Abstract
Male breast cancer (MBC) jest rzadką chorobą i stanowi mniej niż 1% wszystkich przypadków raka piersi. Chociaż MBC najczęściej objawia się wyczuwalną masą, nierozpoznanie znaczenia innych objawów może prowadzić do opóźnienia rozpoznania. Wydzielina z sutka (ND) jest rzadkim objawem u mężczyzn, ale może być zwiastunem choroby nowotworowej. Przedstawiamy dwa przypadki (MBC) z wydzieliną z sutka i podkreślamy znaczenie tego objawu klinicznego w podejrzewaniu nowotworu złośliwego i możliwość wczesnego rozpoznania. Omawiamy również znaczenie kliniczne ND u mężczyzn w odniesieniu do aktualnego piśmiennictwa.
1. Wprowadzenie
Męski rak piersi (MBC) jest rzadką chorobą stanowiącą mniej niż 1% wszystkich nowotworów piersi. W krajach Afryki Środkowej występuje znacznie wyższy odsetek przypadków MBC, ale przyczyny tego zróżnicowania geograficznego są niejasne. Częstość występowania zarówno męskiego, jak i żeńskiego raka piersi wydaje się rosnąć. Chociaż tendencja ta może po prostu odzwierciedlać rosnącą średnią długość życia, prawdopodobne jest, że istnieją inne wyjaśnienia. Średni wiek w momencie rozpoznania MBC wynosi 68 lat, czyli jest starszy niż typowy wiek wystąpienia raka piersi u kobiet, który wynosi średnio 58 lat. Ponadto MBC ma jednomodalny rozkład wieku, w przeciwieństwie do raka piersi u kobiet, który ma dwumodalny szczyt w wieku 52 i 71 lat. Nie jest to koniecznie spowodowane przyczyną biologiczną, ale prawdopodobnie jest związane z rozpoczęciem badań przesiewowych piersi u kobiet w wieku 50 lat.
Literatura na temat MBC jest ograniczona ze względu na jego rzadkość, a zarządzanie jest w dużej mierze oparte na dowodach z danych dotyczących raka piersi u kobiet. Jednak MBC nie jest dokładnie taki sam jak rak piersi u kobiet. Chociaż większość przypadków występuje jako wyczuwalna palpacyjnie masa, konieczne jest uświadomienie sobie innych oznak i objawów MBC, tak aby choroba mogła być potencjalnie wykryta we wcześniejszym stadium, co daje korzyści w zakresie przeżycia pacjenta. Jednym z takich objawów MBC jest wyciek z sutka (ND – nipple discharge). Dane na temat ND u mężczyzn w obecnym piśmiennictwie są jednak bardzo ograniczone. Przedstawiamy dwa przypadki MBC przebiegającego z ND i omawiamy znaczenie kliniczne tego objawu u mężczyzn.
2. Opis przypadku
(1) Zdrowy 87-letni mężczyzna zgłosił się z trzymiesięcznym wywiadem spontanicznego, wyraźnego, lewostronnego ND. W rodzinie występował znaczący wywiad w kierunku raka piersi u ciotki ze strony matki oraz u dwóch sióstr, u których raka rozpoznano we wczesnych latach 60-tych. W badaniu przedmiotowym stwierdzono twardą, 2-centymetrową masę w górnym zewnętrznym kwadrancie lewej piersi. Nie było owrzodzenia skóry ani podwiązania, nie było wciągnięcia brodawki sutkowej, nie było też powiększonych pachowych węzłów chłonnych. Wydzielina pochodziła ze środkowej części brodawki sutkowej i klinicznie nie można było stwierdzić, czy jest ona jednoprzewodowa. Wydzielina została wysłana do cytologii, wykonano również biopsję rdzeniową masy. Cytologia ND była niejednoznaczna, bez dowodów na obecność jakichkolwiek komórek nabłonkowych, ale biopsja rdzeniowa guzka ujawniła obecność inwazyjnego gruczolakoraka.
