Alai

WPROWADZENIE

Dawka dializy wpływa na przeżywalność pacjentów hemodializowanych1,2 i została uznana za główną przyczynę śmiertelności pacjentów w Stanach Zjednoczonych, w porównaniu z Europą czy Japonią.3. Była ona dobrym markerem adekwatnej dializy,4 nie tylko jako izolowany czynnik, ponieważ wpływa również między innymi na korekcję niedokrwistości,5 stan odżywienia6 i kontrolę ciśnienia tętniczego,7

Według wieloośrodkowego badania amerykańskiego aktualne zalecenia dotyczące dawki wynosiły Kt/V > 1,3 i współczynnik redukcji mocznika (URR) > 70%.1 Wielkości te były wspierane przez główne wytyczne międzynarodowe (K-DOQI8 i przewodniki europejskie9) oraz krajowe.10

Dzięki zastosowaniu biosensorów wbudowanych w niektóre monitory dializacyjne, przy użyciu obecnej technologii można zmierzyć efektywną dializację jonową. Był to odpowiednik klirensu mocznika, który pomnożony przez długość sesji da nam wartość Kt.11

Lowrie i wsp.12 zaproponowali w 1999 roku Kt jako marker dawki dializy i wskaźnik śmiertelności oraz zalecili minimalną wartość Kt wynoszącą 40-45l dla kobiet i 45-50l dla mężczyzn. W badaniu z udziałem 3009 pacjentów13 , gdy podzielono ich na kwintyle w zależności od wskaźnika redukcji mocznika (URR), zaobserwowano krzywą przeżycia w kształcie litery J. Po zastosowaniu Kt krzywa była opadająca, co oznacza, że większe Kt koreluje z większą przeżywalnością. W kolejnym badaniu14 ci sami autorzy byli w stanie skorelować różne wartości niezbędnego Kt z powierzchnią ciała, biorąc pod uwagę różnice antropometryczne między osobami tej samej płci. Wyniki te zostały potwierdzone w kolejnym badaniu.15 Jedną z zalet Kt jako markera dawki dializacyjnej była możliwość oznaczania Kt w czasie rzeczywistym, w każdej sesji dializacyjnej, ponieważ było ono swoistą miarą dawki dializacyjnej i nie zależało od objętości dystrybucji, a zatem było niezależne od niedożywienia obserwowanego u dużego odsetka pacjentów hemodializowanych.16

Ostatnio Maduell i wsp.17 określili Kt dla powierzchni ciała (BSA) jako parametr bardziej wymagający niż Kt/V i współczynnik redukcji mocznika (URR) w celu ustalenia odpowiedniej dawki dializy, ponieważ 100% ich próby spełniało kryteria dobrej dializy w odniesieniu do Kt/V i URR, podczas gdy 31% badanej populacji nie osiągnęło optymalnego Kt według płci i tylko 43% po dostosowaniu do powierzchni ciała (BSA). Dane te zgadzają się z naszymi ustaleniami18 w odniesieniu do Kt według płci.

Wytyczne jakości Hiszpańskiego Towarzystwa Nefrologicznego (SEN)19 zalecają, aby > 80% pacjentów osiągnęło wartości Kt/V > 1,3 jako standardową zasadę jakości. Alcoy20 i jego grupa uważają, że powinno to być 85%.

Celem tego badania było określenie możliwości przestrzegania najsurowszych standardów jakości dla właściwej hemodializy (> 85% pacjentów) przy użyciu Kt jako miary dawki dializacyjnej.

MATERIAŁ I METODY

Badanie to było badaniem prospektywnym przeprowadzonym w populacji poddawanej hemodializie w naszym rejonie zdrowotnym. Kryteria włączenia do badania były następujące: Chorzy na CKD poddawani leczeniu hemodializami w naszym rejonie zdrowotnym, w wieku 18 lat lub starsi, podpisanie świadomej zgody. Kryteriami wyłączenia były: hemodializa przez okres krótszy niż jeden miesiąc oraz posiadanie cewnika tymczasowego.

Kt mierzono u wszystkich pacjentów włączonych do badania za pomocą dializy jonowej (OCM Fresenius Medical Care Therapeutic System 5008) przez trzy kolejne sesje w drugim tygodniu miesiąca, w 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12 i 14 miesiącu. U wszystkich pacjentów określono rodzaj hemodializy, czas hemodializy, dializator i przepływ krwi w celu osiągnięcia docelowego Kt (od 0 do 14 miesiąca w zależności od płci, a od 4 miesiąca do końca dostosowany do BSA).

