RACJONALIZM I TŁO:
Większe postępy w opiece chirurgicznej nad urazami i oparzeniami w ciągu ostatnich dziesięcioleci umożliwiły przeżycie ran, które wcześniej byłyby śmiertelne. W następstwie tych postępów, pojawiły się nowe wyzwania w zarządzaniu przewlekłymi aspektami tych urazów. Wśród nich, blizny przerostowe pozostają jednym z największych nierozwiązanych problemów. Blizny przerostowe to rodzaj patologicznej blizny powstającej powszechnie po urazie, charakteryzującej się nadmiernym odkładaniem kolagenu podczas procesu gojenia się rany, co skutkuje powstaniem nieregularnej, uniesionej blizny. Blizny te są najczęstszym typem blizn powstających po urazach oparzeniowych, a ich częstość występowania sięga nawet 70%. Oprócz nieprzyjemnego wyglądu, blizny przerostowe mogą dawać uciążliwe objawy, takie jak ból, świąd i ograniczenie ruchomości w pobliskich stawach. Objawy te często utrzymują się długo po zagojeniu się pierwotnej rany, co ma głęboki i długotrwały wpływ na jakość życia pacjenta. Stygmatyzacja towarzysząca pojawieniu się blizn przerostowych dodatkowo potęguje ich fizyczne skutki oraz elementy psychospołeczne, które są szczególnie istotne w przypadku wrażliwej populacji dziecięcej. Większość dzieci dotkniętych tym problemem jest prześladowana z powodu swoich blizn, a wiele z nich doświadcza zwiększonych wskaźników lęku, depresji, stresu traumatycznego i problemów behawioralnych. Rodzice dzieci dotkniętych tym problemem również doświadczają podwyższonego poziomu stresu, objawów depresji i poczucia winy. Głęboki, wielowymiarowy wpływ blizny przerostowej wymaga udoskonalenia metod leczenia w celu zachowania jakości życia pacjenta.
Obecne metody leczenia blizn są ograniczone, zwłaszcza jeśli chodzi o poprawę wyglądu blizn przerostowych. Niedobór ten podkreśla potrzebę opracowania bezpiecznych i skutecznych nowych metod, które wypełnią lukę pomiędzy metodami zachowawczymi o ograniczonej skuteczności a inwazyjnymi środkami o zwiększonym ryzyku dla pacjentów, takimi jak chirurgia, leczenie laserowe i wstrzykiwanie kortykosteroidów. W ostatnich latach pojawienie się technologii ablacyjnego lasera frakcyjnego (AFL) wykazało, że technologia ta jest bardzo obiecująca w spełnianiu tych potrzeb dzięki unikalnemu połączeniu bezpieczeństwa i skuteczności. Technologia AFL wypełnia lukę pomiędzy łagodniejszymi laserami nieablacyjnymi, które pozostawiają skórę nienaruszoną, a bardziej agresywnymi laserami w pełni ablacyjnymi, które usuwają naskórek z całej leczonej powierzchni. Podczas gdy lasery w pełni ablacyjne mogą przynieść dramatyczne rezultaty, duży obszar ablacji prowadzi do wydłużonego czasu rekonwalescencji i zwiększonego ryzyka powikłań, takich jak dyschromia, infekcje i blizny. W przeciwieństwie do tego, lasery AFL rozszczepiają wiązkę laserową, aby skierować ją na rozproszony wzór powierzchni skóry, odparowując precyzyjne, nieciągłe kolumny tkanki w obrębie licznych mniejszych obszarów określanych jako mikroskopijne strefy zabiegowe (MTZ). Poprzez uszkodzenie jedynie „ułamka” skóry, zdrowa tkanka otaczająca MTZ szybko się regeneruje i zastępuje uszkodzoną tkankę. Nowoczesne lasery AFL z technologią ultraimpulsową osiągają jeszcze większą skuteczność, emitując laser w szybkich impulsach o wysokiej energii w celu ograniczenia nagrzewania sąsiadujących tkanek. Dzięki ograniczeniu obszaru leczenia do precyzyjnych stref, AFL mogą osiągnąć znacznie głębszą ablację tkanki niż lasery w pełni ablacyjne, jednocześnie minimalizując uszkodzenia otaczającej tkanki w celu maksymalizacji efektu terapeutycznego.
