Sceptyczny kardiolog jest zdecydowanym zwolennikiem korzyści płynących z utrzymania prawidłowego rytmu u większości pacjentów, u których występuje migotanie przedsionków (AF, afib, patrz tutaj).
Niekiedy można to osiągnąć poprzez zmianę stylu życia (utrata kilogramów i ograniczenie spożycia alkoholu, leczenie bezdechu sennego itp.) Jednak skuteczne długoterminowe utrzymanie prawidłowego rytmu zatokowego (NSR) częściej wymaga rozsądnego połączenia leków i kardiowersji elektrycznej (ECV).
Jest to również znacznie ułatwione przez zgodnego i świadomego pacjenta, który regularnie prowadzi samokontrolę za pomocą osobistego aparatu EKG.
Mój artykuł na temat kardiowersji elektrycznej (patrz tutaj) został zainspirowany przez pacjentkę, którą nazwiemy Sandy, która w kwietniu 2016 roku zapytała mnie: „Ile razy można wstrząsnąć sercem?”
W 2016 roku wykonałem jej piątą kardiowersję. W zeszłym tygodniu wykonałem jej szóstą.
Jej historia związana z migotaniem przedsionków jest powszechna i stanowi przykład tego, jak doskonałe postępowanie medyczne w przypadku migotania przedsionków może wyleczyć niewydolność serca i niedomykalność mitralną oraz zapewnić dziesięciolecia wolnej od migotania przedsionków, szczęśliwej i zdrowej egzystencji.
A Tale of Six Cardioversions
Sandy miała pierwszy epizod migotania przedsionków w 2001 roku, przeszła wówczas kardiowersję, a następnie, o ile wiedziała, nie miała problemów z migotaniem przedsionków przez 14 lat. Widziałem wiele takich przypadków, w których po kardiowersji pacjenci utrzymują NSR przez długi czas bez leków, ale widziałem też wielu, u których AF powróciło w ciągu kilku dni lub miesięcy.
W 2015 roku pacjentka zobaczyła swojego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w celu rutynowej kontroli i wykryto u niej AF o szybkim rytmie. Zauważyła duszność przy wysiłku i kaszel w nocy, ale poza tym nie miała pojęcia, że jest poza rytmem.
Gdy zobaczyłem ją na konsultacji, miała niewydolność serca, a jej echokardiogram wykazał frakcję wyrzutową lewej komory 50% z poważną niedomykalnością mitralną. Szybko powróciła do AF po kardiowersji elektrycznej (ECV) i ponownie powróciła do AF po powtórnej ECV po 4 dniach przyjmowania amiodaronu (Nexterone).
Ponieważ amiodaron może potrzebować miesięcy, aby osiągnąć efektywne stężenie w sercu, spróbowaliśmy jeszcze raz dokonać kardiowersji po podaniu amiodaronu w wyższej dawce przez 1 miesiąc. Tym razem pacjentka pozostała w stanie NSR.
Po tej kardiowersji radziła sobie bardzo dobrze. Duszności ustąpiły, a kolejne badania echokardiograficzne wykazały ustąpienie niedomykalności mitralnej.
Do osobistego monitorowania rytmu zakupiła mobilny aparat EKG Kardia, a my byliśmy w stanie monitorować jej rytm za pomocą tablicy rozdzielczej KardiaPro. Zapisy wykazały, że konsekwentnie utrzymywała NSR po ECV 2016.
Dużo pisałem o wielkiej wartości programu KardiaPro używanego w połączeniu z mobilnym urządzeniem EKG Kardia do monitorowania pacjentów przed i po kardiowersji migotania przedsionków. Sandy wykonuje świetną robotę, wykonując częste zapisy EKG Kardia, niemal codziennie, więc nawet jeśli nie ma żadnych objawów, jesteśmy informowani o migotaniu przedsionków w ciągu 24 godzin od jego wystąpienia.
Amiodaron: The Big Gun For Stopping AF
Nawrót AF, który Sandy miała w 2016 roku, nastąpił 8 miesięcy po tym, jak obniżyłem jej dawkę amiodaronu do 100 mg dziennie.
Amiodaron jest wyjątkowym lekiem w zestawie narzędzi do leczenia AF. Jest zdecydowanie najskuteczniejszym lekiem utrzymującym rytm zatokowy, co czyni go naszym najbardziej użytecznym lekiem antyarytmicznym (AAD).
Jest tani i dobrze tolerowany. W przeciwieństwie do innych leków, które stosujemy do kontrolowania migotania przedsionków, długo gromadzi się w tkance serca i długo się zużywa.
Jest to najbezpieczniejszy lek antyarytmiczny z kardiologicznego punktu widzenia. W przeciwieństwie do wielu innych AAD, nie musimy się martwić, że wywoła on bardziej niebezpieczne rytmy, takie jak częstoskurcz komorowy lub migotanie komór.
Amiodaron jednak nie jest dla wszystkich pacjentów — ma znaczące długoterminowe efekty uboczne, które wymagają stałej czujności lekarzy przepisujących lek, w tym toksyczność tarczycy, wątroby i płuc.
Monitoruję moich pacjentów na amiodaronie za pomocą badań krwi tarczycy i wątroby co 4 miesiące i prześwietlenia klatki piersiowej co roku. Próbuję wykorzystać minimalną dawkę, która utrzyma ich z AF.
W przypadku Sandy, było oczywiste, że 100 mg to za mało. Przy zwiększeniu dawki z powrotem do 200 mg dziennie, AF pozostało na dystans.