Wszystkie sesje hemodializy przeprowadzono przy użyciu dializatora Helixone® o powierzchni od 1,3 do 1,6 m2. Podstawowymi zmiennymi badania były Kt (średnia z 3 kolejnych sesji dializacyjnych) oraz odsetek pacjentów, którzy osiągnęli optymalne Kt w zależności od płci (0-14 miesięcy) i powierzchni ciała (BSA) (4-14 miesięcy). Na podstawie wyników Kt w podziale na płeć uznano za optymalne, gdy wynosiło > 50 litrów u mężczyzn i > 45 litrów u kobiet. BSA Kt uznano za optymalne, gdy wynosiło > do wartości ustalonych w tabelach referencyjnych.14

Zmiennymi wtórnymi były zmienne demograficzne (wiek, płeć, czas i etiologia terminalnej niewydolności nerek) oraz związane z dializoterapią: dostęp naczyniowy (natywna przetoka tętniczo-żylna, protetyczna przetoka tętniczo-żylna lub stały cewnik tunelizowany), rodzaj hemodializy (hemodializa konwencjonalna i hemodiafiltracja online), dializator, czas efektywny i przepływ efektywny (mierzony monitorem 5008 Fresenius Medical Care). Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą programu statystycznego SPSS 13.0 for Windows. Zmienne ilościowe wyrażono jako średnie, odchylenie standardowe i zakres. Zmienne jakościowe wyrażono jako częstość i odsetek. Porównanie hipotez dla zmiennych ilościowych przeprowadzono testem t-Studenta i analizą wariancji (ANOVA), a dla zmiennych jakościowych testem chi kwadrat Pearsona. A p

WYNIKI

W tabeli 1 przedstawiono charakterystykę badanych w niniejszej pracy, przy czym nie stwierdzono istotnych różnic.

W trakcie całego badania stwierdziliśmy znamienne różnice zarówno w Kt (p

W czwartym miesiącu, kiedy skorygowaliśmy dane Kt o powierzchnię ciała, nastąpiło znamienne zmniejszenie (p

Tabela 3 pokazuje, że odsetek pacjentów w OLHDF wzrósł znamiennie (p 2 w trakcie całego badania (p

Co do wyników w podgrupie pacjentów z cewnikiem tunelizowanym (p = 0.001) istotnie wzrósł odsetek chorych z optymalnym Kt (odpowiednio 36,4 i 61,1% na początku i na końcu badania). W okresie obserwacji odsetek chorych w OLHDF wzrósł o 33,3%, a częstość stosowania dializatorów o większej powierzchni wzrosła o 52,4%, bez różnic w zakresie efektywnego czasu i efektywnego przepływu krwi.

DISCUSSION

W niniejszej pracy przeanalizowano możliwość zastosowania Kt jako wskaźnika jakości dializy, bardzo wymagającego17 markera, w porównaniu z najbardziej ambitnymi standardami jakości.20,21 W wielu badaniach, w których stosowano dializoterapię jonową, określano również Kt/V i uzyskiwano dobrą korelację zarówno dla hemodializy22,23 jak i hemodiafiltracji,24 chociaż zwykle zaniżano w nich analityczne Kt/V obliczane za pomocą wzoru Daugirdasa drugiej generacji. Wartości V nie były precyzyjne, niezależnie od tego, czy określano je za pomocą wzorów antropometrycznych czy impedancji.25

Istniała rozbieżność między różnymi sposobami obliczania dawki dializacyjnej. I tak, stosując współczynnik redukcji mocznika (URR) i Kt/V, 100% pacjentów z serii Maduell i wsp.17 otrzymało odpowiednią dawkę dializy, podczas gdy na podstawie Kt ponad 1/3 próby była niedializowana. Podobne dane przedstawiła nasza grupa (8% z niskim Kt/V, 44% wg Kt18) oraz wyniki wyjściowe tego badania (odpowiednio 7 i 42%). Ponadto przy stosowaniu Kt/V jako wartości określającej adekwatność istniało ryzyko niewykrycia niedializy, co mogło negatywnie wpłynąć na przeżywalność pacjentów, biorąc pod uwagę stwierdzoną przez niektórych autorów zależność między deficytem litrów Kt a względnym ryzykiem zgonu. Śmiertelność wzrosła o 10% u pacjentów z deficytem 4-7 litrów, 25% u pacjentów z deficytem 7-11 litrów i 30% u pacjentów > 11 litrów.15

Zgodnie z wynikami naszego badania optymalna Kt mierzona na podstawie powierzchni ciała była bardziej wymagająca niż Kt mierzona na podstawie płci. I tak, w czwartym miesiącu cel został osiągnięty w blisko 85%, jeśli chodzi o płeć, przy zejściu o 17% według BSA. Dane te są zgodne z danymi uzyskanymi przez Maduella i wsp,17 w których odsetek pacjentów z optymalnym Kt zmniejszył się tylko o 12%. Dlatego od tego miesiąca do końca okresu obserwacji stosowaliśmy Kt według BSA. Jednak te różnice między dwoma różnymi sposobami klasyfikacji Kt mogą wynikać z różnic antropometrycznych między osobami każdej płci lub z różnic między populacją badaną a populacją referencyjną.14

