Alai

Monocular vision loss

Monocular vision loss represents the ideal testing situation, since it is difficult for the patient to separate out what each eye sees individually (Bruce and Newman, 2010; Newman and Biousse, 2014). Prawdziwie jednooczni pacjenci mogą nadal z łatwością poruszać się w nowym środowisku, tak długo jak istnieje użyteczne widzenie w nieuszkodzonym oku. Obserwacja odgrywa jednak pewną rolę u pacjenta z NOVL, który skarży się na utratę widzenia jednoocznego. Na przykład, pacjenci ci mogą próbować zamknąć jedno oko podczas badania, aby zasymulować skargę na utratę widzenia jednoocznego (Bruce i Newman, 2010; Newman i Biousse, 2014). Pomocne może być łatanie dobrego oka (za pomocą zaklejonej taśmą łatki) pacjenta z domniemaną głęboką jednooczną utratą wzroku i obserwowanie jego zachowania podczas wywiadu. Sukces wielu testów, które zostaną przedstawione w pozostałej części tego rozdziału, zależy po części od zdolności egzaminatora do stosowania sztuczek manualnych, odpowiedniego dowcipu i przekierowania, w podobny sposób, w jaki iluzjonista przekierowuje publiczność za pomocą ruchów rąk lub ciała lub rozprasza publiczność za pomocą umiejętnie angażującego dowcipu (Bruce i Newman, 2010; Newman i Biousse, 2014).

Podobnie, używanie okularów z kolorowymi soczewkami (jedna soczewka zielona i jedna czerwona) lub okularów z soczewkami, które są spolaryzowane w różnych kierunkach, może pomóc zdemaskować pacjenta z NOVL. Użycie specjalnie zaprojektowanych tablic okulistycznych z naprzemiennymi literami zielonymi i czerwonymi, w pierwszym przypadku, lub z literami spolaryzowanymi, w drugim przypadku, może pozwolić egzaminatorowi na zbadanie widzenia w każdym oku osobno bez wiedzy pacjenta (Levy i Glick, 1974; Bruce i Newman, 2010; Newman i Biousse, 2014). W przypadku użycia soczewek kolorowych, pacjent będzie mógł widzieć tylko czerwone litery przez soczewkę czerwoną i zielone litery przez soczewkę zieloną. Podobnie, soczewki polaryzacyjne przepuszczają przez nie tylko światło, które jest rzutowane w tej samej osi co soczewki i żadne światło nie będzie widziane, jeśli oś światła będzie oddalona o 90° od osi polaryzacji soczewki.

Testowanie stereopsji i/lub użycie okularów z kolorowymi soczewkami lub soczewkami polaryzacyjnymi są doskonałym wyborem u pacjenta NOVL zgłaszającego obniżone widzenie tylko w jednym oku, ponieważ działają na zasadach, które zazwyczaj nie są znane naszym pacjentom. Pozwalają one pacjentowi na utrzymanie obu oczu otwartych, ale faktycznie testują każde oko indywidualnie bez zmiany/manipulacji wizji w „lepiej widzącym” oku, są wymierne i mogą być dokładnie powtórzone wśród egzaminatorów.

Nowo zaprojektowana kieszonkowa karta oczu, opracowana do użytku z pacjentami podejrzanymi o NOVL, zawiera obiekty o stopniowo zmniejszającej się wielkości, ale minimalna ostrość wzroku potrzebna do zobaczenia największych obiektów na karcie jest taka sama jak ostrość wzroku potrzebna do zobaczenia najmniejszych obiektów. Pacjenci z organiczną utratą wzroku są w stanie zidentyfikować wszystkie obiekty na karcie oczu, podczas gdy pacjenci z NOVL mają tendencję do identyfikowania tylko większych obiektów (Mojon i Flueckiger, 2002; Pula, 2012).

Innym kwantyfikowalnym testem do określenia widzenia w podobno gorszym oku jest zamglenie (dodanie umiarkowanie wysokiej soczewki plusowej przed) „lepiej widzącego” oka, skutecznie zmniejszając widzenie w tym oku. Najlepsze widzenie uzyskane od pacjenta będzie wtedy równe widzeniu z niezamglonego, „złego” oka (Miller, 1973; Kramer et al., 1979; Smith et al., 1983; Keltner et al., 1985; Thompson, 1985; Bienfang i Kurtz, 1998). Chociaż zamglenie zwykle wymaga użycia phoroptera, specjalistycznego sprzętu używanego do refrakcji w gabinetach okulistycznych, trzymanie luźnej soczewki przed pacjentem daje ten sam efekt. Alternatywnie, okulary przeciwmgielne mogą być wykonane z dostępnych bez recepty okularów do czytania, w których jedna soczewka z pary okularów do czytania o umiarkowanie wysokiej mocy (np. + 3,50 D) jest usuwana i zastępowana soczewką plusową o niskiej mocy (np. + 0,25 D) lub soczewką bez żadnej mocy refrakcyjnej (plano). Okulary te mogą być następnie założone pacjentowi w celu uzyskania wymiernego pomiaru widzenia z danego oka. Zaletą tych testów jest nie tylko możliwość obalenia dysfunkcji zaangażowanego oka, ale również ilościowe wykazanie stopnia funkcji w tym oku, co pozwala egzaminatorowi zdiagnozować NOVL.

