Alai

Choroba

Urazy penetrujące i perforujące gałki ocznej (powszechnie określane jako urazy otwartego globu) mogą powodować poważną utratę wzroku lub utratę oka. Urazy penetrujące z definicji wnikają do oka, ale nie na wylot – nie ma rany wylotowej. Urazy perforujące mają zarówno ranę wejściową, jak i wyjściową. Zazwyczaj, aby doszło do jednego z tych urazów, musi nastąpić pęknięcie rogówki i/lub twardówki na całej grubości. Z kolei otwarte pęknięcie ciała szklistego odnosi się do tępego urazu oka powodującego zapadnięcie się ciała szklistego. Dochodzi do niego zazwyczaj na granicy źrenicy i w okolicy równika za wstawkami mięśni prostych, gdzie twardówka jest najcieńsza. Uraz ten jest dalej klasyfikowany w oparciu o trzy strefy: I, II i III. Strefa I obejmuje rogówkę i limbus, Strefa II obejmuje ~5mm przednią część ora serrata, która nie rozciąga się na siatkówkę, a Strefa III odnosi się do każdego urazu za ora serrata, który obejmuje siatkówkę.

Etiologia

Penetrujące lub perforujące urazy oka mogą być spowodowane urazem przez jakikolwiek ostry lub wysokoobrotowy przedmiot. Większość osób doznających urazów oczu to mężczyźni, u których ryzyko względne szacuje się na 5,5 razy większe niż u kobiet. Średni wiek pacjenta to zazwyczaj około 30 lat. Najczęstszą lokalizacją urazów jest dom i miejsce pracy, a najczęstszymi sytuacjami były napady domowe, napady z pobiciem i wypadki przy pracy. Najczęstszymi tępymi przedmiotami zgłoszonymi przez May i wsp. z United States Eye injury Registry były kamienie, pięści, piłki baseballowe, tarcica i ciężarki wędkarskie. W grupie nastolatków powszechne są również pistolety do paintballa i BB. U osób starszych pęknięcie gałki ocznej jest bardziej powszechne, zazwyczaj na skutek upadku i strukturalnego osłabienia oka wraz z wiekiem. Najczęstszymi ostrymi przedmiotami były patyki, noże, nożyczki, śrubokręty i gwoździe. Kiedy jeden z tych przedmiotów utkwi w oku, określa się go jako wewnątrzgałkowe ciało obce (IOFB), co ma miejsce nawet w 40% przypadków penetrujących lub perforujących urazów oka.

Faktory ryzyka

Jak wynika z powyższych badań epidemiologicznych, płeć męska jest dużym czynnikiem ryzyka urazu oka. Niestosowanie odpowiedniej ochrony oczu podczas wykonywania czynności wysokiego ryzyka, takich jak gra w baseball, koszykówkę i używanie narzędzi elektrycznych w środowisku domowym, również zostało uznane za czynniki ryzyka urazów oczu.Nadużywanie substancji, w tym alkoholu i marihuany, również zwiększa ryzyko urazów oczu.

Pierwotna profilaktyka

Właściwa i odpowiednia ochrona oczu podczas wykonywania czynności zagrażających wzrokowi jest najskuteczniejszą metodą zapobiegania urazom oczu. Amerykańska Akademia of Ophthalmology Eye injury Snapshot to coroczna ankieta mająca na celu zbieranie danych i edukację społeczeństwa na temat przyczyn i zapobiegania urazom oczu. Poprzez programy edukacyjne, takie jak ten, można zapobiec potencjalnym urazom oczu.

Diagnostyka

Ważne jest uzyskanie dokładnego wywiadu od pacjenta, który pomoże określić czas wystąpienia urazu i jego mechanizm. Należy ustalić wszelkie urazy inne niż uraz oka. Pytania takie jak: co pacjent robił podczas urazu i jakie potencjalne przedmioty mogły spowodować uraz, są ważne przed oceną fizyczną. Ważne jest, aby odnotować, czy w czasie urazu noszone były okulary ochronne lub okulary na receptę. Należy również zapytać pacjenta, czy w przeszłości miał ograniczone widzenie w którymkolwiek oku (amblyopia lub inna wcześniejsza przyczyna utraty wzroku).

Poprawny wywiad medyczny, w tym aktualne leki, alergie, stan po tężcu, czas ostatniego posiłku i jakakolwiek historia oczna może pomóc w diagnozie i postępowaniu.

