Alai

Abstract

Dostarczanie leków do płuc jest skutecznym sposobem ukierunkowania wdychanych aerozoli terapeutycznych i leczenia obturacyjnych chorób dróg oddechowych, takich jak astma i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). W ciągu ostatnich 10 lat wprowadzono na rynek kilka nowych leków stosowanych w leczeniu astmy i POChP, a kolejne są w trakcie opracowywania. Te nowe terapeutyczne leki oddechowe zostały udoskonalone dzięki innowacjom we wszystkich kategoriach systemów dostarczania leków do płuc, aby zapewnić optymalną aerozolizację, stałą skuteczność i zadowalające stosowanie się do zaleceń przez pacjentów. W tym przeglądzie omawiamy postęp technologiczny i innowacje w najnowszych urządzeniach inhalacyjnych oraz ewoluujące role ciśnieniowych inhalatorów ciśnieniowych, inhalatorów suchego proszku i nebulizatorów, a także ich wpływ na przestrzeganie zasad leczenia przez pacjentów.

© 2014 S. Karger AG, Basel

Wprowadzenie

Korzyści płynące z terapii wziewnej w leczeniu chorób obturacyjnych dróg oddechowych, takich jak astma i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), są uznawane od wielu lat. W porównaniu z preparatami doustnymi lub parenteralnymi, niewielkie, ale terapeutyczne dawki leków są dostarczane miejscowo do dróg oddechowych, co prowadzi do miejscowej skuteczności w płucach. Niepożądane efekty ogólnoustrojowe są zminimalizowane, ponieważ dostarczony lek działa z maksymalną swoistością płucną w połączeniu z szybkim początkiem i czasem działania. W konsekwencji, aerozolowe preparaty bronchodilatorów i kortykosteroidów są podstawą nowoczesnego leczenia astmy i POChP. Aerozole są roztworami zawierającymi leki, zawiesinami stałych cząstek leków w gazie lub cząstkami stałymi w postaci suchego proszku, które mogą być wytwarzane z urządzeń takich jak ciśnieniowe inhalatory ciśnieniowe (pMDI), inhalatory suchego proszku (DPI) i nebulizatory. Inhalatory różnią się pod względem skuteczności dostarczania leków do dolnych dróg oddechowych w zależności od formy urządzenia, jego oporu wewnętrznego, postaci leku, wielkości cząstek, prędkości wytwarzanego pióropusza aerozolu i łatwości, z jaką pacjenci mogą korzystać z urządzenia. Na skuteczność dostarczania leku mogą również wpływać preferencje pacjentów, które z kolei wpływają na przestrzeganie przez pacjentów leczenia, a w konsekwencji na długoterminową kontrolę choroby.

W ostatnich latach kilka innowacji technicznych poprawiło działanie wszystkich istniejących kategorii urządzeń inhalacyjnych, a niektóre nowe systemy dostarczania leku zostały opracowane, które mają wysoką skuteczność dostarczania leku; godne uwagi wśród nich są tak zwane „inteligentne inhalatory”, które umożliwiają kontrolę inhalacji i monitorowanie przestrzegania przez pacjentów zasad leczenia. W porównaniu z poprzednimi urządzeniami, nowe urządzenia do podawania leków w aerozolu mają frakcje depozycji płucnej na poziomie 40-50% dawki nominalnej, które są znacznie wyższe w porównaniu z niskimi poziomami 10-15% dawki nominalnej, które były osiągane w przeszłości. Zwiększona wydajność tych nowszych urządzeń do podawania leków w postaci aerozolu oznacza, że podobną skuteczność można osiągnąć przy niższej nominalnej dawce leku.

W tym artykule dokonujemy przeglądu głównych innowacyjnych osiągnięć w projektach pMDI, DPI i nebulizatorów, które zostały ostatnio wprowadzone lub są w przygotowaniu. Można się zastanawiać, jaki może być związek między tytułem tego artykułu a słynnym westernem Sergio Leone „Dobry, zły i brzydki”. Otóż innowacje w istniejących inhalatorach, jak również rozwój nowych systemów podawania leku w ciągu ostatnich kilku dekad, doprowadziły do znacznej poprawy skuteczności inhalatorów (dobre); jednakże systemy podawania leku nie są tak nieszkodliwe, jak może się wydawać zarówno klinicystom, jak i pacjentom (złe), a co ważniejsze, mogą nie być tak łatwe w użyciu, zmniejszając w ten sposób adherencję pacjentów, a w konsekwencji skuteczność leczenia (brzydkie). Tak więc, dokładne zrozumienie urządzeń inhalacyjnych pozwoli nam ograniczyć „złe” i potencjalnie „brzydkie” i umożliwi pacjentom czerpanie „dobra” z urządzeń inhalacyjnych.

„The Good”: Innovations in Pulmonary Drug Delivery Systems

Pressurised Metered-Dose Inhalers

Rozwój pierwszych komercyjnych pMDI został przeprowadzony przez Riker Laboratories w 1955 roku i wprowadzony na rynek w 1956 roku jako pierwszy przenośny, wielodawkowy system dostarczania leków rozszerzających oskrzela. Od tego czasu pMDI stały się najczęściej przepisywanym urządzeniem inhalacyjnym do podawania leków do dróg oddechowych w leczeniu astmy i POChP; w latach 2002-2008 około 48% leków wziewnych sprzedawanych w Europie było dostarczanych przez pMDI. Stosunkowo niskie koszty (szczególnie w przeliczeniu na jedną dawkę) pMDI oraz szeroka gama leków dostarczanych przez pMDI przyczyniły się do popularności tego systemu dostarczania, szczególnie w krajach rozwijających się, i zapewnią jego dalsze stosowanie w krajach rozwiniętych, które stoją w obliczu zwiększonej presji na redukcję kosztów opieki zdrowotnej. PMDI jest przenośnym urządzeniem wielodawkowym, które składa się z aluminiowego kanistra, umieszczonego na plastikowym wsporniku, zawierającego ciśnieniową zawiesinę lub roztwór mikronizowanych cząstek leku rozproszonych w propelencie. Do preparatu dodawany jest również środek powierzchniowo czynny (zwykle trioleinian sorbitanu lub lecytyna), który zmniejsza aglomerację cząsteczek i odpowiada za charakterystyczny smak określonych marek inhalatorów. Kluczowym elementem pMDI jest zawór dozujący, który dostarcza dokładnie znaną objętość gazu pędnego zawierającego zmikronizowany lek przy każdym uruchomieniu zaworu. Zasada działania obecnych pMDI pozostaje podobna do oryginalnej koncepcji „push-and-breathe” z 1950 r.: wciśnięcie dna pojemnika do gniazda siłownika powoduje dekompresję preparatu w zaworze dozującym, co skutkuje wybuchowym wytworzeniem heterodyspersyjnych kropel aerozolu, które składają się z maleńkich cząsteczek leku zawartych w powłoce gazu pędnego. Ten ostatni wyparowuje z czasem i odległością, co zmniejsza rozmiar cząsteczek, które wykorzystują gaz pędny pod ciśnieniem do wytworzenia odmierzonej dawki aerozolu przez dyszę atomizującą.

