Grupa zadaniowa Europejskiej Ligi do Walki z Reumatyzmem (EULAR) przeanalizowała dane dotyczące bezpieczeństwa długotrwałego stosowania glikokortykoidów (GC) i stwierdziła, że dawki 5 mg równoważnika prednizonu na dobę są ogólnie bezpieczne dla pacjentów z chorobami reumatycznymi, natomiast dawki wyższe niż 10 mg/dobę są potencjalnie szkodliwe. Bezpieczeństwo dawek pomiędzy 5 a 10 mg/dobę zależy od cech specyficznych dla pacjenta.
Grupa zadaniowa, kierowana przez Cindy Strehl, MD, z Departamentu Reumatologii i Immunologii Klinicznej, Szpitala Uniwersyteckiego Charité, Berlin, Niemcy, szukała konsensusu w sprawie warunków, dla których długotrwałe leczenie GC „ma akceptowalnie niskie ryzyko szkody.” Było to postrzegane jako krok w kierunku zwiększenia akceptacji długotrwałego stosowania GC w małych dawkach w leczeniu przewlekłych zapalnych chorób reumatycznych. Raport grupy zadaniowej został opublikowany online 1 marca w Annals of the Rheumatic Diseases.
Według autorów, kluczowymi obszarami obaw były związane z GC osteoporoza, hiperglikemia/cukrzyca, choroby sercowo-naczyniowe i infekcje. Podstawą rozważań grupy zadaniowej było systematyczne przeszukiwanie literatury, krytyczny przegląd i dyskusje ekspertów, które ujawniły, że dowody na ryzyko szkodliwości długotrwałej terapii GC są często obciążone brakiem wyników badań, sprzecznymi danymi lub wysokim ryzykiem błędu systematycznego. Grupa zadaniowa zdefiniowała długotrwałe stosowanie GC jako stosowanie przez co najmniej 3 do 6 miesięcy.
„Ogólną zasadą jest, że wczesne rozpoznanie, mała aktywność choroby, mała skumulowana dawka glukokortykoidów oraz monitorowanie i leczenie dodatkowych czynników ryzyka i chorób współistniejących zmniejszają ryzyko szkodliwości związane z glukokortykoidami” – piszą autorzy.
Grupa zadaniowa zauważa, że starsi pacjenci mają większe niż przeciętne ryzyko osteoporozy związanej z GC, podobnie jak kobiety i pacjenci z niską masą ciała, niską gęstością mineralną kości, częstymi złamaniami i rodzinnym występowaniem osteoporozy. Zalecane taktyki zmniejszania ryzyka obejmują ćwiczenia fizyczne, wystarczające spożycie witamin/wapnia oraz leczenie bisfosfonianami, lekami osteoanabolicznymi lub selektywnymi modulatorami receptora estrogenowego.
Ryzyko infekcji związanych z GC jest prawdopodobnie zwiększone u pacjentów w wieku powyżej 60 lat, mężczyzn i pacjentów z chorobami współistniejącymi, takimi jak przewlekła choroba płuc lub serca, choroba naczyń obwodowych, cukrzyca, wirusowe zapalenie wątroby typu C lub leukopenia, jak również u pacjentów z wcześniejszymi poważnymi infekcjami w wywiadzie, według grupy zadaniowej. Zalecane środki zapobiegawcze obejmują badania przesiewowe i szczepienia przeciwko chorobom zakaźnym, takim jak grypa, zapalenie płuc i półpasiec przed rozpoczęciem leczenia GC.
GCs dodają dodatkowy czynnik ryzyka rozwoju hiperglikemii/cukrzycy do ryzyka stwarzanego przez skłonności genetyczne, wiek i otyłość, zauważają autorzy. Aby zmniejszyć to ryzyko, zalecają oni zmniejszenie masy ciała, zdrową dietę, ćwiczenia fizyczne i hydroksychlorochinę.
Choroba sercowo-naczyniowa stanowi większe ryzyko dla pacjentów, którzy są starsi, płci męskiej, otyli, z nadciśnieniem, cukrzycą i/lub dyslipidemią, a GC mogą jeszcze bardziej zwiększyć to ryzyko, według grupy zadaniowej.