Po udzieleniu porady pacjentka poddała się mastektomii i biopsji węzła wartowniczego pachy (SLNB). Badanie histologiczne wykazało inwazyjnego raka brodawkowatego 2. stopnia o maksymalnym wymiarze 19 mm, z zachowaniem wyraźnych marginesów. Nie zaobserwowano inwazji naczyń limfatycznych, a jeden SLNB był negatywny pod względem obecności przerzutów nowotworowych. Immunohistochemia wykazała, że guz był silnie dodatni dla receptora estrogenowego (ER), bez nadmiernej amplifikacji HER2. Pacjentka powróciła do zdrowia po operacji i otrzymała adjuwantowe leczenie endokrynologiczne tamoksyfenem. Ze względu na silny wywiad rodzinny zaproponowano mu poradnictwo genetyczne, ale odmówił i pozostał zdrowy 2 lata po operacji.
(2) 77-letni mężczyzna zgłosił się z krwawiącym ND i guzkiem w lewej piersi od 6 tygodni. W wywiadzie nie stwierdzono urazu, a w rodzinie nie występowały przypadki notoryczne. W badaniu przedmiotowym stwierdzono sznurowatą masę pod otoczką, rozciągającą się do górnego zewnętrznego kwadrantu lewej piersi, bez nieprawidłowości skóry lub sutka. Pacjentka została poddana badaniu mammograficznemu i ultrasonograficznemu, które wskazywały na złośliwy charakter masy. Cytologia ND ujawniła atypowe komórki nabłonkowe. Biopsja rdzeniowa masy wykazała obecność inwazyjnego gruczolakoraka. Pacjentka została poddana mastektomii i SLNB. Badanie histologiczne wykazało obecność inwazyjnego raka przewodowego 2. stopnia, z zachowaniem czystych marginesów i bez inwazji naczyń limfatycznych. Pojedynczy węzeł pobrany podczas SLNB był negatywny pod względem obecności przerzutów raka. Immunohistochemia wykazała, że guz był ER pozytywny. Pacjentowi przepisano adiuwantowy tamoksyfen, a po 4 latach od operacji jego stan się poprawił.
3. Dyskusja
MBC jest często rozpoznawany w późniejszym stadium niż u kobiet, przy czym u ponad 40% mężczyzn choroba występuje w stadium III lub IV. W opublikowanych seriach konsekwentnie zgłaszano również długie mediany odstępów czasowych między wystąpieniem objawów a rozpoznaniem MBC. Wydłużony czas trwania objawów i zaawansowanego stadium w momencie rozpoznania jest ważny, ponieważ koreluje z mniejszą przeżywalnością. Opóźnienia w rozpoznaniu MBC wynikają prawdopodobnie z braku świadomości ryzyka MBC oraz oznak i objawów, które mogą świadczyć o istnieniu nowotworu złośliwego. Chociaż typowym objawem MBC u 75% pacjentów jest bezbolesny, twardy, zaotrzewnowy guzek piersi, ważne jest, aby rozpoznać inne, mniej oczywiste oznaki i objawy MBC, w tym wciągnięcie sutka, owrzodzenie, chorobę Pageta sutka, limfadenopatię pachową, ból piersi i ND.
ND sama w sobie jest rzadkim objawem u mężczyzn, a opublikowane dane są ograniczone. Morrogh i King z Memorial Sloane Kettering Centre, New York, przedstawili jedyną znaczącą serię pacjentów z MBC prezentujących ND. Stwierdzili, że wśród 430 pacjentów, którzy zgłosili się do ich ośrodka z ND w ciągu 10 lat, tylko 3% stanowili mężczyźni. Jednak u 57% z nich występował nowotwór złośliwy. Stanowi to kontrast z populacją kobiet, u których tylko 16% pacjentów zgłaszających się z ND miało nowotwór leżący u podłoża choroby. W innych mniejszych badaniach, w których analizowano obecność WP w połączeniu z wyczuwalną masą, stwierdzono odsetek nowotworów w przedziale 15-75%. W związku z tym, mimo że WP piersi u mężczyzn jest rzadki, wymaga szczegółowej oceny ze względu na silny związek z leżącą u jego podłoża złośliwością.
Morrogh i King stwierdzili również znaczne opóźnienie w prezentacji u mężczyzn, którzy zgłaszają się z WP w porównaniu z tymi, którzy zgłaszają się z wyczuwalną masą. Mediana czasu pomiędzy wystąpieniem objawów a diagnozą wynosiła 16 tygodni w przypadku pacjentów z WP i 3 tygodnie w przypadku pacjentów z wyczuwalną masą, co stwarza możliwość, że gdyby w tej grupie uznano znaczenie WP, mogliby oni zgłosić się na wcześniejszym etapie.