Symptomy

Pacjenci z urazami penetrującymi lub perforującymi zwykle skarżą się na ból lub podwójne widzenie. W przypadku bardziej subtelnych urazów mogą występować niewielkie objawy, takie jak uczucie ciała obcego lub niewyraźne widzenie. Silne zaczerwienienie, wrażliwość na światło i uczucie ciała obcego są również objawami urazów otwartego globusa.

Objawy

Krwotok podspojówkowy, płytka lub płaska komora przednia, szczytowa źrenica, hiphema, deformacje tęczówki, zaburzenia soczewki lub wyniki badań tylnego odcinka, takie jak krwotok do ciała szklistego, rozdarcie siatkówki, krwotok do siatkówki są niepokojące u pacjentów z podejrzeniem urazu.

Badanie fizykalne

Badanie okulistyczne po ciężkim urazie może być trudne. Uzyskanie ostrości wzroku i badanie źrenic mogą być najważniejszymi elementami do ustalenia, chociaż należy unikać tonometrycznych pomiarów ciśnienia wewnątrzgałkowego, ponieważ wywierają one nacisk na globulę. Oczywiste urazy wymagają ostrożnego obchodzenia się z okiem z zachowaniem ostrożności, aby nie dopuścić do ucisku na gałkę oczną, jeśli podejrzewa się otwartą gałkę oczną; przeciwwskazane są powszechnie wykonywane manewry, które wywierają taki nacisk, takie jak przymusowe dwojenie, gonioskopia i depresja twardówki. Ponadto należy unikać stosowania kropli do oczu w przypadku ewidentnego urazu penetrującego lub perforującego. Należy dokładnie obejrzeć przydatki z delikatną palpacją obręczy oczodołu.

Po zakończeniu badania mięśni zewnątrzgałkowych i badania zewnętrznego, w przypadku podejrzenia urazu penetrującego lub perforującego, należy wykonać dokładne badanie spojówek i przedniego odcinka. Badanie tylne powinno być wykonane w celu poszukiwania uszkodzeń wewnątrzgałkowych, o ile istnieje możliwość wglądu przez źrenicę, a tęczówka jest nienaruszona.

Procedury diagnostyczne

Gdy bezpośrednia wizualizacja nie jest możliwa, do oceny globusa należy użyć delikatnej ultrasonografii i tomografii komputerowej. Ultrasonografia, jeśli jest możliwa bez powodowania dalszych uszkodzeń oka, jest pomocna, gdy media wykluczają badanie tylne, i wykazano, że ma 100% pozytywną wartość predykcyjną w rozpoznawaniu odwarstwienia siatkówki i IOFB. Ważne jest uzyskanie cienkich 1 mm wycinków TK w płaszczyźnie osiowej, koronowej i strzałkowej, aby wykluczyć IOFB, które może występować nawet w 40% przypadków penetrujących urazów oka. Jeśli istnieje podejrzenie IOFB, rezonans magnetyczny jest przeciwwskazany. MRI jest również przeciwwskazany w każdym przypadku, w którym podejrzewa się, że w grę wchodzi metalowy przedmiot.

Ogólne leczenie

Urazy penetrujące lub perforujące powinny być natychmiast ocenione i leczone. W zależności od materiału, który spowodował uraz i miejsca wniknięcia, może dojść do poważnej utraty wzroku. Skala Ocular Trauma Score (OTS) została opracowana w 2002 roku na podstawie kohorty 2500 urazów oka i powrotu wzroku jako sposób oceny rokowania co do powrotu wzroku po urazie. Surowy wynik od 0-100 jest obliczany na podstawie początkowej VA po urazie, pęknięcia ciała szklistego, endoftalmitis, penetracji ciała szklistego, obecności odwarstwienia siatkówki i obecności defektu źrenicy dośrodkowej, aby następnie określić ostateczny wynik 1-5. Może to być wykorzystane do określenia szansy na odzyskanie wzroku. W jednym z badań z udziałem 93 pacjentów z urazami penetrującymi i perforującymi związanymi z walką, model OTS przewidywał przeżycie wzrokowe (LP lub lepsze) z czułością 94,80% i przewidywał brak widzenia (NLP) ze swoistością 100%. Należy ocenić ryzyko wystąpienia endophthalmitis (większe ryzyko w warunkach wiejskich, IOFB) i zastosować profilaktykę w postaci systemowych, miejscowych i/lub dożylnych antybiotyków o szerokim spektrum działania, obejmujących zarówno organizmy Gram dodatnie, jak i ujemne. Zazwyczaj stosuje się wankomycynę i cefalosporyny trzeciej generacji, takie jak ceftazydym. Stwierdzono, że profilaktyczne antybiotyki dożylne po naprawie chirurgicznej zmniejszają ryzyko endoftalmitis.

