesuwania żuchwy. Po pierwszych 6 tygodniach tylna część szczęki była stabilna w pionie u wszystkich pacjentów, jednak u 20% z nich punkty cefalometryczne przedniej części szczęki przesunęły się w dół, w kierunku przeciwnym do ruchu, który miał miejsce podczas zabiegu chirurgicznego. Nie znaleziono dowodów na to, że ilość przedoperacyjnych ruchów ortodontycznych siekaczy, wielokrotna segmentacja szczęki w trakcie zabiegu, obecność lub brak mentoplastyki i drutów podwieszających oraz liczba zabiegów chirurgicznych stanowią czynniki ryzyka dla stabilności. Nie stwierdzono istotnej statystycznie korelacji pomiędzy kierunkiem ruchu chirurgicznego a kierunkiem ruchu pooperacyjnego. Stabilność w chirurgii ortognatycznej poprawiła się dzięki zastosowaniu stabilnego wewnętrznego umocowania, ponieważ przyspiesza ono naprawę kości, pozwala na natychmiastowe przywrócenie funkcji i zmniejsza powikłania blokady szczękowo-żuchwowej, sprzyjając akceptacji leczenia i ułatwiając pacjentowi higienę jamy ustnej i odżywianie .
Bezpośrednio po operacji ortognatycznej wprowadzono pionowe gumki międzyszczękowe w celu uzyskania lepszej interdigitacji zębów. Pacjentkę poinstruowano, aby nosiła gumki przez 20 godzin dziennie przez 45 dni, a następnie stopniowo skracała czas noszenia.
Połączone leczenie chirurgiczno-ortodontyczne w tym przypadku doprowadziło do znacznej poprawy stanu twarzy, zębów i funkcji. Uzyskana relacja zębowa była dobra. W zakresie twarzy uzyskano równowagę i harmonię pionową, co jest być może najważniejszym osiągniętym celem, ponieważ było główną troską pacjenta.
Nawroty kostne wynikające z chirurgii ortognatycznej występują w pierwszych miesiącach po operacji. Większość zmian w tkankach miękkich występuje po roku od operacji, ale zmiany mogą pojawić się nawet do 5 lat po operacji. W przedstawionym przypadku nie stwierdzono nawrotu zmian kostnych po 7 latach od zabiegu. Stwierdzono niewielką diastemę międzyzębową w łuku szczękowym, ale nie przeszkadzała ona pacjentce, dlatego nie podjęto żadnych działań, gdyż pacjentka nie wyraziła zgody na rekonwalescencję lub uzupełnienie estetyczne w celu zamknięcia diastemy.
Podsumowując, leczenie deformacji zębowo-twarzowych u młodych pacjentów, u których zakończył się wzrost czaszkowo-twarzowy, jest złożone, szczególnie w przypadku występowania rozbieżności poprzecznych i strzałkowych, wymagające operacji ortodontycznych i ortognatycznych w celu uzyskania stabilnych, funkcjonalnych i estetycznych wyników. Leczenie szkieletowych wad zgryzu klasy III jest trudne, jednak podejście ortodontyczno-chirurgiczne do korekcji tej zmiany ma szeroką akceptację wśród pacjentów. Ortodontyczny kamuflaż tej wady zgryzu wymaga szczegółowej oceny twarzy pacjenta. Gdy estetyka jest zagrożona, samo leczenie ortodontyczne nie wystarcza. W takich przypadkach konieczne jest połączenie ortodoncji i chirurgii ortognatycznej, aby sprostać dolegliwościom pacjenta i uzyskać lepsze wyniki funkcjonalne i estetyczne. W opisywanym przypadku chirurgiczna rotacja w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara była bardzo skuteczna w uzyskaniu zadowalającego efektu estetycznego twarzy. Pomimo pierwszego wrażenia, że w tym przypadku konieczne jest cofnięcie żuchwy, rotacja w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara spowodowała niezwykłe wysunięcie pogonionu, wysuwając brodę do przodu, towarzysząc szczękowej płaszczyźnie okluzyjnej. Protokół ten wykazał dobre wyniki okluzyjne i estetyczne, wykazując stabilność 7 lat po leczeniu.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.
.