Istnieją również mniej ilościowe manewry, takie jak test pryzmatu lub test pola widzenia obuocznego. W teście pryzmatu obiekt, taki jak litera na karcie oczu, jest prezentowany pacjentowi, a każde oko jest kolejno zasłaniane. Obiekt wybrany do testu powinien być największym obiektem, który pacjent zgłasza, że jest w stanie zobaczyć „dobrym” okiem, ale nie jest w stanie zobaczyć „złym” okiem. Pryzmat (np. pryzmat 4-D) jest umieszczany pionowo nad „dobrym” okiem, a pacjent jest pytany, czy widzi dwa obiekty (Bienfang i Kurtz, 1998; Golnik i in., 2004; Chen i in., 2007; Bruce i Newman, 2010; Pula, 2012; Newman i Biousse, 2014). Jeśli pacjent widzi dwa obiekty, wówczas badający ma udowodnione użyteczne widzenie w „złym” oku. Prawdziwie jednooczny pacjent nigdy nie byłby w stanie zobaczyć dwóch obiektów na teście pryzmatycznym.

Odmiana tego testu polega na okluzji „złego” oka i dwusiecznej osi wzrokowej „dobrego” oka z pryzmatem wytwarzającym diplopię jednooczną w „dobrym” oku. Pacjent jest następnie proszony o otwarcie „złego” oka, a pryzmat jest szybko przesuwany, aby całkowicie zasłonić „dobre” oko (idealnie, bez świadomości pacjenta, że pryzmat został przesunięty). U pacjentów z bardzo słabym widzeniem w jednym oku, diplopia nie będzie występować. Jednak pacjent z NOVL nadal będzie twierdził, że ma diplopię (Incesu, 2013). Jest to przydatna odmiana testu pryzmatycznego, ale wymaga pewnych sztuczek i może zostać zdemaskowana przez bystrego pacjenta z NOVL. Chociaż testy te są użytecznymi umiejętnościami, jedną z przesłanek jest to, że „złe” oko musi mieć głęboko gorsze widzenie niż „dobre” oko. Te testy nie są użyteczne dla pacjentów skarżących się na subtelną utratę wzroku w jednym oku.

W pacjentach twierdzących, że wizja gorsza niż 20/400 w jednym oku, bębenek oczopląsu optokinetycznego (OKN) może być użyty do oceny wizji w „złym” oku. Raz „dobre” oko jest zatkane, OKN bęben jest obrócony przed pacjentem. Obecność odpowiedniej szybkiej i wolnej fazy oczopląsu w odpowiedzi na bęben OKN w „złym” oku wykazuje ostrość wzroku co najmniej 20/200 (Weller i Wiedemann, 1989; Bienfang i Kurtz, 1998; Bruce i Newman, 2010; Newman i Biousse, 2014).

Badanie pola widzenia obuocznego, kolejny test najlepiej wykorzystywany u pacjentów skarżących się na głęboką utratę widzenia jednoocznego, działa poprzez mapowanie fizjologicznej ślepej plamki w formalnym badaniu pola widzenia. Przy obu oczach otwartych fizjologiczna ślepa plamka nie powinna być widoczna na wyświetlaczu pola wizualnego. Jednakże, jeśli jedno oko ma głęboką utratę wzroku, wtedy ślepa plamka będzie obecna, nawet z obojgiem oczu otwartych. Zastrzeżenie polega na tym, że mapowanie ślepej plamki nawet przy zamkniętym jednym oku wymaga od pacjenta dobrej fiksacji na określonym celu przez cały czas trwania testu. Jeśli pacjent nie jest w stanie fiksować na celu, wówczas ślepa plamka nie zostanie zmapowana nawet u osoby z dobrą ostrością wzroku (Bruce i Newman, 2010; Newman i Biousse, 2014).

Badanie odpowiedzi źrenicowych jest niezbędne u pacjentów z jednooczną utratą wzroku. Brak względnego aferentnego defektu źrenicznego (RAPD lub źrenica Marcusa Gunna) sugeruje funkcjonowanie układu wzrokowego od siatkówki do skrzyżowania nerwów wzrokowych. Choroby oczu odpowiedzialne za głęboką utratę wzroku są widoczne w badaniu przedmiotowym. Jeśli badanie okulistyczne jest prawidłowe, głęboki jednooczny ubytek wzroku sugeruje neuropatię wzrokową, a RAPD powinien być oczywisty. W takiej sytuacji nie wolno przeoczyć ukrytych zaburzeń siatkówki. Poniżej skrzyżowania nerwów wzrokowych, aż do poziomu bocznego ciała modzelowatego, uszkodzenie dróg wzrokowych spowoduje subtelne kontralateralne RAPD (Bruce i Newman, 2010; Newman i Biousse, 2014).

Testy opisane w poniższym rozdziale dotyczącym obuocznej utraty wzroku mogą być również stosowane u pacjentów z jednooczną utratą wzroku; jednak u pacjentów z jednooczną utratą wzroku „dobre” oko musi być zamknięte, aby wykazać użyteczne widzenie w „złym” oku. Bystrzy pacjenci z NOVL mogą dostosowywać swoje odpowiedzi do testowanego oka. Ostrożne wprowadzanie w błąd i sztuczki są czasami konieczne, aby uzyskać wiarygodne badanie w takich sytuacjach.