Jednakże widoczny związek między GC a chorobą sercowo-naczyniową może częściowo odzwierciedlać konfundowanie przez wskazanie. „Pacjenci z aktywną chorobą, manifestacjami pozastawowymi i dodatnimi czynnikami reumatoidalnymi i/lub przeciwciałami przeciwko białkom cytrulinowanym mają zwiększone ryzyko niezależnie od terapii. Pacjenci z wysoką aktywnością choroby lub upośledzeniem czynnościowym zarówno mają wzrost śmiertelności sercowo-naczyniowej, jak i są bardziej skłonni do leczenia z ,” piszą autorzy.
Zalecane środki zapobiegawcze w celu ochrony przed chorobą sercowo-naczyniową wywołaną przez GC obejmują zdrową dietę, ćwiczenia, ograniczenie sodu i zaprzestanie palenia tytoniu, a także statyny, inhibitory konwertazy angiotensyny lub inne leki przeciwnadciśnieniowe, gdy są wskazane.
Kenneth G. Saag, MD, który nie był zaangażowany w grupę zadaniową EULAR, powiedział Medscape Medical News, „Wnioski autorów w tym dokumencie konsensusu są ogólnie logiczne i rozsądne: że dawki GC poniżej 5 są ogólnie bezpieczne, że dawki GC powyżej 10 są ogólnie szkodliwe, i że inne indywidualne czynniki pacjenta powinny być brane pod uwagę przy dawkach GC między 5 a 10 mg/dobę.”
Dr Saag powiedział, że wnioski są zgodne ze sposobem, w jaki większość amerykańskich reumatologów praktykuje, a także z ostatnimi zaleceniami American College of Rheumatology. Dr Saag jest Jane Knight Lowe Professor, Division of Clinical Immunology and Rheumatology; vice chair, Department of Medicine; and director, Center for Education and Research on Therapeutics, University of Alabama at Birmingham.
„There is a role for GCs, which we know in rheumatoid arthritis can modify disease progression. Autorzy wykonali staranną pracę, przedstawiając bardziej powszechne działania niepożądane”, powiedział dr Saag.
Podkreśla również, że zbliżające się badanie Glucocorticoid Low-dose Outcome in Rheumatoid Arthritis Study (Gloria), prowadzone przez jednego z autorów grupy zadaniowej EULAR, Maartena Boersa, MD, powinno dostarczyć pewnych odpowiedzi. Randomizowane, kontrolowane placebo badanie będzie dotyczyć skuteczności i bezpieczeństwa prednizolonu w dawce 5 mg/dobę u 800 pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, którzy są starsi niż 65 lat.
„Ograniczenia dotychczasowych badań klinicznych nad sterydami polegają na tym, że były one na ogół małe i na ogół nie trwały… wystarczająco długo, aby ostatecznie stwierdzić, że te leki są albo bezpieczne, albo nie” – powiedział dr Saag. „Nie mamy jasnej zgody wśród reumatologów co do tego, którzy pacjenci powinni lub nie powinni otrzymywać sterydy.”
Doyt L. Conn MD, który nie był zaangażowany w grupie zadaniowej EULAR, powiedział Medscape Medical News, „Myślę, że to rozsądne, że prednizon w małej dawce powinien być stosowany we wczesnym reumatoidalnym zapaleniu stawów, z odpowiednim .” Dr Conn jest profesorem medycyny, Wydział Reumatologii, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia,
Dr Conn i grupa zadaniowa EULAR zarówno sprzyjają większemu wykorzystaniu niskich dawek GCs w zapalnych chorobach reumatycznych. Dr Conn argumentuje w liście opublikowanym online 11 lutego w Arthritis & Rheumatism, że opóźnianie GCs o niskiej dawce do czasu, gdy monoterapia lekiem przeciwreumatycznym modyfikującym chorobę lub lekiem biologicznym okaże się niewystarczająca, zgodnie z zaleceniami wytycznych American College of Rheumatology z 2015 r., jest prawdopodobnie mniej skuteczne niż rozpoczęcie terapii lekiem przeciwreumatycznym modyfikującym chorobę i prednizonem o niskiej dawce razem.
Badanie było wspierane finansowo przez EULAR. Różne badania autorów badania ujawniły osobiste honoraria, opłaty za konsultacje, honoraria, koszty podróży lub wsparcie grantowe od Mundipharma International Ltd, Horizon Pharma i Sun, AbbVie, Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, Eli-Lilly and Company, Novartis i Roche Pharma AG, GSK, Servier, Sobi, Napp, Pfizer i Actelion. Dr Saag i dr Conn nie ujawnili żadnych istotnych powiązań finansowych.
Ann Rheum Dis. Opublikowano online Marzec 1, 2016. Streszczenie
Ann Rheum Dis.