Większość innowacji i ulepszeń w technologii pMDI ma swoje korzenie w znaczących inwestycjach korporacyjnych, które rozpoczęły się we wczesnych latach 90-tych, gdy przemysł przeszedł na gaz pędny hydrofluoroalkan (HFA) (tabela 1). Do tego czasu, pMDI wykorzystywały chlorofluorowęglowodory (CFC) jako propelenty do dostarczania leków; jednakże, zgodnie z Protokołem Montrealskim z 1987 roku, propelenty CFC zaczęły być zastępowane propelentami HFA, które nie mają właściwości niszczących warstwę ozonową. HFA-134a i HFA-227ca są propelentami, które nie zawierają chloru, a ich czas przebywania w stratosferze jest krótszy niż czas przebywania CFC, a zatem potencjał HFA w zakresie globalnego ocieplenia jest znacznie niższy niż CFC. HFA-134a albuterol jest pierwszym pMDI opartym na HFA, który uzyskał zatwierdzenie zarówno w Europie, jak i w Stanach Zjednoczonych. Preparat ten składa się z albuterolu zawieszonego w HFA-134a, kwasie oleinowym i etanolu; badania kliniczne wykazały, że preparat ten jest biorównoważny z albuterolem CFC zarówno pod względem skuteczności bronchodilatacyjnej, jak i działań niepożądanych. Obecnie, w większości krajów europejskich, inhalatory pMDI napędzane CFC zostały całkowicie zastąpione inhalatorami HFA. Części składowe pMDI napędzanych CFC (tj. pojemnik, zawór dozujący, siłownik i propelent) są zachowane w pMDI napędzanych HFA, ale ich konstrukcja została udoskonalona. W przeformułowaniu pMDI napędzanych HFA zastosowano dwa podejścia. Pierwsze podejście polegało na wykazaniu równoważności z pMDI napędzanym CFC, który uzyskał aprobatę prawną, w dostarczaniu salbutamolu i niektórych kortykosteroidów. Niektóre preparaty HFA zostały dopasowane do swoich odpowiedników CFC w stosunku mikrogram do mikrograma; dlatego nie było potrzeby modyfikacji dawki przy zmianie z preparatu CFC na HFA. Drugie podejście wymagało znacznych zmian, szczególnie w przypadku inhalatorów kortykosteroidów zawierających dipropionian beklometazonu, i doprowadziło do powstania aerozoli roztworu o bardzo drobnych cząstkach (mediana masowa średnicy aerodynamicznej ∼ 1,3 μm) i wysokim osadzaniu w płucach; te rozległe zmiany doprowadziły do stosunku równoważności dawki 2:1 na korzyść pMDI z dipropionianem beklometazonu o bardzo drobnych cząstkach napędzanych HFA w porównaniu z dipropionianem beklometazonu CFC. Pacjenci regularnie leczeni długoterminowo CFC pMDI mogą być bezpiecznie przestawieni na HFA pMDI bez pogorszenia czynności płuc, utraty kontroli choroby, zwiększonej częstotliwości przyjęć do szpitala lub innych działań niepożądanych. Jednakże, gdy lekarze po raz pierwszy przepisują preparaty HFA w miejsce wersji CFC, powinni poinformować swoich pacjentów o różnicach między tymi produktami. W porównaniu z pMDI opartymi na CFC, wiele pMDI opartych na HFA ma mniejszą (25,5 vs. 95,4 mN) siłę uderzenia i wyższą (8 vs. -29°C) temperaturę. Te właściwości częściowo eliminują „efekt zimnego freonu”, który powodował, że niektórzy pacjenci przestawali wdychać CFC, co skutkowało niespójnym lub nieistniejącym dostarczaniem dawki do płuc. Ponadto, w porównaniu z CFC pMDIs, większość HFA pMDIs ma mniejszy (od 0,58 do 0,2 mm) otwór wylotowy, co może skutkować wolniejszym dostarczaniem pióropusza aerozolu, ułatwiając w ten sposób inhalację i powodując mniejsze podrażnienie jamy ustnej. Inną różnicą jest to, że wiele pMDI opartych na HFA zawiera współrozpuszczalniki, takie jak etanol. To wpływa na smak i dodatkowo zwiększa temperaturę i spowalnia prędkość aerozolu. Opracowano pMDIs zawierające stałe połączenie dipropionianu beklometazonu i długo działającego leku rozszerzającego oskrzela formoterolu w postaci roztworu z HFA-134a i etanolem jako współrozpuszczalnikiem (technologia Modulite®; Chiesi, Parma, Włochy). Co ciekawe, preparat ten dozuje aerozol charakteryzujący się bardzo drobnymi cząsteczkami o mniejszej prędkości i w wyższej temperaturze niż ten, który uzyskuje się, gdy jako propelenty stosowane są CFC. Te trzy czynniki, tj. mniejszy rozmiar cząstek, mniejsza prędkość pióropusza i mniejszy spadek temperatury, mogą zmniejszyć uderzenie w górne drogi oddechowe i zwiększyć osadzanie cząstek w drogach oddechowych, zwłaszcza w mniejszych drogach oddechowych, w porównaniu z tym samym lekiem podawanym z pMDI napędzanego CFC.

Częstą skargą użytkowników pMDI jest to, że trudno jest określić, kiedy ich pMDI będą puste. W badaniu oceniającym zadowolenie pacjentów z obecnych inhalatorów pMDI, 52% pacjentów stwierdziło, że są bardzo niepewni, a 10% jest w pewnym stopniu niepewnych, ile leku pozostało w ich obecnym inhalatorze ratunkowym. Po dodaniu zintegrowanego licznika dawek 97% pacjentów stwierdziło, że jest w stanie określić, kiedy należy wymienić inhalator. Problem ten został rozwiązany poprzez włączenie liczników dawek do urządzenia pMDI. Znaczenie zintegrowanego licznika dawek w nowych urządzeniach pMDI zostało podkreślone w wytycznych wydanych przez amerykańską Agencję Żywności i Leków. Firma GlaxoSmithKline wprowadziła pierwszy pMDI z wbudowanym licznikiem dawek (Seretide Evohaler®) w 2004 r., a liczniki dawek są obecnie wbudowane w kilku nowych pMDI. Mechaniczne liczniki dawek są zaprojektowane w taki sposób, aby opierały się na aktywnym zdarzeniu związanym z odpaleniem, takim jak dźwięk, zmiana temperatury lub ciśnienia, a ich niezawodność została potwierdzona klinicznie. Podstawowym celem liczników dawek jest informowanie pacjentów, kiedy ich inhalatory są puste, ale liczniki dawek i urządzenia monitorujące przestrzeganie dołączone do inhalatora lub w niego wbudowane mogą poprawić przestrzeganie terapii inhalatorowej, zwłaszcza jeśli urządzenie jest sprzężone z elektronicznym systemem przypominającym pacjentom o podjęciu leczenia. Przykłady takich urządzeń obejmują DOSER® (Meditrack, South Easton, Mass., USA), Smartinhaler® (Nexus6, Auckland, Nowa Zelandia) i czujnik Propeller (Propeller Health, Madison, Wis., USA). Te elektroniczne liczniki dawek mają stosunkowo wysokie koszty i nadal istnieją obawy co do niezawodności baterii. Niemniej jednak, włączenie liczników dawek stanie się kluczowe dla rozwoju pMDI w celu poprawy zarządzania chorobą poprzez zapobieganie używaniu inhalatorów przez pacjentów poza zalecaną liczbą dawek, a tym samym otrzymywaniu suboptymalnego leczenia .

