Nursing Diagnosis: Nadmierna Objętość Płynów
NANDA Definition: Zwiększona retencja płynów izotonicznych
Charakterystyki definiujące: Rozszerzenie żył szyjnych; zmniejszona hemoglobina i hematokryt; przyrost masy ciała w krótkim okresie; zmiany w układzie oddechowym, duszność lub skrócenie oddechu; orthopnea; nieprawidłowe dźwięki oddechu (rales lub crackles); przekrwienie płuc; wysięk w opłucnej; pobór przewyższa wydalanie; dźwięk serca S3; zmiana stanu psychicznego; niepokój; lęk; zmiany ciśnienia krwi; zmiany ciśnienia w tętnicy płucnej; zwiększone ośrodkowe ciśnienie żylne; oliguria; azotemia; zmiany ciężaru właściwego; zmienione elektrolity; obrzęk, może przejść w anascara; dodatni odruch wątrobowo-jamisty
Powiązane czynniki: Compromised regulatory mechanism; excess fluid intake; excess sodium intake
Wyniki NOC (Nursing Outcomes Classification)
Sugerowane etykiety NOC
– Electrolyte and Acid-Base Balance
– Fluid Balance
– Hydration
Wyniki pacjenta
– Remains free of edema, effusion, anascara; weight appropriate for client
– Maintains clear lung sounds; Brak dowodów na duszność lub bezdech ortoptyczny
– Brak rozszerzenia żył szyjnych, dodatniego odruchu wątrobowo-żuchwowego i galopującego rytmu serca
– Utrzymuje prawidłowe ośrodkowe ciśnienie żylne, ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych, rzut serca i parametry życiowe
– Utrzymuje wydalanie moczu w granicach 500 ml pobranego moczu oraz prawidłową osmolalność i ciężar właściwy moczu
– Brak niepokoju, lęku, lub dezorientacji
– Wyjaśnia środki, które można podjąć w celu leczenia lub zapobiegania nadmiarowi objętości płynów, szczególnie ograniczenia płynów i diety oraz leki
– Opisuje objawy, które wskazują na potrzebę konsultacji z dostawcą opieki zdrowotnej
Interwencje NIC (klasyfikacja interwencji pielęgniarskich)
Proponowane etykiety NIC
– Zarządzanie płynami
– Monitorowanie płynów
Interwencje pielęgniarskie i racje
– Monitoruj lokalizację i rozległość obrzęku; Użyj taśmy milimetrowej w tym samym miejscu, o tej samej porze każdego dnia, aby zmierzyć obrzęk kończyn. Niewydolność serca i niewydolność nerek są zwykle związane z obrzękiem zależnym z powodu zwiększonego ciśnienia hydrostatycznego; obrzęk zależny spowoduje obrzęk nóg i stóp u pacjentów poruszających się na wózku oraz okolicy przedkrzyżowej u pacjentów pozostających w łóżku. Stwierdzono, że obrzęk zależny wykazuje największą czułość jako cecha definiująca nadmiar objętości płynów (Rios i wsp., 1991). Obrzęk uogólniony (np. na kończynach górnych i powiekach) jest związany z obniżonym ciśnieniem onkotycznym w wyniku zespołu nerczycowego. Pomiar kończyn za pomocą taśmy milimetrowej jest dokładniejszy niż stosowanie skali od 1 do 4 (Metheny, 2000).
– Monitoruj dobową masę ciała pod kątem nagłych wzrostów; używaj tej samej wagi i rodzaju odzieży o tej samej porze każdego dnia, najlepiej przed śniadaniem. Zmiany masy ciała odzwierciedlają zmiany objętości płynów ustrojowych. Z klinicznego punktu widzenia niezwykle ważne jest uzyskanie dokładnej masy ciała pacjenta z zaburzeniami równowagi płynów (Metheny, 2000).
– Monitoruj odgłosy płuc w poszukiwaniu trzasków, monitoruj oddech pod kątem wysiłku oraz określ obecność i nasilenie bezdechu ortoptycznego. Obrzęk płuc jest wynikiem nadmiernego przemieszczania się płynu z przestrzeni naczyniowej do przestrzeni śródmiąższowej płuc i pęcherzyków płucnych. Obrzęk płuc może zaburzać wymianę tlen-dwutlenek węgla na błonie pęcherzykowo-kapilarnej (Metheny, 2000), powodując duszność i bezdech ortoptyczny.