Jeśli planowana jest eksploracja chirurgiczna, należy wykonać osłonę lisa, podać leki przeciwwymiotne, przeciwbólowe, dożylne antybiotyki i zaktualizować status tężca. Pacjent powinien być natychmiast poddany NPO w celu przygotowania do operacji w trybie nagłym. Kluczowe znaczenie dla anestezjologa ma świadomość, aby nie stosować ketaminy w dużych dawkach do sedacji i nie stosować sukcynylocholiny do paraliżu, ponieważ leki te mogą zwiększać ciśnienie wewnątrzgałkowe i powodować

Chirurgia

Poszukiwanie ciała szklistego powinno być wykonane w przypadku podejrzenia urazu penetrującego z ewentualną witrektomią, jeżeli obecny jest krwotok do ciała szklistego z ciałem obcym wewnątrzgałkowym lub odwarstwieniem siatkówki. W przeciwnym razie należy zamknąć otwartą gałkę oczną, skupiając się przede wszystkim na strukturach przedniego odcinka oka, starając się przywrócić oko do stanu sprzed urazu. Wszelkie późniejsze procedury konieczne do przywrócenia przedniego odcinka (np. penetrująca keratoplastyka) są wykonywane w późniejszym terminie, gdy oko jest stabilne. Wszelkie urazy powiek powinny być naprawione po naprawieniu uszkodzenia ciała szklistego, ponieważ nacisk na powieki podczas naprawy może spowodować wyciśnięcie zawartości ciała szklistego, jak również uraz powiek może czasami poprawić odsłonięcie uszkodzenia ciała szklistego. a następnie oko powinno być uważnie obserwowane za pomocą badań i USG do czasu ustąpienia krwotoku do ciała szklistego lub wystąpienia wskazań do witrektomii pars plana (trakcja, odwarstwienie siatkówki). W przypadku oczu, w których jama ciała szklistego została naruszona podczas prezentacji, witrektomia pars plana jest często wykonywana w celu uniknięcia trakcyjnego odwarstwienia siatkówki, gdy widoczna jest organizacja ciała szklistego.

Powikłania

Jednym z ważnych rozważań jest ryzyko odwarstwienia siatkówki, zarówno w bezpośrednich ramach czasowych, jak i po prezentacji. W jednym z retrospektywnych przeglądów wykresów, odwarstwienie siatkówki wystąpiło w 29% przypadków urazów otwartego globusa. Spośród tych 29%, 27% odwarstwiło się w ciągu 24 godzin od pierwotnej naprawy, 47% odwarstwiło się w ciągu 1 tygodnia, a 72% odwarstwiło się w ciągu 1 miesiąca. Czynnikami ryzyka odwarstwienia po otwartej operacji były: obecność krwotoku do ciała szklistego, zwiększona strefa urazu i gorsza ostrość wzroku. Ta sama grupa pacjentów została wykorzystana do opracowania systemu punktacji niskiego, umiarkowanego i wysokiego ryzyka odwarstwienia siatkówki po otwartym uszkodzeniu ciała szklistego (Retinal Detachment after Open Globe Injury, RD-OGI).

Oczy muszą być również oceniane pod kątem wycieku z rany po operacji. W jednym z przeglądów w 16% oczu wystąpił pooperacyjny wyciek z rany. Czynnikami związanymi z większym ryzykiem wycieku z rany po operacji były opóźniona prezentacja oraz gwiaździsty kształt rany. Stwierdzono również, że wyciek z rany stanowi ryzyko endophthalmitis, które, jak omówiono wcześniej, jest kolejnym ważnym powikłaniem pooperacyjnym, które można zminimalizować stosując profilaktyczne antybiotyki i naprawę w ciągu 24 godzin od urazu.

Prognoza

Istnieje szereg czynników ryzyka przy początkowej prezentacji, które mogą być wykorzystane do przewidywania ostatecznego rokowania wzrokowego po ocznym urazie penetrującym lub perforującym. Zdecydowanie najbardziej predykcyjnym czynnikiem prognostycznym jest wyjściowa ostrość wzroku przy prezentacji, a także uraz strefy III, przeszczep rogówki w wywiadzie, obecność RAPD, czas od urazu oraz obecność odwarstwienia siatkówki i/lub krwotoku do ciała szklistego oraz przemieszczenie soczewki krystalicznej. OTS jest również użytecznym narzędziem do uzyskania wyobrażenia o potencjale odzyskania wzroku.