Jednym z największych wyzwań związanych z efektywnym dostarczaniem leku do płuc za pomocą pMDI jest trudność, jaką mają niektórzy pacjenci (szczególnie małe dzieci i osoby starsze), aby skoordynować uruchamianie urządzenia z wdechem; może to prowadzić do znacznego zmniejszenia depozycji leku w płucach, a w konsekwencji do mniejszych efektów terapeutycznych. Urządzenia pMDI uruchamiane oddechem są rozwinięciem oryginalnych urządzeń pMDI typu „naciśnij i oddychaj” w celu przezwyciężenia problemu słabej koordynacji pomiędzy uruchamianiem urządzenia pMDI a wdechem. PMDI uruchamiane oddechem zawierają konwencjonalny pojemnik ciśnieniowy i mają system wyzwalania przepływu napędzany sprężyną, która uwalnia dawkę podczas wdechu, tak że odpalanie i wdech są automatycznie skoordynowane. Newman i wsp. oraz Leach i wsp. zaobserwowali, że osadzanie się leku w płucach pacjentów stosujących Autohaler® (3M, St. Paul, Mich., USA), pMDI uruchamiany oddechem, było zasadniczo identyczne z osadzaniem się leku w płucach pacjentów z dobrą koordynacją stosujących pMDI uruchamiany oddechem o tym samym składzie, ale było znacząco wyższe niż u pacjentów ze słabą koordynacją stosujących pMDI uruchamiany oddechem. Liczne badania wykazały lepszą depozycję leku i zwiększoną pewność pacjenta, że dawka została skutecznie dostarczona przy użyciu pMDI uruchamianych oddechem. Używając pMDI uruchamianych oddechem, błędy są rzadsze niż w przypadku standardowych pMDI. Ogólnie rzecz biorąc, włączenie pMDI uruchamianych oddechem do schematu leczenia pacjenta może poprawić ogólną kontrolę choroby i zmniejszyć koszty opieki zdrowotnej związane z astmą lub POChP w porównaniu do konwencjonalnych pMDI, pomimo zwiększonych kosztów urządzenia i złożoności. Urządzenie Easi-Breathe® (Teva Pharmaceutical Industries Ltd., Nowy Jork, N.Y., USA) jest podobne w działaniu do Autohalera, ale automatycznie przygotowuje urządzenie do użycia, kiedy pacjent otwiera pokrywę ustnika. Kiedy pacjent wykonuje wdech, mechanizm zostaje uruchomiony i dawka jest automatycznie uwalniana do strumienia powietrza. Inhalator może być uruchamiany przy bardzo niskim przepływie powietrza, wynoszącym około 20 l/min, który jest łatwo osiągalny dla większości pacjentów. Nie dziwi więc, że pielęgniarki uznały go za łatwiejszy do nauczenia, a pacjenci nauczyli się jego obsługi łatwiej niż w przypadku konwencjonalnych pMDI. Inne urządzenia pMDI uruchamiane oddechem to K-Haler® (Clinical Designs, Aldsworth, UK) i MD Turbo® (Respirics, Raleigh, N.C., USA). W przypadku inhalatora K-Haler, dawka leku jest wprowadzana do zagiętej plastikowej rurki, która jest prostowana przez dźwignię sterowaną oddechem, co uwalnia dawkę. MD Turbo został opracowany jako urządzenie zaprojektowane tak, aby pasował do różnych dostępnych na rynku pMDI; Zawiera on elektroniczny licznik dawek, który pokazuje pacjentowi ile leku pozostało w inhalatorze, a uruchomienie następuje tylko przy z góry określonym (30-60 l/min) przepływie wdechowym.

Dalsze postępy w technologii pMDI są reprezentowane przez urządzenia, które zawierają małe mikroprocesory w samych inhalatorach; te „inteligentne” inhalatory pozwalają na kontrolę inhalacji i monitorowanie przestrzegania zaleceń. Te osiągnięcia stanowią znaczące modyfikacje pMDI jako interfejsu pacjenta i wyraźnie wymagają dokładnej analizy korzyści dla pacjenta i uzasadnienia dodatkowego końcowego kosztu jednostkowego. System SmartMist® (Aradigm Corp., Hayward, Calif., USA) jest uruchamianym oddechem, zasilanym bateryjnie urządzeniem elektronicznym zdolnym do analizowania profilu przepływu wdechowego i automatycznego uruchamiania pMDI we wcześniej określonym punkcie wdechu pacjenta, gdy zbiegną się wcześniej określone warunki natężenia przepływu i wdychanej objętości. Inhalator SmartMist skutecznie gwarantuje, że pacjent ma dobrą koordynację wdechu i aktywacji strumienia aerozolu z pMDI, oraz że zarówno wdychana objętość jak i natężenie przepływu są odpowiednie. Podobną technologię zastosowano w urządzeniu AERx Essence® (Aradigm Corporation), w którym niewielka objętość roztworu leku jest wtłaczana przez układ dysz za pomocą systemu tłoków napędzanych oddechem. Wizualna informacja zwrotna jest przekazywana pacjentowi za pośrednictwem małego ekranu. Urządzenie zawiera również podgrzewacz w celu zmniejszenia wielkości kropli.