– Z wezgłowiem łóżka uniesionym pod kątem 30 do 45 stopni, monitoruj żyły szyjne pod kątem ich poszerzenia w pozycji stojącej; oceń, czy odruch wątrobowo-jamisty jest dodatni. Zwiększona objętość wewnątrznaczyniowa powoduje poszerzenie żył szyjnych, nawet u pacjenta w pozycji pionowej, a także dodatni odruch wątrobowo-jamisty.
– Monitorować ośrodkowe ciśnienie żylne, średnie ciśnienie tętnicze, ciśnienie w tętnicy płucnej, ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych i rzut serca; odnotować i przedstawić tendencje wskazujące na wzrost ciśnienia w czasie. Zwiększona objętość naczyniowa przy zmniejszonej kurczliwości serca zwiększa ciśnienie wewnątrznaczyniowe, co znajduje odzwierciedlenie w parametrach hemodynamicznych. Z czasem to zwiększone ciśnienie może doprowadzić do nieskompensowanej niewydolności serca.
– Monitoruj parametry życiowe; zwróć uwagę na obniżające się ciśnienie krwi, tachykardię i tachypneę. Monitorować rytm galopowy. Jeśli obecne są objawy niewydolności serca, patrz plan opieki pielęgniarskiej dla Zmniejszonego rzutu serca. Niewydolność serca powoduje zmniejszenie rzutu serca i obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Niedotlenienie tkanek stymuluje zwiększoną częstość akcji serca i oddychania.
– Należy monitorować osmolalność surowicy, sód w surowicy, stosunek azotu mocznikowego we krwi (BUN)/kreatyniny i hematokryt w celu ich obniżenia. Wszystkie te parametry są miarą stężenia i ulegają zmniejszeniu (z wyjątkiem niewydolności nerek) wraz ze wzrostem objętości wewnątrznaczyniowej. U pacjentów z niewydolnością nerek BUN wzrośnie z powodu zmniejszonego wydalania nerkowego.
– Monitoruj przyjmowanie i wydalanie; zwróć uwagę na tendencje odzwierciedlające zmniejszające się wydalanie moczu w stosunku do przyjmowanych płynów. Dokładne mierzenie przyjmowania i wydalania jest bardzo ważne dla pacjenta z przeciążeniem objętościowym płynów.
– Monitoruj zachowanie pacjenta pod kątem niepokoju, lęku lub dezorientacji; zastosuj środki ostrożności, jeśli objawy są obecne. Kiedy nadmiar objętości płynów zmniejsza rzut serca, u pacjenta wystąpi niedotlenienie tkanek. Tkanka mózgowa jest niezwykle wrażliwa na niedotlenienie, a pacjent może wykazywać niepokój i lęk zanim wystąpią jakiekolwiek zmiany fizjologiczne. Jeśli nadmiar objętości płynów spowoduje hiponatremię, funkcje mózgowe również ulegną zmianie z powodu obrzęku mózgu (Fauci i inni, 1998).
– Należy monitorować rozwój stanów, które zwiększają ryzyko wystąpienia u pacjenta nadmiaru objętości płynów. Częstymi przyczynami są niewydolność serca, niewydolność nerek i niewydolność wątroby, z których wszystkie powodują zmniejszenie szybkości filtracji kłębuszkowej i zatrzymanie płynów. Inne przyczyny to zwiększone przyjmowanie płynów doustnie lub dożylnie, przekraczające poziom rezerwy sercowej i nerkowej pacjenta, zwiększone stężenie hormonu antydiuretycznego lub przemieszczanie się płynów z przestrzeni śródmiąższowej do przestrzeni wewnątrznaczyniowej (Fauci i inni, 1998). Wczesne wykrycie pozwala na wdrożenie specyficznych metod leczenia zanim u pacjenta rozwinie się obrzęk płuc.
