Abstract
Rak jelita grubego (CRC) jest jednym z najczęstszych nowotworów i drugą co do częstości przyczyną zgonów z powodu raka (Jemal et al., 2011). Do typowych objawów CRC należą zmiany w rytmie wypróżnień, utrata masy ciała i krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Opisujemy przypadek 74-letniego mężczyzny, który zgłosił się z gorączką i bólem w prawym górnym kwadrancie, z dodatnim objawem Murphy’ego w badaniu przedmiotowym. Przypadek ten był początkowo leczony rutynową cholecystektomią. Badanie histologiczne wykazało umiarkowanie zróżnicowanego gruczolakoraka z nałożonym histologicznie potwierdzonym ostrym akalkularnym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. W wykonanej po operacji tomografii komputerowej uwidoczniono masę jelita ślepego z powiększeniem węzłów chłonnych zaotrzewnowych. W wyniku biopsji stwierdzono gruczolakoraka jelita grubego. Nie znamy żadnych podobnych przypadków opisanych w literaturze anglojęzycznej.
1. Wprowadzenie
CRC jest trzecim co do częstości występowania nowotworem u mężczyzn i drugim u kobiet na świecie. Około 20% pacjentów będzie miało przerzuty odległe w momencie początkowej prezentacji. Regionalne węzły chłonne, wątroba, płuca i otrzewna są częstymi miejscami przerzutów CRC .
Drenowanie żylne przewodu pokarmowego odbywa się przez krążenie wrotne. Dlatego pierwszym miejscem hematogennego rozsiewu CRC jest zwykle wątroba, a następnie płuca, kości i wiele innych miejsc. However, distal rectal cancers may metastasize initially to the lungs through the inferior rectal vein, which drains into the inferior vena cava rather than into the portal venous system .
Throughout the literature search, we came across 2 cases of transverse colon cancers with metastasis to gallbladder masquerading as cholecystitis .
2. Opis przypadku
74-letni mężczyzna z gruczolakorakiem esicy w III stopniu zaawansowania, leczony 15 lat temu kolektomią esicy, po której zastosowano adjuwantową chemioterapię 5-fluorouracylem (5-FU), zgłosił się do miejscowego szpitala z ostrym nasileniem bólu w nadbrzuszu połączonym z nudnościami i wymiotami. W badaniu fizykalnym pacjent miał gorączkę 38,5°C, tachykardię i normotensję. Badanie brzucha wykazało tkliwość w prawym nadbrzuszu i sztywność ściany brzucha z dodatnim objawem Murphy’ego. Badania laboratoryjne wykazały stężenie hemoglobiny 11,5 g/dl i liczbę białych krwinek 16/μl z 80% neutrofilów, a pozostałe badania były w granicach normy (obejmowały enzymy wątrobowe, bilirubinę, LDH, lipazę i amylazę).
CA19-9 był podwyższony do 4945 IU/ml, a poziom CEA wynosił 24,11 μg/l.
Brzuszne badanie ultrasonograficzne ujawniło osad i nieregularną grubość pęcherzyka żółciowego.
Pacjentowi natychmiast rozpoczęto podawanie dożylne antybiotyków o szerokim spektrum działania. Następnego dnia po przyjęciu wykonano cholecystektomię laporascopową. Niestety, przebieg pooperacyjny był powikłany wstrząsem septycznym i wymagał kilkudniowego pobytu na oddziale intensywnej terapii (ryc. 1). Wstępna patologia pęcherzyka żółciowego wykazała umiarkowanie zróżnicowanego gruczolakoraka o nieznanym pochodzeniu, który prawdopodobnie był pierwotnym nowotworem pęcherzyka żółciowego. Dalsze badania ujawniły masę w jelicie ślepym z regionalnym powiększeniem węzłów chłonnych zaotrzewnowych.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Pacjent został skierowany do naszego szpitala, gdzie wykonano biopsję tej ostatniej masy, a wynik histopatologiczny był zgodny z umiarkowanie zróżnicowanym gruczolakorakiem pochodzenia okrężniczego. Wykonano kompleksowy przegląd patomorfologiczny wycinka z pęcherzyka żółciowego, a także powtórne badanie i dalszą analizę immunohistochemiczną obejmującą nabłonkowe cytokeratyny 7 i 20 (CK7 i CK20) oraz białko homeobox-2 (CDX-2). Komórki nowotworowe wyizolowane z próbki były pozytywne dla CK20 i CDX-2 i negatywne dla CK7.