Inhalatory suchego proszku

Inhalatory DPI są urządzeniami do podawania leków, za pomocą których sucha postać proszku aktywnego leku jest dostarczana do miejscowego lub ogólnoustrojowego działania drogą płucną. DPI mają szereg zalet w porównaniu z innymi metodami dostarczania leków drogą płucną, na przykład bezpośrednie dostarczanie leku do głębokich płuc z wykorzystaniem oddechu pacjenta, i są coraz częściej badane jako urządzenia do dostarczania leków ogólnoustrojowych. Skuteczne dostarczanie leków do głębokich płuc zależy od interakcji pomiędzy formułą proszku a wydajnością urządzenia. Suche proszki do inhalacji są formułowane albo jako luźne aglomeraty zmikronizowanych cząstek leku o aerodynamicznych rozmiarach cząstek <5 μm lub jako interaktywne mieszaniny oparte na nośniku, w których zmikronizowane cząstki leku przylegają do powierzchni dużych nośników laktozy . Preparat w postaci proszku jest aerozolizowany za pomocą urządzenia DPI, gdzie cząstki leku są oddzielane od nośnika (z mieszanin nośników leków) lub następuje de-aglomeracja cząstek leku, a dawka jest dostarczana do głębokich płuc pacjenta. W tych systemach wielkość cząstek i właściwości przepływu, formuła, przyleganie leku do nośnika, szybkość przepływu oddechowego i konstrukcja urządzeń DPI znacząco wpływają na wydajność. Fizyczna konstrukcja DPI określa jego opór właściwy dla przepływu powietrza (mierzony jako pierwiastek kwadratowy spadku ciśnienia na urządzeniu podzielony przez natężenie przepływu przez urządzenie), przy czym obecne konstrukcje mają wartości oporu właściwego w zakresie od około 0,02 do 0,2 cm H2O/l/min . Aby wytworzyć drobno sproszkowany aerozol z lepszym dostarczaniem do płuc, DPI o niskim oporze wymaga przepływu wdechowego >90 l/min, DPI o średnim oporze wymaga 50-60 l/min, a DPI o wysokim oporze wymaga <50 l/min. Należy zauważyć, że DPI o wysokim oporze mają tendencję do wytwarzania większej depozycji w płucach niż te o niższym oporze, ale znaczenie kliniczne tego faktu nie jest znane.

Na rynku dostępna jest szeroka gama urządzeń DPI (tabela 2), które dostarczają pojedynczych lub wielokrotnych dawek i są aktywowane oddechem lub napędzane energią elektryczną; jednak rozwój nowych urządzeń o nowych konstrukcjach trwa nadal, ponieważ konstrukcja urządzenia wpływa na jego wydajność. Wyzwaniem jest połączenie odpowiednich formuł proszków z konstrukcjami DPI, które generują aerozole o małych cząsteczkach.

Na podstawie konstrukcji urządzenia DPI można obecnie podzielić na trzy szerokie kategorie: DPI pierwszej generacji, jednodawkowe; DPI drugiej generacji, wielodawkowe oraz DPI trzeciej generacji, znane również jako „aktywne” lub wspomagane DPI. Inhalatory pierwszej generacji, takie jak na przykład Rotahaler® (GlaxoSmithKline) oraz nowsze Handihaler® (Boehringer Ingelheim, Ingelheim, Niemcy) i Breezhaler® (Novartis Pharma, Bazylea, Szwajcaria), są aktywowanymi oddechem, jednodawkowymi urządzeniami, w których kapsułka z proszkiem jest perforowana w urządzeniu za pomocą igieł przymocowanych do przycisków ciśnieniowych; W tych inhalatorach na podawanie leku wpływa wielkość cząstek i de-aglomeracja aglomeratów nośnika leku lub mieszaniny dostarczanej przez przepływ wdechowy pacjenta. Część nowo opracowanych DPI lub istniejących urządzeń wykorzystywanych do nowych formulacji proszkowych to nadal kapsułkowe DPI o niskiej oporności. Ma to tę wadę, że właściwości proszku muszą być zoptymalizowane zarówno pod kątem opróżniania kapsułki, jak i dobrej dyspersji. Ponadto, niska odporność DPI opartych na kapsułkach prowadzi do bardzo wysokich prędkości przepływu, które są kosztem bardziej centralnego osadzania leku w płucach. DPI drugiej generacji dzielą się na dwie główne kategorie: wielodawkowe urządzenia DPI, tj. same odmierzają dawkę ze zbiornika z proszkiem, lub wielodawkowe urządzenia DPI, tj. dozują indywidualne dawki, które są wstępnie odmierzane przez producenta w blistrach, krążkach, wgłębieniach, rurkach i paskach. Turbuhaler® (AstraZeneca, Södertälje, Szwecja) i Diskus® (GlaxoSmithKline) są przedstawicielami odpowiednio pierwszej i drugiej kategorii, chociaż wiele innych różnych konstrukcji jest obecnie w fazie rozwoju. Wszystkie te DPI mają pewne zasadnicze elementy wbudowane w urządzenie, takie jak uchwyt na lek, wlot powietrza, komora deaglomeracji i ustnik. Konstrukcja DPI jest opracowana w taki sposób, aby urządzenie wywoływało wystarczające turbulencje i zderzenia cząstek z cząsteczkami w celu oderwania cząstek leku od powierzchni nośnika (mieszaniny interaktywne) lub odaglomerowania cząstek tylko z dużych aglomeratów leków. Dostarczenie leku do płuc za pomocą tych inhalatorów waha się od 12 do 40% emitowanej dawki. Ostatnio opracowane DPI drugiej generacji, które są dostępne w handlu, to NEXThaler® (Chiesi), Ellipta® (GlaxoSmithKline) i Genuair® (Almirall S.A., Barcelona, Hiszpania). Urządzenie NEXThaler dostarcza kombinację fumaranu formoterolu i dipropionianu beklometazonu o stałej dawce w postaci bardzo drobnych cząsteczek do leczenia astmy, natomiast urządzenie Ellipta zostało opracowane w celu dostarczania nowej kombinacji wziewnego glikokortykosteroidu furoinianu flutikazonu w połączeniu z nowym długo działającym β-adrenergicznym lekiem rozszerzającym oskrzela – vilanterolem, jako wziewnej terapii podtrzymującej raz dziennie dla astmy i POChP. Oba te urządzenia to wielodawkowe DPI z prostą, trzystopniową procedurą obsługi, która może uwzględniać typowe ludzkie zachowanie: otwarcie pokrywy, wdech z ustnika i zamknięcie pokrywy (rys. 1). NEXThaler jest wyposażony w innowacyjny system sprzężenia zwrotnego dla całej dawki, zawierający nowatorski mechanizm uruchamiany oddechem, gwarantujący uwolnienie dawki dopiero po osiągnięciu progowego przepływu wdechowego 35 l/min. Osłona dawki osłania dawkę i zapobiega jej wdychaniu do momentu, gdy mechanizm zostanie uruchomiony przez przepływ umożliwiający całkowitą deagregację i dostarczenie pełnej dawki. Należy zauważyć, że NEXThaler jest jedynym DPI dostarczającym bardzo drobne cząsteczki, a ta unikalna cecha zależy od specyficznych właściwości fizykochemicznych preparatu proszkowego, jak również od innowacyjnego systemu uwalniania dezagregacyjnego. Ellipta jest wielomodułowym DPI, który zawiera licznik dawek; ostatnie badanie rozpoznawcze wykazało, że kilka atrybutów urządzenia Ellipta, takich jak łatwość użycia i prostota obsługi, widoczność i łatwość interpretacji licznika dawek, odczucie i dopasowanie ustnika inhalacyjnego oraz ergonomia projektu, są pozytywnie oceniane przez pacjentów z astmą i POChP. Zauważalnie, Ellipta była preferowana przez uczestników wywiadu z astmą i POChP w stosunku do innych inhalatorów. Genuair (ryc. 2) jest nowym wielodawkowym inhalatorem DPI zaprojektowanym do dostarczania długo działającego leku rozszerzającego oskrzela o działaniu przeciwmuskarynowym – bromku aklidyny z niewymiennego wkładu. Konstrukcja inhalatora obejmuje wizualną i akustyczną informację zwrotną, aby upewnić pacjentów, że prawidłowo przyjęli lek, wskaźnik dawki oraz mechanizm blokady, aby zapobiec użyciu pustego inhalatora. Inhalator ma średni opór przepływu powietrza i wykorzystuje zoptymalizowany system dyspersji w celu zapewnienia skutecznej dezaglomeracji proszku do inhalacji. Badania in vitro wykazały, że inhalator zapewnia powtarzalną aerodynamiczną jakość aerozolu i jest niezawodny w różnych warunkach naprężeń termicznych i mechanicznych. Dalsze badania in vitro wykazały, że zarówno całkowita emitowana dawka, jak i dawka drobnych cząstek są stałe w zakresie przepływów inhalacyjnych od 45 do 95 l/min, jak również są niezależne od objętości inhalacji (2 vs. 4 litry) i warunków przechowywania. U zdrowych osób, dostarczanie 200 µg bromku aklidynium przez inhalator osiągnęło wysoką depozycję płucną (około 30% odmierzonej dawki). Wysoka depozycja w płucach obserwowana w tym badaniu jest zgodna z wysoką dawką drobnych cząstek generowanych z inhalatora w warunkach in vitro. Kolejne badanie wykazało, że pacjenci z umiarkowaną lub ciężką POChP mogą wytworzyć wystarczający wdechowy przepływ powietrza przez inhalator, aby niezawodnie wdychać pełną dawkę i zresetować inhalator. MicroDose®; MicroDose Therapeutx, Monmouth Junction, N.J., USA), aby rozproszyć lek z preparatu, zmniejszając w ten sposób potrzebę generowania przez pacjenta wysokiego przepływu wdechowego, co jest zaletą szczególnie dla pacjentów z upośledzoną czynnością płuc. Ze względu na obecność źródła energii, aktywne urządzenia DPI umożliwiają niezależną od siły oddechu precyzję dozowania i powtarzalną produkcję aerozolu. Badania in vitro wykazały, że aktywne DPI są w stanie wytwarzać aerozole charakteryzujące się wartościami frakcji drobnych cząstek w zakresie 50-70% . Urządzenia te są oczywiście bardziej zaawansowane niż pasywne DPI i prawdopodobnie będą stosunkowo drogimi urządzeniami do terapii astmy i POChP, ale w przyszłości mogą odegrać rolę w dostarczaniu innych leków, takich jak peptydy lub białka. Rozwój nowych elektronicznych inhalatorów DPI, takich jak urządzenie MicroDose, pokazał, że funkcje takie jak potwierdzanie podania dawki, monitorowanie przestrzegania zaleceń i przypominanie o dawkowaniu mogą być włączone do przenośnych inhalatorów przy stosunkowo niskich kosztach