– W razie potrzeby należy zastosować dietę o ograniczonej zawartości sodu. Ograniczenie sodu w diecie będzie sprzyjać wydalaniu przez nerki nadmiaru płynów. Należy uważać, aby uniknąć hiponatremii. Zmniejszenie ilości sodu może być ważniejsze niż ograniczenie ilości przyjmowanych płynów (Fauci i wsp., 1998).
– Monitoruj poziom albumin w surowicy i zapewnij odpowiednie spożycie białka. Albumina surowicy jest głównym czynnikiem wpływającym na ciśnienie onkotyczne surowicy, które sprzyja przemieszczaniu się płynów z przestrzeni śródmiąższowej do przestrzeni wewnątrznaczyniowej. Gdy stężenie albuminy w surowicy jest niskie, może wystąpić ciężki obrzęk obwodowy.
– Podawać przepisane diuretyki pętlowe, tiazydowe i/lub oszczędzające potas, jako właściwe; mogą być one podawane dożylnie lub doustnie. Reakcje terapeutyczne na leczenie diuretykami obejmują natriurezę, diurezę, eliminację obrzęków, rozszerzenie naczyń krwionośnych, zmniejszenie ciśnienia napełniania serca, zmniejszenie oporu naczyń nerkowych i zwiększenie nerkowego przepływu krwi (Cody, Kubo, Pickworth, 1994; DePriest, 1997).
– Należy monitorować efekty uboczne leczenia diuretykami: niedociśnienie ortostatyczne (zwłaszcza jeśli pacjent otrzymuje również inhibitory konwertazy angiotensyny) oraz zaburzenia równowagi elektrolitowej i metabolicznej (hiponatremia, hipokalcemia, hipomagnezemia, hiperurykemia i zasadowica metaboliczna). U pacjentów otrzymujących diuretyki pętlowe lub tiazydowe należy zwrócić uwagę na hipokaliemię. Należy zwrócić uwagę na hiperkaliemię u pacjentów otrzymujących leki moczopędne oszczędzające potas, szczególnie w przypadku jednoczesnego podawania inhibitora ACE. Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi w odpowiedzi na inhibitory ACE jest większe w obecności niedoboru sodu i leczenia moczopędnego. Częstość występowania zaburzeń równowagi elektrolitowej i metabolicznej waha się od 14% do 60%; najczęstszą z nich jest hipokaliemia (Cody, Kubo, Pickworth, 1994).
– Zgodnie z zaleceniami należy wdrożyć ograniczenie płynów, zwłaszcza gdy stężenie sodu w surowicy jest niskie; należy uwzględnić wszystkie drogi przyjmowania płynów. Zaplanuj podawanie płynów przez całą dobę i uwzględnij rodzaj płynów preferowanych przez pacjenta. Ograniczenie płynów może zmniejszyć objętość wewnątrznaczyniową i obciążenie mięśnia sercowego. Nie należy stosować nadgorliwego ograniczania płynów, ponieważ hipowolemia może pogorszyć niewydolność serca. W jednym z badań wprowadzanie ograniczenia płynów, rozprowadzanie płynów w ciągu 24 godzin i stosowanie ograniczenia płynów, gdy pacjent miał hiponatremię – wszystkie te elementy uzyskały wysokie wyniki wiarygodności treści interwencji dla etykiety interwencji dotyczącej gospodarki płynami (Cullen, 1992). Zaangażowanie klienta w planowanie zwiększy udział w koniecznym ograniczeniu płynów.
– Należy starannie utrzymywać tempo wszystkich wlewów dożylnych. Robi się to, aby zapobiec niezamierzonemu nasileniu nadmiaru objętości płynów.
– Należy często (tj. co najmniej co 2 godziny) obracać pacjentów z obrzękiem zależnym. Obrzęknięta tkanka jest podatna na niedokrwienie i powstawanie odleżyn (Cullen, 1992).
– Zapewnij zaplanowane okresy odpoczynku. Odpoczynek w łóżku może wywołać diurezę związaną ze zmniejszeniem obwodowego krążenia żylnego, co prowadzi do zwiększenia objętości wewnątrznaczyniowej i szybkości filtracji kłębuszkowej (Metheny, 2000).
– Promuj pozytywny obraz ciała i dobrą samoocenę. Widoczne obrzęki mogą zmienić obraz ciała pacjenta (Cullen, 1992). Patrz plan opieki dla zaburzonego obrazu ciała.
