Language Disturbance
Unilateral ACA occlusion can produce language disturbance, but whether the disturbance is aphasic is uncertain.332-334 Details are often lacking in case reports. U niektórych pacjentów „zmniejszenie spontanicznej ekspresji słownej „314 lub niemota, często w połączeniu z bardziej globalną bradykinezją psychoruchową,314,335 wydaje się być przejawem abulii; u takich pacjentów zrozumienie mowy mówionej może być niemożliwe.336 Niektórzy badacze opisują prawdziwe upośledzenie rozumienia mowy,337 trudności w znajdowaniu słów, aleksję,46 i parafazje fonemowe lub werbalne w mowie spontanicznej, czytaniu na głos lub pisaniu.337,338 Inni, jednakże, podkreślają brak parafazji335,339,340 lub uważają trudności za „częściowo wady rzędu afazji i częściowo dyzartrii. „43 Kilka raportów opisuje upośledzenie spontanicznej mowy z normalnym powtarzaniem i czasami echolalią (afazja transkortalna),336,339,341-344 a w jednym przypadku echolalia i palilalia wystąpiły bez innych dowodów afazji.190 Mężczyzna z transkorową afazją motoryczną, mimo braku echolalii i echopraksji, nie mógł powstrzymać się od dokończenia zdań innych osób.345 U niektórych pacjentów stwierdzono afazję transkorową, ze względnym zachowaniem powtarzania mowy i uderzająco większym upośledzeniem nazywania listy niż nazywania do konfrontacji,339 lub szczególnie upośledzoną inicjatywą mowy, jak w próbach opowiadania historii lub opisywania złożonych obrazów.345
Pacjent z transkorową afazją mieszaną miał zawał zarówno przyśrodkowych płatów czołowych, jak i przyśrodkowych płatów ciemieniowych, podczas gdy dwóch innych pacjentów z transkorową afazją motoryczną miało zawał tylko przyśrodkowego płata czołowego.344 Po dużym zawale lewego ACA u pacjenta wystąpiła transkorowa afazja motoryczna i pisanie lustrzane.334 Inny pacjent, praworęczny, miał lewostronne pisanie lustrzane po zawale prawej przyśrodkowej kory czołowej z pominięciem ciała modzelowatego, co doprowadziło do przypuszczenia, że SMA jest „odpowiedzialne za nielustrzaną transformację programów motorycznych pochodzących z lewej półkuli przed wykonaniem ich przez główny obszar motoryczny w prawej półkuli.”346 Kobieta z afazją, która obejmowała upośledzenie rozumienia, powtarzania, czytania i pisania, miała zawał czołowy przyśrodkowy plus stary zawał nad wypukłością rolandzką.347
U niektórych pacjentów zaburzenia mowy były przemijające, natomiast utrzymywał się niedostatek innych ruchów, w tym pisania.337 Otępienie z zawałem strategicznym jest terminem używanym również do opisania niedostatku mowy i zachowań motorycznych, którym towarzyszą duże opóźnienia w reagowaniu i słabe wyniki w testach obejmujących narrację i reakcję na nazywanie. Z zespołem tym związane są głębokie zawały w przedniej części torebki wewnętrznej lub przedniej części wzgórza.348,349
Prawie wszystkie doniesienia o ciężkich zaburzeniach językowych po patologicznie udokumentowanym zamknięciu ACA dotyczyły zmian lewostronnych334 z jednym wyjątkiem:350 praworęczna kobieta z lewostronnym niedowładem połowiczym, rozproszoną bradykinezją, mową ograniczoną do krótkich odpowiedzi na pytania i tendencją do echolalii; nazywanie i rozumienie języka mówionego lub pisanego wydawało się u tej pacjentki zaburzone, ale było trudne do zbadania. W czasie autopsji stwierdzono zawał na obszarze prawego ACA, obejmujący głowę kości ogonowej, przednią część torebki wewnętrznej, przednią część putamenu, przedni