Nebulizatory

Na rynku dostępne są różne rodzaje nebulizatorów, a kilka badań wskazuje, że wydajność różni się w zależności od producenta, a także między nebulizatorami pochodzącymi od tego samego producenta. Do nebulizatorów odrzutowych i ultradźwiękowych dołączył ostatnio trzeci typ, wykorzystujący wibrującą membranę lub siatkę. Nebulizatory strumieniowe (lub pneumatyczne) (np. LC Sprint®, PARI GmbH, Starnberg, Niemcy) pozostają najczęściej stosowanymi nebulizatorami w praktyce klinicznej; wytwarzają one cząsteczki aerozolu w wyniku zderzenia cieczy ze strumieniem gazu o dużej prędkości (zwykle powietrza lub tlenu) w komorze nebulizatora. Przepływ 6-8 l/min i objętość napełnienia 4-5 ml są ogólnie zalecane, chyba że niektóre nebulizatory są specjalnie zaprojektowane dla innego przepływu i mniejszej lub większej objętości napełnienia. W przypadku nebulizatorów strumieniowych, czas leczenia jest zazwyczaj długi, sprężarki powietrza są ciężkie i głośne, a mechaniczne siły ścinające mogą wpływać na niektóre leki. Dłuższy czas nebulizacji przy większej objętości wypełnienia może być zredukowany poprzez zwiększenie przepływu wykorzystywanego do zasilania nebulizatora; jednakże, zwiększenie przepływu zmniejsza wielkość kropli wytwarzanych przez nebulizator. Objętość martwa to objętość, która jest uwięziona wewnątrz nebulizatora i wynosi zazwyczaj 0,5-1 ml. Z powodu utraty parowania wewnątrz nebulizatora, roztwór staje się coraz bardziej stężony i chłodzi się podczas nebulizacji.

Nebulizatory ultradźwiękowe (np. PolyGreen KN-9210; PolyGreen, Stahnsdorf, Niemcy) wykorzystują szybko (>1 MHz) wibrujący kryształ piezoelektryczny do wytwarzania cząstek aerozolu. Wibracje ultradźwiękowe z kryształu są przenoszone na powierzchnię roztworu leku, gdzie powstają fale stojące. Kropelki odrywają się od czoła tych fal i są uwalniane w postaci aerozolu. Wielkość kropli wytwarzanych przez nebulizator ultradźwiękowy jest związana z częstotliwością oscylacji. Chociaż nebulizatory ultradźwiękowe działają cicho i mogą nebulizować roztwory szybciej niż nebulizatory strumieniowe, nie są one odpowiednie do zawiesin, a ich piezoelektryczny kryształ może podgrzewać płynny lek w zbiorniku, co czyni je nieodpowiednimi dla leków termolabilnych .

