Wprowadzenie
Zakażenie Mycoplasma pneumoniae dotyka skóry i błon śluzowych nawet w 25% przypadków,1 i może powodować rumień wielopostaciowy (erythema multiforme, EM)2 oraz zespół Stevensa-Johnsona/toksyczną nekrolizę naskórka (Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis, SJS/TEN).3 Kliniczne nakładanie się tych stanów, które doprowadziło do długotrwałych dyskusji w piśmiennictwie,4-9 utrudnia w niektórych przypadkach rozpoznanie.10,11 Ostatnio opublikowano obszerny przegląd 202 przypadków EM, SJS i zapalenia błon śluzowych bez wysypki wywołanych przez M. pneumoniae.12 We wnioskach autorzy zaproponowali nową jednostkę chorobową, którą nazwali Mycoplasma-induced rash and mucositis. Przedstawiamy przypadek, który uznaliśmy za trudny do sklasyfikowania i który był zgodny z opisaną nową jednostką. Zgodnie z sugestią autorów uważamy, że jednostka ta może być pomocna w diagnostyce i leczeniu takich przypadków w codziennej praktyce.
Opis przypadku
Pacjentka, wcześniej zdrowa 16-letnia dziewczyna, przedstawiła 7-dniową historię gorączki 38,5°C, odynofagii, kaszlu i świszczącego oddechu. Rozpoznano u niej ostre zapalenie oskrzeli i zastosowano leczenie wziewnym budezonidem i ibuprofenem. Następnie zgłosiła się do lekarza z powodu szybko pojawiających się zmian na skórze i błonach śluzowych. Nie przyjmowała innych leków i nie zgłaszała w wywiadzie zakażenia opryszczką.
Badanie przedmiotowe ujawniło nasilone zapalenie jamy ustnej z zbiegającymi się owrzodzeniami i strupami obejmującymi wszystkie wargi oraz błony śluzowe jamy ustnej, podniebienia i gardła, związane z obustronnym przekrwieniem spojówek z wydzieliną. Na skórze twarzy, tułowia, kończyn, krocza i błon śluzowych narządów płciowych obserwowano liczne nieregularne, obrzęknięte blaszki rumieniowe z centralnie położonymi pęcherzykami i rumieniową otoczką, nadające im wygląd atypowych zmian tarczowych (ryc. 1). Dłonie i podeszwy nie były zajęte. Nie stwierdzono wysięku z migdałków, a w obrębie głowy i szyi nie było wyczuwalnych węzłów chłonnych. Osłuchiwanie klatki piersiowej ujawniło trzeszczenia. Badanie jamy brzusznej było prawidłowe.
A, Obustronne przekrwienie spojówek z wydzieliną. B, nieregularne, obrzęknięte rumieniowe grudki z centralnie położonymi pęcherzykami i rumieniową otoczką, tworzące wyczuwalne palpacyjnie atypowe zmiany docelowe, rozsiane na twarzy, tułowiu, kończynach oraz błonach śluzowych krocza i narządów płciowych, bez zmian na dłoniach i podeszwach. C, Nadżerki, zlewne owrzodzenia i strupy na wargach i błonie śluzowej. D, Zmiany w zmianach skórnych 2 dni po wystąpieniu wysypki. E, Szczegół atypowych zmian docelowych (odpowiada obszarowi gwiazdy na obrazie B).
Pacjent został przyjęty z klinicznym podejrzeniem rumienia wielopostaciowego większego wtórnego do zakażenia M pneumoniae. Badania laboratoryjne przedstawiały się następująco: białko C-reaktywne, 21mg/dL; miano anty-streptolizyny O, 222U/mL; liczba białych krwinek, 22850 komórek/μL (82,3% neutrofili, bez atypowych limfocytów); przeciwciało M pneumoniae IgM, 292U; serologia wirusa herpes simplex, wirusa Epsteina-Barr i cytomegalii, negatywna. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej stwierdzono naciek zapalny w prawym górnym płacie (ryc. 2). Biopsja skóry ujawniła intensywną wakuolarną zmianę interfejsu, izolowane martwicze keratynocyty i rozległe oddzielenie skórno-naskórkowe, bez martwicy nabłonka (ryc. 3).
Naciek zapalenia płuc w prawym górnym płacie (strzałka).
Histopatologia: rozległa wakuolarna zmiana interfejsu, izolowane martwicze keratynocyty i rozległe oddzielenie skórno-naskórkowe bez martwicy nabłonka. Hematoksylina-eozyna, oryginalne powiększeniex10.