Badania z zastosowaniem AFL wykazały znacznie zmniejszoną ogólną częstość występowania powikłań, w tym tych powszechnie związanych z niefrakcjonowaną ablacją laserową: dyschromii, infekcji i bliznowacenia. Dyschromia w postaci hiper- lub hipopigmentacji skóry poddanej działaniu lasera jest prawdopodobnie najczęstszym obserwowanym efektem ubocznym, zwłaszcza u pacjentów z ciemniejszym typem skóry. Co godne uwagi, przy użyciu ablacji frakcyjnej praktycznie unika się występowania dyschromii. Oprócz zmniejszenia ogólnej liczby powikłań, ból pooperacyjny związany z terapią AFL jest na ogół łagodny i dobrze kontrolowany nawet przy użyciu nieopioidowych leków przeciwbólowych. Znieczulenie ogólne pozostaje konsensusem klinicznym w celu uniknięcia bólu śródoperacyjnego i dlatego zostanie zastosowane w tym badaniu. Ogólnie rzecz biorąc, AFL są potężnym narzędziem, które może osiągnąć znacznie silniejszą reakcję remodelingu skóry niż lasery nieablacyjne, jednocześnie znacznie zmniejszając ryzyko działań niepożądanych i opóźnionego gojenia, obserwowanych w przypadku laserów w pełniablacyjnych i innych bardziej inwazyjnych metod leczenia blizn.
Późniejsze badania zbadały potencjalne zastosowanie AFL w leczeniu blizn przerostowych z bardzo obiecującymi wynikami, dokumentując znaczącą poprawę w wielu aspektach patologii blizn. W dużym badaniu kohortowym przed i po, leczenie blizn przerostowych za pomocą AFL spowodowało znaczną poprawę pigmentacji, rumienia, giętkości i grubości mierzonych złotym standardem Vancouver Scar Scale (VSS). Autorzy tego badania odnotowali znaczną redukcję z 10,4 do 5,2 w skali VSS w zróżnicowanej kohorcie pacjentów dziecięcych i dorosłych. W nowszym badaniu, które koncentrowało się wyłącznie na leczeniu dziecięcych blizn pooparzeniowych za pomocą AFL, również odnotowano znaczną poprawę, z 23% redukcją wyniku z 89,6 do 69,2 w Skali Oceny Blizny przez Pacjenta i Obserwatora (POSAS). POSAS jest podobna do VSS, ale w unikalny sposób uzupełnia ocenę blizn dokonywaną przez obserwatora o ocenę dokonywaną przez pacjenta, w tym bezprecedensową ocenę bólu i świądu. Badacze będą stosować POSAS wraz z SCAR-Q, nową skalą blizn, która została niedawno opracowana w celu zapewnienia bardziej szczegółowych wyników zgłaszanych przez pacjentów i unikalnej oceny psychospołecznego wpływu blizn.
Demonstrowane bezpieczeństwo i skuteczność resurfacingu AFL jest szczególnie atrakcyjne do zastosowania w populacji dziecięcej. Pomimo obiecujących doniesień wstępnych, nadal istnieje potrzeba poszerzenia dowodów na wysokim poziomie i opracowania optymalnych parametrów leczenia laserowego dla pacjentów. Istniejące badania opierają się głównie na subiektywnych skalach oceny blizn w celu oceny wyników pacjentów, a tylko nieliczne z nich uwzględniały prawdziwie obiektywne pomiary w celu uzupełnienia danych subiektywnych. Chociaż skale oceny blizn są popularne i szeroko akceptowane zarówno w badaniach naukowych, jak i w praktyce klinicznej, to nieodłączna subiektywność ogranicza ich wiarygodność i znaczenie bez obiektywnych danych. W związku z tym istnieje wyraźna potrzeba włączenia do przyszłych badań bardziej obiektywnych pomiarów. Proponowane badanie ma na celu zaspokojenie tej potrzeby poprzez zastosowanie zatwierdzonych obiektywnych urządzeń pomiarowych w połączeniu z szeregiem subiektywnych pomiarów w celu lepszej oceny skuteczności AFL w leczeniu dziecięcych blizn przerostowych. Wykazano, że obiektywne urządzenia pomiarowe charakteryzują się znacznie lepszą wiarygodnością międzyosobniczą niż subiektywne skale blizn, dostarczając istotnych danych do dokładniejszego zbadania zmian w bliznach w okresie badania i uzasadnienia wyników subiektywnych. W tym badaniu, badacze będą używać urządzenia zwanego Cutometrem do pomiaru właściwości lepkosprężystych blizn (elastyczność i jędrność). Posiadając bardziej kompleksowe dane, naszym zamiarem jest zintegrowanie i wykorzystanie ostatnich wysiłków w celu informowania o dalszym rozwoju i ułatwienia integracji AFL z nowoczesnym paradygmatem leczenia blizn.