Nebulizatory z wibrującą siatką to najnowsze technologie, które przezwyciężają wady zarówno nebulizatorów strumieniowych, jak i ultradźwiękowych. Te nebulizatory nowej generacji są albo systemami aktywnymi albo pasywnymi. W urządzeniach aktywnych (np. eFlow®, PARI GmbH), płyta z otworami drga z wysoką częstotliwością i zasysa roztwór przez otwory w płycie. W urządzeniach z pasywnie wibrującą siatką (np. MicroAir®, Omron Healthcare, Hoofddorp, Holandia), siatka jest przymocowana do rogu przetwornika i wibracje kryształu piezoelektrycznego, które są przekazywane przez róg przetwornika, wymuszają przepływ roztworu przez siatkę w celu wytworzenia aerozolu. Nebulizator PARI eFlow jest przeznaczony do stosowania albo z bardzo małą objętością resztkową w celu zmniejszenia strat leku, albo ze stosunkowo dużą objętością resztkową, tak że może być stosowany zamiast konwencjonalnych nebulizatorów strumieniowych o tej samej objętości napełnienia. Nebulizatory z wibrującą siatką mają wiele zalet w porównaniu z innymi systemami nebulizatorów: mają większą wydajność, precyzję i spójność podawania leku, są ciche i ogólnie przenośne . Jednakże są one również znacznie droższe niż inne typy nebulizatorów i wymagają znacznej ilości konserwacji i czyszczenia po każdym użyciu, aby zapobiec gromadzeniu się osadu i blokowaniu otworów, zwłaszcza gdy zawiesiny są aerozolizowane, oraz aby zapobiec kolonizacji przez patogeny .

Zasadą wszystkich wyżej wymienionych typów nebulizatorów jest to, że aerozol jest wytwarzany w sposób ciągły przez cały cykl oddechowy pacjenta (rys. 3). W związku z tym duża część leku jest tracona podczas wydechu, co powoduje nieefektywne dostarczanie leku w postaci aerozolu i zmienne dawkowanie. Znacząca poprawa dostarczania leku przez nebulizatory jest możliwa poprzez skoordynowanie nebulizacji z wdechem, tj. nebulizator jest wyłączany podczas wydechu (nebulizatory „uruchamiane oddechem”; rys. 3) lub wykorzystanie przepływu wdechowego pacjenta przez nebulizator w celu zwiększenia dostarczania leku (nebulizatory „wspomagane oddechem”; rys. 3) . Oba typy nebulizatorów są modyfikacjami „konwencjonalnych” nebulizatorów strumieniowych, specjalnie zaprojektowanymi w celu poprawy ich wydajności poprzez zwiększenie ilości aerozolu dostarczanego do pacjenta przy mniejszym marnotrawstwie aerozolu podczas wydechu. Nebulizator strumieniowy ze wspomaganiem oddechu (np. LC® Plus; PARI GmbH) wykorzystuje dwa zawory jednokierunkowe, aby zapobiec utracie aerozolu do otoczenia. Kiedy pacjent wykonuje wdech, otwiera się zawór wdechowy i aerozol wydostaje się przez nebulizator; wydychany aerozol przechodzi przez zawór wydechowy w ustniku. Nebulizatory strumieniowe uruchamiane oddechem są zaprojektowane w celu zwiększenia dostarczania aerozolu do pacjenta za pomocą zaworu uruchamianego oddechem (np. AeroEclipse®; Monoghan Medical Corporation, Plattsburgh, N.Y., USA), który wyzwala wytwarzanie aerozolu tylko podczas wdechu. Zarówno nebulizatory ze wspomaganiem oddechu, jak i nebulizatory uruchamiane oddechem zwiększają ilość wdechowego aerozolu przy krótszym czasie nebulizacji niż w przypadku „konwencjonalnych” nebulizatorów strumieniowych. Ostatnio, znacznie większa kontrola podawania aerozolu w nebulizacji została zapewniona przez sprzężenie sterowania programowego z nebulizatorami . Te nowej generacji nebulizatory „adaptacyjnego podawania aerozolu” monitorują wzorzec oddychania pacjenta i w sposób ciągły odpowiednio dostosowują podawanie nebulizowanego leku, prowadząc w ten sposób do dokładnego, wysokodawkowego osadzania leku w płucach w znacznie krótszym czasie. Poprzez monitorowanie zmian ciśnienia w stosunku do przepływu podczas pierwszych trzech oddechów, systemy te ustalają kształt wzorca oddechowego, a następnie wykorzystują go do dostarczenia czasowego impulsu aerozolu podczas pierwszych 50% każdego wdechu. Monitorowanie wzorca oddechowego jest kontynuowane przez cały okres podawania, a wszelkie zmiany wzorca oddechowego są uwzględniane w pozostałej części okresu podawania. Ponadto, jeżeli nie zostanie zarejestrowany żaden wdech, system przerwie podawanie do czasu, aż pacjent ponownie zacznie oddychać na systemie. Ponieważ dawka pulsacyjna jest dostarczana tylko w pierwszych 50% każdego oddechu, a oprogramowanie może obliczyć ilość leku podawanego na impuls, dokładna dawka leku może być dostarczona przed zatrzymaniem systemu. I-neb® (Philips Respironics Healthcare, Chichester, Wielka Brytania) i Prodose® (Profile Therapeutics, Bognor Regis, Wielka Brytania) są przykładami dostępnych w handlu adaptacyjnych systemów dostarczania aerozoli zatwierdzonych w USA do dostarczania wziewnej prostacykliny pacjentom z tętniczym nadciśnieniem płucnym, a w Europie jako nebulizatory wielofunkcyjne. Oba te nubulizatory wykorzystują adaptacyjny dysk do podawania aerozolu zawierający mikroprocesor i antenę do sterowania podawaniem leku. I-neb jest nebulizatorem z wibrującą siatką, natomiast Prodose jest zasilany przez kompresor. Oprócz dostarczania precyzyjnej dawki leku, inne użyteczne cechy I-nebu to zapewnienie pacjentowi informacji zwrotnej o zakończeniu podawania dawki wraz ze szczegółowymi informacjami na temat każdego zabiegu. Dane te mogą być przesyłane za pomocą modemu do zdalnej lokalizacji, co umożliwia ciągłą ocenę przestrzegania przez pacjenta schematu leczenia lekiem .