Zarówno przewodniki SEN dla ośrodków hemodializy19, jak i propozycja wskaźników dla Grupy Zarządzania Jakością SEN26 wykorzystują Kt/V jako wskaźnik adekwatności hemodializy, mierzony za pomocą równania Daugirdasa drugiej generacji i zalecają wartość większą niż 1,3 u co najmniej 80% pacjentów. Ostatnio w niektórych badaniach proponuje się zwiększenie normy referencyjnej do 8520 i 88%.21 Przestrzeganie tego wskaźnika nie jest jednak proste. Wyniki badania DOPPS w Hiszpanii27 wykazały, że u 36% pacjentów występowały sytuacje subdializacyjne. W 6 z 11 oznaczeń w badaniu przeprowadzonym przez Del Pozo i wsp.20 nie osiągnięto 85%, w 3 z nich wartości utrzymywały się poniżej 80%. W tym przypadku autorzy twierdzą, że jedną z przyczyn takiego stanu rzeczy byli przypadkowi pacjenci i sugerują, że wskaźnik Kt/V nie powinien być mierzony u pacjentów, dopóki nie będą oni dłużej niż 3-4 miesiące dializowani.

Jednak ostatnie wyniki wieloośrodkowego badania określającego wskaźniki jakości SEN za ostatni kwartał 2007 roku,21 a także dane opublikowane w 2007 Annual Report ESRD Clinical Performance Measures Project w USA,28 z próbą ponad 8 400 pacjentów w ostatnim kwartale 2006 roku, wykazały poprawę wyników ze zgodnością wynoszącą odpowiednio 88.1 i 90%; wyniki te zostały potwierdzone w badaniu hiszpańskim z 2008 roku, w którym odsetek pacjentów stosujących się do celu był większy niż 90%.29

Wyniki naszego badania wskazują, że możliwe było spełnienie wymogu odpowiedniej hemodializy i dawki dializy przy użyciu Kt, z zaletami wymienionymi powyżej. Dlatego też od 4. miesiąca do końca okresu obserwacji ponad 85% naszych pacjentów poddawanych hemodializie prezentowało optymalną Kt w zależności od BSA, niezależnie od czasu pozostawania w hemodializie. Aby to osiągnąć, konieczne było zindywidualizowanie wskazań do dializy dla każdego chorego, zwłaszcza w odniesieniu do tych czynników, które jednoznacznie uznano za kluczowe elementy dawki dializacyjnej,30 takich jak przepływ krwi, efektywny czas dializy, dializator i technika hemodializy. Niewielkie zwiększenie Qb (34,14 ml/min), czasu trwania każdej sesji (8,04 min), powierzchni dializatora (u 24,1% pacjentów) oraz zastosowanie OLHDF jako zalecanej techniki (u 56,8% pacjentów) były wystarczające do osiągnięcia i utrzymania optymalnej docelowej Kt. Odsetek optymalizacji od wartości wyjściowej do końca obserwacji dla Kt wynosił 30,2%, natomiast dla Kt/V – 4,1%.

Wytyczne europejskie,9 zalecają sesje dializacyjne o długości 4 godzin, z częstością 3 sesji tygodniowo; chociaż nieco krótsze sesje mogą być akceptowane u pacjentów ze znaczną resztkową funkcją nerek i małą masą ciała bez cech niedożywienia. Mimo że tylko 3% pacjentów na początku i 2,2% na końcu badania miało przepisane sesje krótsze niż 240 minut, efektywna długość sesji była zwykle zmniejszona dzięki nowoczesnym monitorom dializacyjnym, które przerywają dializę w celu przeprowadzenia odpowiednich pomiarów, a także posiadają alarmy. Należy to wziąć pod uwagę przy przepisywaniu dializ.

Hemodializa z użyciem centralnego cewnika żylnego jest w pewien sposób mniej wydajna w porównaniu z użyciem przetoki tętniczo-żylnej, co oznacza, że w wielu przypadkach konieczne było wydłużenie czasu trwania sesji.31 Jednak gdy przepływ krwi był odpowiedni, możliwe było osiągnięcie pożądanego celu, nawet przy użyciu OLHDF.32 W każdym razie i pomimo wysiłków zmierzających do osiągnięcia optymalnej dializy, w naszym badaniu pacjenci z cewnikiem tunelizowanym mieli gorsze wyniki niż cała populacja i osiągnęli optymalną Kt wynoszącą 36,4% na początku i 61,1% na końcu badania. Podsumowując, pomimo uznania Kt za równie wymagający marker dawki dializacyjnej jak Kt/V, jej pomiar jako wskaźnika jakości spełnia najwyższe standardy gwarantujące dobre leczenie hemodializami. Konieczne było przeprowadzenie badań w celu określenia optymalnej Kt w zależności od powierzchni ciała, dostosowując ją do charakterystyki naszej populacji.

Tabela 3.