CEL BADANIA:
W tym badaniu, celem badaczy jest ocena skuteczności ablacyjnego leczenia laserem frakcyjnym CO2 blizn przerostowych u dzieci i zdefiniowanie zestawu parametrów leczenia laserowego w celu opracowania protokołu leczenia, który maksymalizuje bezpieczeństwo i skuteczność terapii AFL w populacji dziecięcej.
CEle badania:
- Określenie, czy leczenie ablacyjnym laserem frakcyjnym CO2 jest skuteczne w zmniejszaniu patologicznych objawów i oznak blizn przerostowych, w tym świądu, bólu, sztywności blizn i ograniczonego zakresu ruchu.
- Określenie, czy leczenie ablacyjnym laserem frakcyjnym CO2 jest skuteczne w poprawie wyglądu blizn przerostowych.
- Opracować zestaw zalecanych parametrów stosowania ablacyjnego leczenia laserem frakcyjnym CO2, w tym czas leczenia i wielkość poprawy związanej z liczbą zabiegów.
METODY:
Populacja badana Badacze proponują przeprowadzenie prospektywnego badania klinicznego z dzieleniem blizn w Szpitalu Dziecięcym w Albercie. Wielkość próby 44 blizn będzie wystarczająca do wykrycia klinicznie istotnej poprawy całkowitego wyniku POSAS pomiędzy grupą leczoną i kontrolną o 14 punktów (10%) przy mocy 90% i alfa 0,05 (Dodatek). Badacze będą rekrutować pacjentów zgłaszających się do ambulatoryjnych klinik oparzeń i chirurgii plastycznej w Alberta Children’s Hospital w ciągu dwóch lat, aż do osiągnięcia wielkości próby 44 blizn. Do badania mogą być włączone dzieci (w wieku od 1 do 17 lat), u których wystąpiły blizny przerostowe po ostrym urazie lub oparzeniu. Aby zapewnić bezpieczeństwo uczestników i spójność naszych danych, badacze włączą do badania wyłącznie pacjentów ze stabilnymi bliznami zamkniętymi co najmniej 3 miesiące po zamknięciu rany. Na potrzeby badania badacze zdefiniują zamknięcie rany jako moment, w którym skóra uległa ponownej epitelializacji i nie wymaga już stosowania opatrunków. Aby zapewnić wgląd w skuteczność wczesnego i późnego leczenia laserowego blizn oraz aby ułatwić porównanie z wcześniejszymi badaniami, badacze będą również rejestrować wiek badanych blizn w dwóch kategoriach: blizny poniżej 2 lat po zamknięciu rany i blizny powyżej 2 lat po zamknięciu rany. U jednego pacjenta można leczyć i badać wiele blizn. Pacjenci zostaną wykluczeni z badania, jeśli będą mieli jakiekolwiek przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego lub do leczenia laserem, takie jak otwarte obszary w bliźnie lub aktywna infekcja. Badacze wykluczą również pacjentów, którzy wcześniej byli poddawani terapii laserem CO2 w obszarze zainteresowania oraz pacjentów z chorobami skóry, takimi jak łuszczyca, które mogą wpływać na gojenie się ran lub tworzenie się blizn. Rodzice i pacjenci uzyskają zgodę przed zabiegiem. Potencjalni uczestnicy otrzymają dokument opisujący propozycję, w tym ryzyko związane ze znieczuleniem ogólnym i leczeniem laserowym. Pacjenci i rodzice nie będą zaślepieni na obszary leczenia.