Leczenie rozpoczęto od dożylnego podawania metyloprednizolonu, 1mg/kg/d, klarytromycyny i acyklowiru. Acyklowir odstawiono po otrzymaniu wyników badań serologicznych. Miejscowo stosowano kortykosteroidy i antybiotyki na spojówki i błonę śluzową jamy ustnej, a także stosowano podtrzymywanie płynów i analgezję do czasu poprawy stanu pacjenta.
Zmiany skórne nasilały się przez kolejne 3 dni, obejmując do 20% powierzchni ciała, i przybrały skorupiasty, purpurowy wygląd, przy czym zmiany obserwowano jednocześnie w różnych stadiach. Na niektórych zmianach pojawiły się wiotkie pęcherze, które nie uległy koalescencji ani pęknięciu. Objaw Nikolskiego był ujemny, a złuszczanie nie występowało. Po 10 dniach stan pacjentki poprawił się na tyle, że mogła zostać wypisana z jedynie szczątkową hiperpigmentacją.
Dyskusja
M pneumoniae jest przyczyną do 40% atypowych zapaleń płuc, szczególnie u dzieci i młodych dorosłych.1 EM wywołuje zmiany skórne nawet u jednej czwartej pacjentów, przy czym najczęstsze są niespecyficzne wysypki, choć obserwuje się również zapalenie jamy ustnej, owrzodzenia pochwy, pityriasis rosea, chorobę Kawasaki, leukocytoklastyczne zapalenie naczyń, podrogowe krostkowe zapalenie skóry, zespół Sweeta, zakrzepową plamicę małopłytkową, chorobę Raynauda, plamicę Henocha-Schonleina i inne schorzenia.10 Dokładna częstość występowania EM u dzieci i młodych dorosłych, u których rozwinęło się zakażenie wywołane przez M pneumoniae i inne gatunki Mycoplasma13 jest nieznana, natomiast częstość występowania SJS oszacowano na około 5%, choć na te dane może mieć wpływ myląca nomenklatura.10,11 Ze względu na nakładanie się kliniczne tych zespołów, EM, SJS i TEN przez dziesięciolecia uważano za część jednego spektrum. Jednak w badaniu Severe Cutaneous Adverse Reactions stwierdzono, że EM i SJS/TEN można podzielić na 2 odrębne grupy na podstawie ich charakterystyki klinicznej.5 Późniejsze wieloośrodkowe badanie potwierdziło słuszność tej klasyfikacji i jej korelację z czynnikami etiologicznymi i prognostycznymi,8 a te dwa schorzenia są obecnie uważane za odrębne jednostki.9 Trudno było jednoznacznie zakwalifikować naszego pacjenta do jednej z tych grup, ponieważ pochodzenie zakaźne, ostry początek, docelowa morfologia zmian i korzystny przebieg kliniczny przemawiały za rozpoznaniem EM, podczas gdy objawy ogólne, centralna dystrybucja z rozprzestrzenianiem się dośrodkowym i duży obszar objęty zmianami, wraz z intensywnym zajęciem 3 błon śluzowych, odpowiadały SJS. Różnice między tymi stanami podsumowano w Tabeli 1.
Różnice między wysypką wywołaną przez Mycoplasma a zapaleniem błon śluzowych, Erythema Multiforme i spektrum zespołu Stevensa-Johnsona/ toksycznej nekrolizy naskórka.
| Epidemiologia | Etiologia | Podstawowe zmiany | Dystrybucja | Rozszerzenie | Prognoza | Leczenie | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| M pneumoniae-.induced rash and mucositis | Mean age=12 y12 Prodrome of respiratory tract infection |
M pneumoniae | Vesicles, pęcherze, zapalenie błony śluzowej (≥2 błony śluzowe) | Zmienna Przeważnie akralna |
Zmienna | Zaleta 8% nawrotów |
Makrolidy |
| EM | Mean age=25 y8 Historia zakażenia HSV |
46% HSV8 (5% drug-związane z lekami) | Podwyższone typowe/atypowe zmiany docelowe | Krąg nadgarstka | 10% | Korzystne, 30% nawrotów | Bezobjawowe Rozważyć supresję HSV |
| Spektrum SJS | Średni wiek=45 lat8 Narażenie na leki |
45% związane z lekami8 Inne choroby (kolagenozy, HIV, nowotwory, 15% HSV) |
Płaskie atypowe zmiany docelowe Pęcherze powstające na plamach i łatach |
Tułów | 10% | 4%a | Odstawienie leków powodujących Środki wspomagające |
| SJS/TEN | 10-30% | 7%a | |||||
| TEN | >30% | 40%a |
Skróty: EM, erythema multiforme; HSV, herpes simplex virus; SJS, Stevens-Johnson syndrome; TEN, toxic epidermal necrolysis.