System AKITA® (Vectura, Chippenham, UK) zawiera elektroniczną jednostkę sterującą SmartCard ze sprężarką powietrza, która jest sprzężona z nebulizatorami strumieniowymi lub wibracyjnymi siatkowymi. Oprogramowanie SmartCard obsługuje jednostkę sprężarki powietrza w celu regulacji wdechu pacjenta, tak aby system AKITA mógł dokładnie kontrolować dostarczanie dawki i kierować nebulizowany aerozol do określonych regionów płuc. Nebulizator z wibrującą siatką wykorzystujący system AKITA umieszcza 70% wypełnienia nebulizatora w płucach pacjentów z niedoborem α1-antytrypsyny. Wykazano, że dwa różne nebulizatory sterowane przez system AKITA zwiększają całkowitą i obwodową depozycję inhibitora α1-proteazy w płucach u pacjentów z POChP w porównaniu z dwoma innymi nebulizatorami stosowanymi przy oddychaniu spontanicznym. W otwartym, pilotażowym badaniu, dzieciom z astmą podawano budezonid za pomocą nebulizacji strumieniowej z lub bez kontroli za pomocą systemu AKITA. W porównaniu ze zwykłymi nebulizatorami strumieniowymi, system AKITA osiągnął podobną lub lepszą skuteczność i był dobrze akceptowany przez dzieci i ich rodziców. Skrócił on również czas inhalacji, jak również wymagane dawki nebulizowane. Znaczenie tych wyników znajduje odzwierciedlenie w badaniu przeprowadzonym przez Hofmanna, który stwierdził, że system AKITA jest doskonałym czynnikiem sprzyjającym przestrzeganiu zaleceń przez pacjentów, osiągając wyjątkowy wskaźnik przestrzegania zaleceń na poziomie 92% u dzieci. Podkreśliło to również przydatność oprogramowania rejestrującego systemu do sprawdzania przestrzegania zaleceń przez pacjentów przez lekarzy oraz do badań klinicznych. Oprócz przestrzegania zaleceń, skuteczność kliniczna może być również poprawiona poprzez kontrolowanie specyficznej regionalnej depozycji. Ukierunkowanie małych dróg oddechowych w astmie przez leki wziewne może być wyzwaniem. Dlatego też, może istnieć możliwość zmniejszenia efektów ubocznych związanych z ogólnoustrojowym przyjmowaniem steroidów u pacjentów z ciężką astmą, którzy nie są wystarczająco kontrolowani za pomocą regularnych inhalacji, a steroidy ogólnoustrojowe są często wskazane i związane z efektami ubocznymi. Poprzez zaprogramowanie systemu AKITA tak, aby celował w obwodowe drogi oddechowe, Janssens i Overweel odkryli, że ekspozycja na steroidy systemowe u dzieci z ciężką astmą została zredukowana, podobnie jak liczba przyjęć do szpitala.

Inne technologie inhalacyjne

Technologie przenośnych inhalatorów wykorzystujące zasady inne niż te stosowane w pMDI i DPI są obecnie wprowadzane na rynek i projektowane z myślą o łatwości użycia przez pacjentów. Rozwój inhalatorów z miękką mgiełką mieści się w definicji nebulizatora, ponieważ przekształcają one wodny roztwór cieczy w płynne kropelki aerozolu nadające się do inhalacji. Jednakże, w odróżnieniu od tradycyjnych nebulizatorów, są to ręczne urządzenia wielodawkowe, które mają potencjał konkurowania zarówno z pMDI jak i DPI na rynku inhalatorów przenośnych. Obecnie jedynym inhalatorem z miękką mgiełką wprowadzonym do obrotu w niektórych krajach europejskich jest inhalator Respimat® (Boehringer Ingelheim). Urządzenie to nie wymaga propelentów, ponieważ jest zasilane energią ściśniętej sprężyny wewnątrz inhalatora. Poszczególne dawki są dostarczane przez precyzyjnie zaprojektowany system dysz w postaci wolno poruszającej się chmury aerozolu (stąd określenie „miękka mgiełka”). Badania scyntygraficzne wykazały, że w porównaniu z pMDI opartym na CFC, depozycja płucna jest wyższa (do 50%), a depozycja ustno-gardłowa niższa. Respimat jest urządzeniem typu „naciśnij i oddychaj”, a prawidłowa technika inhalacji jest bardzo podobna do tej stosowanej w przypadku pMDI. Jednakże, chociaż wymagana jest koordynacja pomiędzy odpaleniem i wdechem, aerozol emitowany z Respimatu jest uwalniany bardzo powoli, z prędkością około cztery razy mniejszą niż obserwowana w przypadku pMDI napędzanego CFC. To znacznie zmniejsza możliwość uderzenia leku w gardło. Dodatkowo, stosunkowo długi czas, w którym dawka jest wydalana z Respimatu (około 1,2 s w porównaniu do 0,1 s z tradycyjnych pMDI), powinien znacznie zmniejszyć potrzebę koordynacji aktywacji i wdechu, poprawiając w ten sposób potencjał większej depozycji w płucach. Chociaż Respimat był dotychczas używany w praktyce klinicznej w stosunkowo niewielkim stopniu, badania kliniczne wydają się potwierdzać, że leki dostarczane przez Respimat są skuteczne przy odpowiednio mniejszych dawkach u pacjentów z obturacyjną chorobą dróg oddechowych .

The 'Bad’ and the 'Ugly’: Poor Inhaler Technique and Its Consequences

Podstawowym wymogiem, który leży u podstaw wszystkich terapii wziewnych, jest konieczność prawidłowego używania inhalatora w celu uzyskania optymalnej odpowiedzi terapeutycznej leku. Opublikowane dowody wskazują, że przy prawidłowym stosowaniu różnica w skuteczności klinicznej między różnymi typami inhalatorów jest niewielka. Pomimo opracowania kilku nowych i ulepszonych typów urządzeń inhalacyjnych, w ciągu ostatnich 35 lat nie odnotowano trwałej poprawy w zakresie umiejętności stosowania inhalatorów przez pacjentów. W rzeczywistości, kilka badań wykazało, że do 50-60% pacjentów z astmą lub POChP nie może używać swoich inhalatorów (zarówno pMDI jak i DPI) wystarczająco dobrze, aby czerpać korzyści z leczenia. Te liczby są jeszcze bardziej przygnębiające, biorąc pod uwagę, że od 40 do 85% pracowników służby zdrowia, którzy powinni być w stanie nauczyć pacjentów, jak prawidłowo używać inhalatorów, nie wydaje się być w stanie wykonać tego zadania prawidłowo – a lekarze są najgorsi wśród wszystkich pracowników służby zdrowia .