Na początku 2017 roku Sandy przeczytała na Facebooku, że amiodaron to „trucizna”, a po omówieniu ryzyka i korzyści zdecydowaliśmy się obniżyć dawkę do 200 mg na przemian ze 100 mg. Powszechne i właściwe jest to, że pacjenci obawiają się potencjalnych długoterminowych i poważnych konsekwencji leków. Każdemu pacjentowi przyjmującemu amiodaron zawsze oferuję możliwość odstawienia leku ze świadomością, że istnieje duże prawdopodobieństwo nawrotu migotania przedsionków w ciągu 3 miesięcy po odstawieniu leku.
W październiku 2018 r., gdy Sandy nadal wykazywała prawidłową czynność serca i utrzymywała NSR, co udokumentowano jej codziennymi zapisami EKG Kardia, zdecydowaliśmy się na dalsze obniżenie dawki do 100 mg dziennie.
Sześć miesięcy później zauważyła pewnego dnia, że jej odczyt Kardia wykazywał tętno 159 uderzeń na minutę i diagnozował migotanie przedsionków. Migotanie przedsionków powróciło po podaniu mniejszej dawki amiodaronu. Nie miała żadnych objawów, ale na podstawie wcześniejszych doświadczeń wiedzieliśmy, że wkrótce dojdzie u niej do niewydolności serca.
W związku z tym zwiększono dawkę amiodaronu i wykonano szóstą kardiowersję. Nie mogliśmy znaleźć żadnego czynnika wywołującego ten epizod (chyba że krwawa Mary, którą spożyła podczas brunchu z okazji Dnia Matki dwa dni wcześniej, była winowajcą.)
Postępowanie medyczne kontra ablacja
Wielu pacjentów poszukuje „lekarstwa” na migotanie przedsionków. Słyszą od przyjaciół i sąsiadów lub interweb o ablacji lub procedur chirurgicznych, które obiecują to. StopAfib.org, na przykład, promuje tego typu procedury, mówiąc: „Ablacja cewnikowa i chirurgiczne procedury labiryntowe leczą migotanie przedsionków …”
W moim doświadczeniu, większość pacjentów otrzymujących ablację lub procedury chirurgiczne (procedura labiryntowa i jej warianty) ostatecznie kończy się nawracającymi epizodami migotania przedsionków. Wytyczne nie sugerują, że u takich chorych można odstawić leki przeciwkrzepliwe. Często kończą oni na AAD.
Przygotowałem cały post na temat ablacji migotania przedsionków, ale wniosek jest taki, że nie ma dowodów na to, że ablacja zmniejsza ryzyko zgonu, udaru lub krwawienia u pacjentów z migotaniem przedsionków. Mój post będzie poświęcony ryzyku i korzyściom związanym z ablacją.
Nie ma lekarstwa na migotanie przedsionków – chirurgicznego, cewnikowego ani medycznego.
W odpowiednich rękach większość pacjentów radzi sobie bardzo dobrze dzięki postępowaniu medycznemu połączonemu ze sporadyczną kardiowersją.
Kto posiada odpowiednie ręce? Moim zdaniem większość pacjentów z migotaniem przedsionków jest najlepiej obsługiwana przez kardiologa, który jest szczególnie zainteresowany migotaniem przedsionków i poświęca czas na obszerną lekturę oraz śledzenie najnowszych osiągnięć i zaleceń wytycznych w tej dziedzinie. Nie musi to być elektrofizjolog (EP doctor).
Mam wiele szacunku dla lekarzy EP, z którymi współpracuję i do których wysyłam pacjentów. Uważam jednak, że jeśli chodzi o wykonywanie inwazyjnych, ryzykownych procedur, decyzja powinna być podejmowana na podstawie skierowania/zalecenia od kardiologa, który nie wykonuje danej procedury.
W wielu dziedzinach kardiologii zmierzamy w kierunku interdyscyplinarnego zespołu złożonego z diagnostów, interwencjonistów, chirurgów i specjalistów niekardiologów, który podejmuje decyzje dotyczące wykonywania procedur wysokiego ryzyka i wysokich kosztów, ale i wysokich korzyści, takich jak naprawa i wymiana zastawek, zamykanie drożnych otworów owalnych i wszczepianie urządzeń zamykających uszka lewego przedsionka.
Zasadne jest, aby decyzje o wykonaniu procedur wysokiego ryzyka i wysokich kosztów związanych z migotaniem przedsionków były również podejmowane przez zespół wielodyscyplinarny, w skład którego wchodzą członkowie nie wykonujący tych procedur.
Jest to zasada, którą można zastosować również do wielu procedur chirurgicznych. Na przykład, decyzja by pójść do endarterektomii szyjnej jest typowo zrobiona przez chirurgów naczyniowych , którzy wykonują procedurę. Moim zdaniem decyzja ta powinna być podjęta przez neurologa z doświadczeniem w chorobach układu nerwowo-naczyniowego w połączeniu z dobrym kardiologiem, który nadąża za najnowszymi badaniami dotyczącymi ryzyka i korzyści związanych z operacją tętnicy szyjnej i jest w pełni poinformowany o najnowszych zaleceniach wytycznych.
Anthony Pearson, MD, jest kardiologiem nieinwazyjnym w prywatnej praktyce i dyrektorem medycznym echokardiografii w St. Luke’s Hospital w St. Louis. Bloguje na temat odżywiania, badań kardiologicznych, znachorstwa i innych rzeczy wartych sceptycyzmu w The Skeptical Cardiologist, gdzie po raz pierwszy pojawiła się wersja tego postu.
.