zakręt obręczy i górny zakręt czołowy oraz cały SMA (ryc. 23-7). W kilku doniesieniach opisano zaburzenia językowe po obustronnym zamknięciu ACA,336,351,352 w tym jąkanie;353 w jednym doniesieniu, w którym nie przeprowadzono badania pośmiertnego ani nie ujawniono ręki pacjenta, stwierdzono, że pacjent miał zamknięcie prawego ACA.354 W innym doniesieniu opisano dwie praworęczne kobiety z przejściową utratą mowy, normalnym pismem i zdolnością rozumienia języka mówionego oraz zawałem prawej przedniej kory zakrętu obręczy. W tych przypadkach upośledzenie inicjacji mowy przypisywano zaburzeniu transmisji sygnału przez prawe przednie ciało modzelowate do lewej sieci językowej.354 U mężczyzny z zawałem prawego SMA wystąpiła „aphemia”: upośledzona artykulacja z prawidłowym powtarzaniem, rozumieniem ze słuchu, czytaniem i pisaniem. Autor zaproponował, że oba SMA uczestniczą w inicjowaniu ruchów artykulacyjnych, ale tylko lewy SMA wpływa na językowe aspekty mowy.355
Większość badaczy, niezależnie od tego, czy uważają te nieprawidłowości za prawdziwe afazje, przypisuje je uszkodzeniu SMA na przyśrodkowej powierzchni płata czołowego, przed płatem przyśrodkowym i między zakrętem obręczy i górnym zakrętem czołowym (tj, Przyśrodkowo-półkulowa część obszaru Brodmanna 6).332,356-358 Spośród dziesięciu praworęcznych pacjentów z zawałem lewego obszaru ACA opisanym w jednym z doniesień, u czterech wystąpiła przezkorowa afazja ruchowa, a u każdego z nich zajęta była SMA. U trzech innych pacjentów z oszczędzeniem SMA, ale zajęciem zakrętu obręczy, występowały jedynie „zmiany pamięci werbalnej „359. U małp stymulacja tego obszaru powoduje ruchy rąk i nóg oraz obracanie głowy, wydaje się też, że występuje rostralno-kaudalna somatotopia kończyn przednich i tylnych.360-366 Jednostronna ablacja SMA u małp powoduje deficyt w zadaniach koordynacji dwunożnej.367 U ludzi stymulacja SMA wywołuje postawy ciała (np. obracanie głowy i oczu w kierunku kontralateralnie uniesionego ramienia) lub powtarzające się ruchy (np. stąpanie lub machanie rękami).358 Takie reakcje są często obustronne i mogą występować po ablacji obszaru 4 (pierwotna kora ruchowa). Stymulacja SMA może również powodować zatrzymanie mowy i ruchów lub wokalizację.368
Ale stymulacja rejonu twarzy obszaru 4 powoduje wokalizację ciągłych dźwięków samogłoskowych,368 stymulacja SMA na obu półkulach183 powoduje przerywane powtarzanie słów, sylab lub bezsensownych kombinacji sylab (wokalizacja sakkadyczna).368 Powtarzane słowo może być palilalią tego, co było mówione na początku stymulacji. Rytmiczne ruchy ust i szczęk czasami towarzyszą wokalizacji. Występuje również zatrzymanie, wahanie lub spowolnienie mowy, czasami z ruchami ust sugerującymi próbę mówienia lub z zatrzymaniem innych dobrowolnych ruchów. Zrozumienie mowy jest zwykle zachowane, ale wystąpiły anomia i parafazje.183
Objawy takie, z lub bez innych zjawisk motorycznych, sensorycznych lub autonomicznych, mogą być manifestacją napadów spowodowanych zmianami strukturalnymi wpływającymi na SMA, zwłaszcza oponiakami.348,351,369-373 Chociaż eksperymentalna stymulacja prawego lub lewego SMA może spowodować zatrzymanie lub powtórzenie mowy, napady powodujące zmienioną mowę występowały rzadko u osób praworęcznych z uszkodzeniami prawego SMA.374 Zarówno zjawiska stymulacji, jak i napadów nasuwają pytanie, czy występuje prawdziwa afazja i które struktury mózgu są w rzeczywistości odpowiedzialne.