Zła technika inhalatora ma konsekwencje kliniczne, które zostały udokumentowane dla pacjentów z astmą przyjmujących wziewne kortykosteroidy dostarczane przez pMDIs: niestabilność astmy była częstsza u pacjentów ze złą techniką inhalatora niż u tych z dobrą techniką . W dużym badaniu przekrojowym obejmującym ponad 1600 pacjentów ambulatoryjnych z astmą, stwierdzenie tylko jednego błędu krytycznego w technice inhalacji, niezależnie od urządzenia inhalacyjnego (DPI lub pMDI), wiązało się ze zwiększoną liczbą wizyt na izbie przyjęć, hospitalizacji i przepisywania leków doustnych. Ostatnio Levy i wsp. retrospektywnie ocenili użycie pMDI u pacjentów z astmą łagodną do umiarkowanej i skorelowali technikę inhalacji pacjentów z poziomem kontroli astmy. Co istotne, technika inhalacji pMDI była obiektywnie oceniana za pomocą Vitalograph Aerosol Inhalation Monitor, urządzenia treningowego, którego celem jest ocena trzech kluczowych kroków potrzebnych do prawidłowego użycia pMDI: wolnego (<50 l/min) przepływu wdechowego, synchronizacji pomiędzy uruchomieniem inhalatora a wdechem oraz 5-sekundowej przerwy w wstrzymaniu oddechu po wdechu. Autorzy zaobserwowali, że pacjenci, którzy wykazywali znaczące błędy podczas używania pMDI, mieli wyższe ryzyko złej kontroli astmy i więcej recept na kortykosteroidy systemowe niż ci, którzy obsługiwali pMDI prawidłowo. Warto zauważyć, że pacjenci, którzy używali inhalatorów aktywowanych oddechem mieli lepszą kontrolę astmy niż ci, którzy używali samych pMDI. Synchronizacja, tj. uzyskanie prawidłowego przepływu wdechowego po aktywacji, była głównym etapem techniki inhalacji, który nie udał się większości pacjentów. Wyniki tego badania potwierdzają związek między nadużywaniem inhalatora a słabą kontrolą astmy i wzmacniają tezę o znaczeniu szkolenia pacjentów w zakresie efektywnej inhalacji leków. Umiejętność prawidłowego posługiwania się inhalatorami przez pacjentów jest kluczową kwestią przy wyborze najodpowiedniejszego dla danego pacjenta urządzenia inhalacyjnego. Na przestrzeganie terapii prawdopodobnie wpływają postawy pacjentów i ich doświadczenie w stosowaniu urządzenia, a jeśli pacjent czuje, że jego leczenie nie działa, przestrzeganie będzie prawdopodobnie słabe, co spowoduje zmniejszenie skuteczności leczenia. Dowody wskazują, że kompetencje pacjentów w zakresie samodzielnego podawania leków wziewnych są poprawiane przez interwencje edukacyjne, a powtarzane szkolenia w zakresie prawidłowego stosowania inhalatora poprawiają objawy astmy, jakość życia i czynność płuc, a także zmniejszają użycie leków uśmierzających, jak również nagłe przyjęcia do szpitala.

Zła technika inhalatora ma również konsekwencje finansowe, z jednym z przeglądów szacującym, że około jedna czwarta wszystkich wydatków na inhalatory jest marnowana z powodu złej techniki inhalacji.

Przyszłe kierunki i wnioski

W ciągu ostatnich 10-15 lat, kilka innowacyjnych osiągnięć przyczyniło się do rozwoju dziedziny projektowania inhalatorów. Jednak w tym czasie podjęto niewielki wysiłek, aby systematycznie przyśpieszyć społeczność medyczną, praktycznie bez szkoleń dla klinicystów, aby zapewnić zrozumienie, jak te urządzenia działają, a tym bardziej jak wybrać najlepsze urządzenie spełniające potrzeby konkretnego pacjenta. Chociaż wiele inhalatorów posiada cechy zapewniające efektywne dostarczanie aerozolu w leczeniu astmy i POChP, nie ma idealnego inhalatora, a każdy z nich ma zalety i wady, ale coraz częściej uznaje się, że pomyślny wynik kliniczny jest określany w takim samym stopniu przez wybór odpowiedniego urządzenia inhalacyjnego, jak i przez leki, które się w nim znajdują. Naukowcy donoszą, że aż 60% pacjentów nie używa swojego inhalatora wystarczająco dobrze, aby czerpać korzyści z przepisanych im leków, co koreluje z liczbą praktyków, którzy nie są w stanie prawidłowo używać i uczyć korzystania z tych urządzeń swoich pacjentów. Taka sytuacja powoduje marnowanie środków finansowych nie tylko na leki, które są nieskuteczne, ale także na ostrą i krytyczną opiekę nad pacjentami. Koszty opieki zdrowotnej dla pacjentów, którym przepisano leki wziewne nadal rosną, podczas gdy wielu z nich nie korzysta z przepisanych leków. Mniej chodzi o to, że leki nie są skuteczne, gdy są prawidłowo podawane, ale bardziej o brak prawidłowego podawania tych leków. Jednakże, ponieważ inhalacja prawdopodobnie pozostanie drogą podawania leku w przewidywalnej przyszłości, istnieje potrzeba opracowania urządzeń inhalacyjnych, które są łatwe w użyciu i dostarczają stałą dawkę leku do płuc, co może poprawić zgodność pacjenta z leczeniem i ostatecznie doprowadzić do lepszej kontroli astmy i wyników leczenia POChP. Ostatnie postępy w dziedzinie systemów dostarczania aerozoli i preparatów wskazują na pewne trendy w tej dziedzinie. Inhalatory uruchamiane oddechem i włączenie liczników dawek mają na celu poprawę kontroli astmy; nebulizatory, szczególnie systemy wspomagane oprogramowaniem, które mogą dokładnie kierować depozycją w płucach i całkowitym dawkowaniem, będą odgrywać kluczową rolę w poprawie wiarygodności badań klinicznych nad terapiami wziewnymi. Zapewnienie skutecznej terapii inhalacyjnej zależy od wielu czynników związanych z pacjentem, urządzeniem, lekiem i środowiskiem. Zrozumienie charakterystyki urządzenia aerozolowego, jak również wiedzy, postaw i preferencji pacjentów wpłynie na zadowolenie z terapii aerozolowej i zoptymalizuje wyniki kliniczne. Dlatego znajomość inhalatorów przez klinicystów oraz ich zdolność do zrozumienia potrzeb i preferencji pacjentów są ważne dla wyboru najlepszego urządzenia aerozolowego dla ich pacjentów. Chociaż w ciągu najbliższych 5 lat będą wprowadzane nowe urządzenia i kombinacje leków z urządzeniami, niewiele się zmieni, dopóki nie będziemy aktywnie edukować pracowników służby zdrowia, jak wybrać najlepsze dostępne urządzenie spełniające potrzeby każdego pacjenta, modyfikować ten wybór, gdy zmieniają się możliwości, potrzeby lub preferencje pacjenta, oraz przeznaczać środki na zapewnienie, że pacjenci i opiekunowie są przeszkoleni w zakresie prawidłowego używania i konserwacji urządzeń. Tylko poprzez uznanie „dobrego” inhalatora unikniemy „złego” i „brzydkiego”.

Podziękowania

O.S. Usmani jest odbiorcą stypendium UK National Institute for Health Research Career Development Fellowship i jest wspierany przez Respiratory Disease Biomedical Research Unit w Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust i Imperial College London.

Financial Disclosure and Conflicts of Interest

W ciągu ostatnich 5 lat F.L. otrzymał honoraria za wykłady lub zwrot kosztów za udział w spotkaniach od AstraZeneca, Chiesi, MedaPharma, Mundipharma, Menarini i Teva. W ciągu ostatnich 5 lat G.A.F. otrzymywał honoraria za uczestnictwo w spotkaniach oraz granty od Menarini, Mundipharma, Edmond Pharma i Dompé. F.L. jest członkiem Aerosol Drug Management Improvement Team, niekomercyjnego konsorcjum lekarzy europejskich zainteresowanych badaniem i promowaniem prawidłowego stosowania aerozoli terapeutycznych. W ciągu ostatnich 5 lat O.S.U. otrzymał honoraria za wykłady lub zwrot kosztów za udział w spotkaniach od firm Chiesi, GlaxoSmithKline i Mundipharma.