– Skonsultuj się z lekarzem, jeśli oznaki i objawy nadmiernej objętości płynów utrzymują się lub pogarszają. Ponieważ nadmiar objętości płynów może prowadzić do obrzęku płuc, musi być leczony szybko i agresywnie (Fauci i inni, 1998).
Geriatryczne
– Należy pamiętać, że obecność czynników ryzyka nadmiernej objętości płynów jest szczególnie poważna u osób w podeszłym wieku. Zmniejszony rzut serca i objętość wyrzutowa to normalne zmiany związane ze starzeniem się, które zwiększają ryzyko wystąpienia nadmiaru płynów (Metheny, 2000).
Interwencje opieki domowej
– Ocenić wiedzę klienta i rodziny na temat procesu chorobowego powodującego nadmierną objętość płynów. Nauczać o procesie chorobowym i komplikacjach związanych z nadmierną objętością płynów, w tym kiedy należy skontaktować się z lekarzem. Wiedza o chorobie i powikłaniach sprzyja wczesnemu wykrywaniu i interweniowaniu w przypadku trwających problemów.
– Ocena wiedzy klienta i rodziny oraz zgodności z reżimem medycznym, w tym leków, diety, odpoczynku i ćwiczeń. Pomóc rodzinie w zintegrowaniu ograniczeń w codziennym życiu. Wiedza sprzyja przestrzeganiu zaleceń. Pomoc w integracji wartości kulturowych, szczególnie tych związanych z żywnością, z reżimem medycznym sprzyja przestrzeganiu zaleceń i zmniejsza ryzyko powikłań.
– Jeżeli pacjent jest przykuty do łóżka lub ma trudności z położeniem się, należy postępować zgodnie z wcześniej wspomnianymi zaleceniami dotyczącymi pozycji.
– Nauczanie i ugruntowanie wiedzy na temat leków. Poinstruować pacjenta, aby nie stosował leków dostępnych bez recepty (np. leków dietetycznych) bez uprzedniej konsultacji z lekarzem. Poinstruować klienta, aby uświadomił lekarzowi pierwszego kontaktu, jakie leki zostały zlecone przez innych lekarzy. Istnieje możliwość niepożądanej interakcji pomiędzy wieloma lekami, zwłaszcza gdy stosowanie leków dostępnych bez recepty i innych przepisanych leków nie jest monitorowane.
– Określ plan awaryjny dla szybko rozwijającego się lub krytycznego poziomu nadmiaru objętości płynów, kiedy diureza nie jest bezpieczna w domu. Nadmiar płynów, gdy wymyka się spod kontroli, może zagrażać życiu.
– Nauczyć o oznakach i objawach zarówno nadmiaru, jak i niedoboru objętości płynów oraz o tym, kiedy należy wezwać lekarza. Równowaga objętości płynów może się szybko zmienić przy agresywnym leczeniu.
Nauczanie pacjenta/rodziny
– Opisać oznaki i objawy nadmiernej objętości płynów oraz działania, które należy podjąć w przypadku ich wystąpienia. Uświadomić znaczenie ograniczenia ilości płynów i sodu. Pomóc klientowi i rodzinie w opracowaniu harmonogramu przyjmowania płynów w ciągu całego dnia. Zwrócić się do dietetyka w sprawie wdrożenia diety niskosodowej.
– Naucz, jak prawidłowo przyjmować leki moczopędne: weź jedną dawkę rano i drugą dawkę (jeśli została przyjęta) nie później niż o 4 po południu. Dostosuj spożycie potasu odpowiednio do diuretyków tracących potas lub oszczędzających potas. Należy zwrócić uwagę na wystąpienie działań niepożądanych, takich jak osłabienie, zawroty głowy, skurcze mięśni, drętwienie i mrowienie, dezorientacja, zaburzenia słuchu, kołatanie serca lub nieregularne bicie serca oraz niedociśnienie posturalne. Podkreśl potrzebę konsultacji z dostawcą opieki zdrowotnej przed przyjęciem leków dostępnych bez recepty (Byers, Goshorn, 1995; Dunbar, Jacobson, Deaton, 1998).
.