Zmiany destrukcyjne, w tym zawał, są podobnie problematyczne. Zmiany strukturalne w półkuli przyśrodkowej, takie jak nowotwór, malformacja naczyniowa, obrzęk podtwardówkowy, ablacja chirurgiczna i uraz, nie tylko mogą bezpośrednio wpływać na więcej regionów niż SMA, ale także wywoływać odległe skutki w postaci obrzęku lub zniekształcenia mózgu. Wycięcie SMA w leczeniu padaczki prowadziło do zaburzeń językowych, ale interpretacja takich przypadków była różna. Jedna z grup stwierdziła, że wycięcie SMA półkuli językowej aż do obszaru 4 powodowało niemowę, podczas gdy wycięcie przedniej części SMA półkuli językowej lub całego SMA półkuli niejęzykowej „nie powodowało żadnego specyficznego deficytu „375 . Obustronna apraksja ideomotoryczna bez afazji wystąpiła u dwóch pacjentów z zawałem ACA obejmującym zarówno lewą SMA, jak i ciało modzelowate.377
SMA otrzymuje aferenty z ipsilateralnej pierwotnej i wtórnej kory somatosensorycznej i ma wzajemne połączenia z ipsilateralną okolicą 4, tylną korą ciemieniową, górną wypukłą korą przedruchową (okolica 6), kilkoma jądrami wzgórza oraz, przez ciało modzelowate, z kontralateralną SMA i wypukłą okolicą 6.378-380 Sugeruje się zatem, że SMA jest „obszarem konwergencji sensorycznej”.”360 Eferenty rzutują dwustronnie do zakrętu obręczy i striatum;291,335,381,382 ipsilateralnie do jądra czerwiennego, jąder pontynowych i jąder kolumny grzbietowej;349 oraz kontralateralnie do obszaru 4 i okolicy przedruchowej środkowej wypukłości (obszar 8).335 Neurony SMA rzutują również do rdzenia kręgowego.361,383,384 Regionalny mózgowy przepływ krwi (rCBF) wzrasta w SMA podczas mowy automatycznej i podczas powtarzających się ruchów palców, ale nie podczas izometrycznego skurczu mięśni ręki.385-387 Mózgowy przepływ krwi wzrasta również w SMA podczas planowania sekwencyjnych ruchów.388-390 (Dla kontrastu, mózgowy przepływ krwi w obszarze 4 wzrasta tylko podczas wykonywania takich ruchów.389) U małp, odcinek piramidowy rdzenia nie miał wpływu na ruchy wytwarzane przez stymulację SMA,391 zwiększone wyładowanie neuronów SMA poprzedzało stereotypowe, wyuczone zadania ruchowe albo ipsilateralnej albo kontralateralnej kończyny, a neurony SMA strzelały w odpowiedzi na sygnały sensoryczne „tylko wtedy, gdy sygnał wzywał do odpowiedzi motorycznej.Neurony w SMA są jednak mniej wrażliwe na bodźce peryferyjne niż te w obszarze 4,360,365 co sugeruje, że częścią funkcji SMA może być „bramkowanie” lub tłumienie aferentnych wpływów na obszar 4″187 (być może jest to przyczyną przejściowego kontralateralnego odruchu chwytnego, powszechnie obserwowanego po ablacji SMA).183,339,358,366,392 Takie tłumienie przekształciłoby aktywność obszaru 4 z zamkniętej pętli w tryb otwartej pętli,365,393 co jest zgodne z dalszą koncepcją, że SMA rozwija „stan przygotowawczy” dla zbliżającego się ruchu364,394 lub że opracowuje „programy dla podprogramów motorycznych niezbędnych w umiejętnym, dobrowolnym ruchu „395 , włączając w to, ze swoimi „sekwencjami szybkich, izolowanych skurczów mięśni”, ludzką mowę.389
Często cytowany przypadek opisany przez Bonhoeffera199 w 1914 roku może reprezentować okluzję ACA powodującą zaburzenia językowe przez inny mechanizm. U pacjenta wystąpił niedowład połowiczy prawostronny, z nogą słabszą niż ręka, a także ograniczenie mowy do jednego lub dwóch słów, względnie zachowane rozumienie mowy mówionej, aleksja, agrafia i apraksja (trudności w wykonywaniu poleceń, naśladowaniu i posługiwaniu się przedmiotami), która była większa po lewej niż po prawej stronie. Nieprawidłowości podczas autopsji obejmowały zawał tylnej lewej środkowej i górnej girii czołowej, przedniej czwartej części ciała modzelowatego, przedniej kończyny lewej torebki wewnętrznej i małej części lewego tylnego dolnego płata ciemieniowego. Bonhoeffer199 (i Geschwind,246 badający ten przypadek 50 lat później) wyjaśnili lewą apraksję jako wynikającą z uszkodzenia ciała modzelowatego, a afazję z połączonych uszkodzeń ciała modzelowatego i torebki, które w efekcie odizolowały obszar Broki; uszkodzenie tylnego płata ciemieniowego prawdopodobnie przyczyniło się do aleksji, agrafii i prawej apraksji. Żaden z autorów nie omówił możliwego udziału destrukcji SMA w zaburzeniach językowych, które teoretycznie mogłyby wystąpić bez niej.
.