Projekt badania Wszyscy pacjenci otrzymają standardowe metody leczenia blizn i będą obserwowani przez nasz zespół chirurgii plastycznej i zespół rehabilitacji. Każda badana blizna zostanie podzielona na dwie połówki, którym zostanie przypisany unikalny „identyfikator miejsca”, który zostanie zapisany w arkuszu zbierania danych i wykorzystany do identyfikacji blizn do oceny. Staranne wstępne rozdzielenie blizn powinno doprowadzić do uzyskania dwóch regionów o podobnej wielkości i wyglądzie, jak również podobnych wstępnych ocen w skalach blizn i pomiarów Cutometrem (opisanych poniżej). Jedna połowa blizny zostanie poddana wyłącznie leczeniu standardowemu i zostanie wyznaczona jako obszar „kontrolny”. Druga połowa będzie poddana działaniu AFL w uzupełnieniu do leczenia standardowego i zostanie określona jako obszar „leczenia”. Obszar poddawany leczeniu będzie losowo wybierany przez pacjentów. Na przykład, w przypadku blizn na przedramieniu, połowa w pobliżu łokcia może być leczona laserem u jednego pacjenta, ale jeśli inny pacjent ma bliznę na przedramieniu, połowa w pobliżu łokcia u tego pacjenta może być poddana tylko leczeniu standardowemu. Taka randomizacja umożliwi zaślepienie trzech ekspertów ds. oparzeń podczas przeglądania zdjęć klinicznych i pomoże ograniczyć stronniczość wynikającą z podziału blizn. Dla każdego pacjenta zostanie utworzona mapa przezroczystości, na której zostaną naniesione blizny i miejsca pomiaru, aby ułatwić spójność oceny w okresie badania. Wszystkie zabiegi laserowe będą wykonywane przez jednego chirurga, dr Fraulina, przy użyciu lasera UltraPulse CO2 (Lumenis, Izrael). Dr Fraulin został przeszkolony w zakresie stosowania lasera UltraPulse CO2 i stosował go wcześniej w praktyce klinicznej. Wszystkie procedury laserowe będą wykonywane w Szpitalu Dziecięcym Alberty w głównej sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym.
Parametry leczenia Pacjenci będą otrzymywać zabiegi laserowe w odstępach od 4 do 8 tygodni, w sumie 3 sesje. Stosowana będzie kombinacja trybów leczenia SCAAR FX i Deep FX, z lub bez trybu leczenia Active FX, w zależności od indywidualnego pacjenta i charakterystyki blizny. „SCAAR to skrót od Synergistic Coagulation and Ablation for Advanced Resurfacing. Pierwsze przejście lasera zostanie wykonane w trybie leczenia SCAAR FX. W tym trybie wiązka lasera penetruje skórę na głębokość do 4 mm, aby dotrzeć do głębszych warstw blizn. W przypadku SCAAR FX, ustawienia obejmują energię (70-150mJ), gęstość (1-5%) i częstotliwość (150-250Hz). Drugie przejście zostanie wykonane przy użyciu Deep FX w celu leczenia bardziej powierzchownych warstw blizn do głębokości 1 mm. W przypadku Deep FX ustawienia obejmują energię (12,5-22,5 mJ), gęstość (5-15%) i częstotliwość (300-600 Hz). Trzeci tryb, Active FX, jest używany do powierzchownej ablacji w celu wygładzenia nieregularnych obszarów. Będzie on stosowany tylko u pacjentów z powierzchownymi nieregularnościami konturu i dyschromią i będzie używany po dwóch pozostałych metodach jako pojedyncze przejście. W przypadku Active FX, ustawienia obejmują energię (80-125mJ), gęstość (2-3%) i częstotliwość (100-150Hz).
Po zabiegu pacjenci zostaną poinstruowani, aby przyjmować acetaminofen w celu kontroli bólu i traktować obszary laserowe miejscowo wazeliną. Otrzymają oni instrukcje, aby skontaktować się z chirurgiem (Dr. Fraulin) w przypadku jakichkolwiek problemów, takich jak gorączka, zwiększony ból, rozprzestrzeniające się zaczerwienienie lub utrzymujące się otwarte obszary.
Zbieranie i analiza danych Informacje będą zbierane na temat każdego uczestnika badania, w tym dane demograficzne: wiek, płeć i typ skóry Fitzpatricka. Dane dotyczące oparzeń będą rejestrowane, w tym: data oparzenia, lokalizacja anatomiczna, rodzaj oparzenia (oparzenie, kontakt, płomień, błysk, chemiczne, tarcie, elektryczne), głębokość oparzenia w miejscu leczenia i w miejscu kontrolnym, czas do pierwotnego wygojenia oraz poprzednie leczenie tego obszaru, w tym przeszczep skóry.