Śmiertelność.
W badaniu opublikowanym niedawno przez Canavana i wsp.,12 autorzy dokonali przeglądu charakterystyki epidemiologicznej i klinicznej 202 opublikowanych przypadków wysypki śluzówkowo-skórnej związanej z zakażeniem M pneumoniae. Wyniki, które tutaj streszczamy, skłoniły ich do zaproponowania stworzenia nowej jednostki odrębnej od spektrum EM. Ich pacjenci byli młodzi (średnia wieku 11,9 lat), z objawami prodromalnymi składającymi się z kaszlu, złego samopoczucia i gorączki w tygodniu poprzedzającym pojawienie się wysypki skórnej. Rozmieszczenie zmian było krwiste w 46%, rozległe w 31% i na tułowiu w 23%; morfologia zmian była zmienna, najczęstsze formy to pęcherzyki i bąble (77%) oraz zmiany docelowe (48%). Zajęcie błon śluzowych było bardzo nasilone i miało zasadnicze znaczenie dla rozpoznania. Najczęstsze było zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, które wystąpiło w 94% przypadków, następnie obustronne ropne zapalenie spojówek (82%) i zajęcie błon śluzowych układu moczowo-płciowego (63%). Średnia liczba zajętych błon śluzowych wynosiła 2,5. U większości pacjentów choroba miała łagodny przebieg, a całkowite wyleczenie nastąpiło u 81%. Tylko 4% pacjentów wymagało leczenia na oddziale intensywnej terapii, a szacowana śmiertelność wynosiła 3%. Pacjenci byli leczeni głównie antybiotykami (80%) i kortykosteroidami systemowymi (35%); mniejszość (8%) otrzymała dożylną immunoglobulinę. Częstość nawrotów nie była szczególnie wysoka (8%). Autorzy ci stwierdzili, że etiologia, morfologia zmian i przebieg kliniczny, a także potencjalnie odmienne leczenie tych chorych uzasadniają wyodrębnienie jednostki klinicznej odrębnej od klasycznej EM związanej z wirusem opryszczki pospolitej i od SJS/TEN wywołanej lekami. Zaproponowali oni termin Mycoplasma-induced rash and mucositis (MIRM). Ta nowa klasyfikacja jest szczególnie przydatna w przypadkach rozległego zapalenia błon śluzowych spowodowanego przez M pneumoniae bez wysypki skórnej (MIRM sine rash dla tych autorów), które nie dostosowało się do poprzednich klasyfikacji i które może być spowodowane niektórymi szczepami M pneumoniae.
Hipoteza etiologiczna i patogenetyczna głosi, że MIRM jest spowodowane produkcją immunoglobulin przez proliferujące klony komórek B, a to prowadzi do odkładania się kompleksów immunologicznych w skórze i aktywacji dopełniacza. To również odróżnia ten stan od EM i od SJS/TEN, które są spowodowane reakcją opóźnionej nadwrażliwości typu IV i cytotoksycznością pośredniczoną przez Fas-ligand.
Wniosek
Nasz przypadek jest zgodny z opisanymi przez Canavana i wsp., a jego klasyfikacja w ramach tej nowej jednostki rozwiałaby wątpliwości diagnostyczne, które utrzymywały się po zastosowaniu kryteriów badania Severe Cutaneous Adverse Reactions. Dlatego opowiadamy się za przyjęciem propozycji tych autorów.
Klasyfikacja ciężkich chorób śluzówkowo-skórnych wtórnych do zakażeń i leków jest złożona ze względu na nakładanie się kliniczne tych chorób. Po dekadach kontrowersji w 2002 r. wyodrębniono EM z SJS/TEN.8 Podobnie w 2013 r. ze spektrum SJS wydzielono reakcję polekową z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms – DRESS).14 Zaakceptowanie MIRM jako niezależnej jednostki mogłoby ułatwić prawidłową diagnostykę i bardziej adekwatne leczenie naszych pacjentów.
Ujawnienia etyczneOchrona ludzi i zwierząt
Autorzy oświadczają, że na potrzeby tego badania nie przeprowadzano żadnych eksperymentów na ludziach ani zwierzętach.
Poufność danych
Autorzy oświadczają, że przestrzegali przepisów swojego szpitala dotyczących publikowania informacji o pacjentach.
Prawo do prywatności i świadoma zgoda
Autorzy oświadczają, że żadne prywatne dane pacjentów nie zostały ujawnione w tym artykule.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.
.