Dla mężczyzny prezentującego ND, ścieżka diagnostyczna jest zgodna z tymi samymi zasadami dla raka piersi u kobiet, która opiera się na potrójnej ocenie. Kliniczne podejrzenie nowotworu złośliwego jest potwierdzane badaniem klinicznym. U około połowy mężczyzn z pierwotnie występującymi objawami ND stwierdza się wyczuwalną masę. Dodatkowe badania, takie jak mammografia i ultrasonografia celowana, mogą pomóc w postawieniu diagnozy. Ostateczne rozpoznanie jest jednak uzależnione od oceny patologicznej za pomocą cytologii płynu z sutka, cytologii aspiracyjnej cienkoigłowej lub biopsji rdzeniowej masy.
Zastosowanie cytologii płynu z sutka w celu odróżnienia pacjentów z rakiem od tych z łagodnym WP jest przedmiotem ciągłej debaty. Obecne dane sugerują, że badanie cytologiczne ND jest przydatne tylko wtedy, gdy jest pozytywne i może mieć wskaźnik fałszywie ujemny dla raka do 50%. W przypadku naszych dwóch pacjentów, u obu wykonano cytologię WP, przy czym u jednego z nich wykryto podejrzane złośliwe komórki nabłonka. Chociaż istnieją doniesienia opisujące rozpoznanie MBC na podstawie samej cytologii sutka, ogólna przydatność kliniczna tego badania jest wątpliwa.
Although a high proportion of male patients presenting with ND will have an underlying malignancy, approximately 43% have a benign cause for their ND . W literaturze opisano wiele łagodnych przyczyn ND u mężczyzn. Ektazja przewodów jest łagodnym rozszerzeniem i skróceniem przewodów wyprowadzających w odległości 3 cm od brodawki sutkowej. Jest to częsta przyczyna ND u kobiet, której częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem, ale rzadko występuje w męskiej piersi. Tedeschi i McCarthy opisali pierwszy przypadek męski w 1974 roku, od tego czasu w literaturze odnotowano zaledwie kilka takich przypadków. Ostatnio ektazja przewodu została zgłoszona u mężczyzny w związku z zakażeniem ludzkim wirusem niedoboru odporności i chorobą Becheta, co sugeruje, że odpowiedzialny za to może być mechanizm immunologiczny. Brodawczaki charakteryzują się tworzeniem frontów nabłonkowych, które mają zarówno nabłonek luminalny, jak i zewnętrzne warstwy komórek mioepitelialnych wspierane przez rdzeń włóknisto-naczyniowy. Komponent nabłonkowy może podlegać spektrum zmian morfologicznych od metaplazji do hiperplazji, atypowej hiperplazji wewnątrzprzewodowej i raka in situ. Brodawczaki są ponownie powszechne w populacji kobiet i stanowią najczęstszą przyczynę krwawego WP, ale w literaturze opisano tylko kilka przypadków występujących u mężczyzn. Ostatnio zgłoszono dwa przypadki brodawczaka wewnątrzpęcherzykowego powodującego krwawe zapalenie pęcherza u mężczyzn długotrwale leczonych fenotiazyną z powodu schizofrenii i podwyższonego poziomu prolaktyny. Inne bardziej rzadkie przyczyny łagodnych ND u mężczyzn obejmują zmiany włókniste, ginekomastię i różne rodzaje guzów przydatków skóry powstających w tkance piersi .
Wniosek, ND u mężczyzn jest rzadkie, ale gdy obecne niesie wysokie prawdopodobieństwo leżącego u podstaw nowotworu złośliwego. Wobec braku mammografii przesiewowej, w wykrywaniu MBC polegamy na obecności objawów klinicznych. Rokowanie w dużej mierze zależy od stadium zaawansowania w chwili rozpoznania, dlatego każde opóźnienie w prezentacji lub rozpoznaniu może skrócić czas przeżycia. Rozpoznanie subtelnych cech klinicznych wczesnej choroby, takich jak ND, może być szansą na poprawę wyników u pacjentów płci męskiej. Zwiększona świadomość znaczenia ND jako ważnego objawu u mężczyzn musi być zatem podkreślana zarówno przez lekarzy, jak i pacjentów.