U naszego pacjenta potwierdzono chorobę przerzutową z pierwotnego jelita grubego, dlatego rozpoczęto u niego paliatywne leczenie kapecytabiną, uzyskując znaczną poprawę objawową po dwóch cyklach. Pacjent nadal toleruje chemioterapię.
3. Dyskusja
CRC jest jednym z najczęstszych nowotworów na świecie. Pacjenci z prawostronnym gruczolakorakiem jelita grubego zwykle prezentują wyniszczenie, utratę masy ciała, niedokrwistość i dodatni wynik badania krwi utajonej w kale, w przeciwieństwie do pacjentów z lewostronnym rakiem jelita grubego, u których zwykle występują zmiany w rytmie wypróżnień, krwiomocz i objawy niedrożności.
Pęcherzyk żółciowy jest niezwykle rzadkim miejscem przerzutów CRC, opisano bardzo niewiele przypadków. Jednak nowotwory takie jak czerniak mogą dawać przerzuty do pęcherzyka żółciowego. Inne mniej powszechne pierwotne miejsca powodujące przerzuty obejmują płuco, pierś, nerkę i nowotwory złośliwe szyjki macicy. W dużej serii badań autopsyjnych przerzuty do pęcherzyka żółciowego występowały u 5,8% pacjentów.
Chen i wsp. opisali przypadek poprzecznego raka jelita grubego z objawami zapalenia pęcherzyka żółciowego. Sugerowali oni, że inwazja pęcherzyka żółciowego spowodowała zrost zapalny, który doprowadził do ostrego akalkularnego zapalenia pęcherzyka żółciowego .
Munghate i wsp. również opisali przypadek poprzecznej okrężnicy z zapaleniem pęcherzyka żółciowego .
Raki gruczołowe są nowotworami nabłonkowymi powstającymi w tkankach gruczołowych. Stanowią one największą grupę nowotworów nabłonkowych .
CK są białkami keratynowymi występującymi w cytoszkielecie nabłonka (ryc. 2). Wzorce ekspresji CK7 i CK20 odgrywają istotną rolę w diagnostyce wielu raków o etiologii nabłonkowej . CK7 występuje w wielu przewodowych i gruczołowych tkankach nabłonkowych, w tym w piersi, płucach, jajnikach i endometrium. CK20 ulega ekspresji głównie w nabłonku przewodu pokarmowego, komórkach Merkela i urotelialnych. Wzorzec CK20-pozytywny/ CK-negatywny występuje w większości gruczolakoraków jelita, a także w raku z komórek Merkla, podczas gdy wzorzec CK7-pozytywny/CK20-negatywny występuje w gruczolakorakach piersi, płuc i jajnika. Zarówno CK7-dodatnie, jak i CK20-dodatnie są obecne w raku żołądka, trzustki i urotelialnym.
(a)
(b)
(a)
(b)
W naszym przypadku wynik badania białka homeobox-2 (CDX-2) był również pomocny w dalszym różnicowaniu gruczolakoraka jelita grubego od innych nowotworów przewodu pokarmowego i dróg żółciowych.
CDX-2 ulega normalnej ekspresji w jądrach nabłonka jelitowego, od dwunastnicy do odbytnicy, i jest czułym i specyficznym markerem gruczolakoraków pochodzenia jelitowego.
Wzorzec ekspresji CK7-ujemny/CK20-dodatni z CDX2 dodatnim jest zgodny z pierwotnym rakiem jelita grubego, podczas gdy raki pęcherzyka żółciowego mają tendencję do bycia zarówno dodatnimi dla CK7, jak i CK20 .
Nasz przypadek miał dwie cechy wyróżniające; pierwszą z nich było miejsce pierwotne będące kątnicą. Drugim interesującym odkryciem były cechy współistniejącego ostrego akalkularnego zapalenia pęcherzyka żółciowego i przerzutowego gruczolakoraka. Wysuwamy hipotezę, że miejscowy rozsiew spowodował przerzuty, a następnie ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego imitujące pierwotnego gruczolakoraka pęcherzyka żółciowego i powodujące pomyłkę diagnostyczną.
4. Wnioski
Przerzuty gruczolakoraka jelita grubego do pęcherzyka żółciowego są niezwykle rzadkie. Według naszej wiedzy jest to pierwszy przypadek pierwotnego gruczolakoraka jelita ślepego z przerzutami do pęcherzyka żółciowego, u którego wystąpiło ostre kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego.
Konflikty interesów
Autorzy nie mają konfliktów interesów do zgłoszenia.