Narzędzia oceny, w tym kwestionariusze POSAS i SCAR-Q, zdjęcia kliniczne i Cutometer będą używane w różnych punktach czasowych w celu udokumentowania zmian w wyglądzie blizn i patologii w okresie badania. Dane POSAS i Cutometer będą zbierane przed pierwszym leczeniem, tuż przed drugim leczeniem i ponownie 4-8 tygodni po ostatnim leczeniu. Ocena SCAR-Q i fotografie kliniczne będą wypełniane tylko na początku i na końcu okresu badania.
Totalny wynik POSAS będzie naszym głównym wynikiem badania ze względu na jego rosnące rozpowszechnienie w ostatnim piśmiennictwie jako bardziej wiarygodnej i wszechstronnej alternatywy dla dominującej Vancouver Scar Scale. Skala blizn POSAS będzie używana do oceny zmian w objawach blizn i patologii, zgodnie z raportami obserwatora klinicznego i pacjenta. Skala POSAS będzie wypełniana dwukrotnie dla każdego miejsca blizny w celu niezależnej oceny zarówno obszaru leczonego, jak i kontrolnego. Jako środek dodatkowy zostanie zastosowany nowo opracowany kwestionariusz SCAR-Q, który zapewni bardziej szczegółową ocenę wyników zgłaszanych przez pacjentów i unikalny wgląd w psychospołeczny wpływ blizn.14 Zdjęcia kliniczne blizn zostaną wykonane przed pierwszym zabiegiem laserowym i po ostatnim zabiegu laserowym w celu udokumentowania zmian w wyglądzie blizn. Fotografie te zostaną przejrzane przez trzech członków zespołu chirurgii plastycznej z doświadczeniem w leczeniu oparzeń i blizn. Zostaną oni zaślepieni na obszary blizny poddane leczeniu i obszary kontrolne i poproszeni o porównanie i ocenę obszarów poddanych działaniu lasera i obszarów kontrolnych przy użyciu zdjęć wykonanych na początku i na końcu okresu badania. Pacjenci nie będą mogli być zidentyfikowani na podstawie tych zdjęć.
Aby uzupełnić powyższe dane o obiektywne pomiary, badacze będą używać urządzenia MPA 580 Cutometer (Courage + Khazaka electronic GmbH, Niemcy) do oceny właściwości mechanicznych skóry. Urządzenie to stosuje lekkie ssanie (450mbar) na małym obszarze skóry i mierzy powstałe odkształcenie za pomocą czujnika światła odbitego. Dokładne parametry mogą być ustawione przez użytkownika; jednakże badacze będą stosować spójne ustawienia dla całkowitego cyklu pomiarowego wynoszącego 4 sekundy z 3 powtórzeniami, w tym 2 sekundy ssania, po których następują 2 sekundy na zwolnienie. Cutometr zostanie zastosowany w 3 sąsiadujących ze sobą obszarach w celu zarejestrowania średnich wartości zarówno dla kontrolnych, jak i poddanych działaniu lasera miejsc blizny, a także oddzielnej kontroli bez blizny (kontralateralnej lub sąsiedniej), jeśli jest dostępna. Miejsca pomiaru zostaną zaznaczone na mapach przezroczystości utworzonych dla każdej blizny, aby zachować spójność pomiarów. Nieinwazyjny charakter Cutometru i wymagana niewielka siła nacisku oznaczają, że pacjent nie odczuwa bólu ani nie jest narażony na ryzyko. Oprogramowanie Cutometru rejestruje 10 wartości (R0-R9) odzwierciedlających różne aspekty właściwości mechanicznych skóry. Osoby prowadzące badanie będą rejestrować i porównywać wartości R0 (jędrność), R1 i R2 (elastyczność). Dane Cutometru będą rejestrowane przy użyciu oprogramowania producenta (Cutometer Dual wersja 2.2.2.1).
Analiza statystyczna:
Wartości średnie pomiarów Cutometru, jak również kwestionariuszy POSAS i SCAR-Q będą porównywane między miejscami blizn poddanymi działaniu lasera i kontrolnymi. Każdy z tych zestawów danych zostanie sprawdzony pod kątem normalności przy użyciu testu Shapiro-Wilka. Dane nieparametryczne będą porównywane za pomocą testu Wilcoxona, a dane parametryczne za pomocą testu t-Studenta. Wiarygodność międzyosobnicza dla oceny zdjęć klinicznych zostanie określona za pomocą korelacji wewnątrzklasowej. Korelacja pomiędzy ocenami zostanie określona przy użyciu korelacji Pearsona. Różnice zostaną uznane za istotne statystycznie, gdy p < 0,05.