Ważne jest, aby jasno przedstawić pacjentom stopień odzyskania wzroku i przyszłe opcje w zależności od rodzaju urazu. Przeszczep rogówki, traumatyczna ekstrakcja zaćmy z wszczepieniem implantu soczewki wewnątrzgałkowej lub dalsze zabiegi na tylnym odcinku mogą być wymagane po wstępnej naprawie operacyjnej. Ważnym następstwem, które należy rozważyć, jest oftalmia współczulna, obustronne rozlane ziarniniakowe zapalenie błony naczyniowej, które często występuje po urazie oka z powodu naruszenia przywileju immunologicznego oka. W oczach z bólem, w których odzyskanie wzroku jest mało prawdopodobne, należy rozważyć enukleację lub wytrzewienie, aby zapobiec urazowi nieuszkodzonego oka.

1. 1.0 1.1 Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Heimann K, Jeffers JB, Treister G. A standardized classification of ocular trauma. Ophthalmology. 1996 Feb;103(2):240-3.
2. 2.0 2.1 2.2 May DR, Kuhn FP et al. The epidemiology of serious eye injuries from the United States Eye Injury Registry. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2000; 238: 153-7.
3. Andreoli MT, Andreoli CM. Geriatric traumatic open globe injuries. Ophthalmology. 2011 Jan;118(1):156-9.
4. 4.0 4.1 American Academy of Ophthalmology, The 6th Annual Eye Injury Snapshot Project.
5. 5.0 5.1 Wong T, Klein B, Klein R. The Prevalence and 5-year incidence of Ocular Trauma-The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology. 2000; 107: 2196-2202.
6. 6.0 6.1 Mittra RA, Mieler WF. Controversies in the Management of Open-Globe Injuries Involving the Posterior Segment. Survey of Ophthalmology. 1999; 44: 215-225.
7. Andreoli MT, Yiu G, Hart L, Andreoli CM. B-scan ultrasonography following open globe repair. Eye (Lond). 2014 Apr;28(4):381-5.
8. Mwangi N, Mutie DM. Emergency management: penetrating eye injuries and intraocular foreign bodies. Community Eye Health. 2018;31(103):70-71.
9. Kuhn F, Maisiak R, Mann L, Mester V, Morris R, Witherspoon CD. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002 Jun;15(2):163-5
10. Islam QU, Ishaq M, Yaqub MA, Mehboob MA. Predictive Value of Ocular Trauma Score In Open Globe Combat Eye Injuries. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2016 Jul-Sep;28(3):484-488.
11. Ahmed Y, Schimel AM, Pathengay A, Colyer MH, Flynn HW Jr. Endophthalmitis following open-globe injuries. Eye (Lond). 2012 Feb;26(2):212-7.
12. Abouammoh MA, Al-Mousa A, Gogandi M, Al-Mezaine H, Osman E, Alsharidah AM, Al-Kharashi A, Abu El-Asrar AM. Prophylactic intravitreal antibiotics reduce the risk of post-traumatic endophthalmitis after repair of open globe injuries. Acta Ophthalmol. 2018 May;96(3):e361-e365.
13. 13,0 13,1 Stryjewski TP, Andreoli CM, Eliott D. Retinal detachment after open globe injury. Ophthalmology. 2014 Jan;121(1):327-333.
14. Brodowska K, Stryjewski TP, Papavasileiou E, Chee YE, Eliott D. Validation of the Retinal Detachment after Open Globe Injury (RD-OGI) Score as an Effective Tool for Predicting Retinal Detachment. Ophthalmology. 2017 May;124(5):674-678.
15. Kong GY, Henderson RH, Sandhu SS, Essex RW, Allen PJ, Campbell WG. Wound-related complications and clinical outcomes following open globe injury repair. Clin Exp Ophthalmol. 2015 Aug;43(6):508-13.
16. Zhang Y, Zhang MN, Jiang CH, Yao Y, Zhang K. Endophthalmitis following open globe injury. Br J Ophthalmol. 2010 Jan;94(1):111-4.
17. Agrawal R, Rao G, Naigaonkar R, Ou X, Desai S. Prognostic factors for vision outcome after surgical repair of open globe injuries. Indian J Ophthalmol. 2011 Nov-Dec;59(6):465-70.
18. Fujikawa A, Mohamed YH, Kinoshita H, Matsumoto M, Uematsu M, Tsuiki E, Suzuma K, Kitaoka T. Visual outcomes and prognostic factors in open-globe injuries. BMC Ophthalmol. 2018 Jun 8;18(1):138.
19. Zhang Y, Zhang MN, Jiang CH, Yao Y. Development of sympathetic ophthalmia following globe injury. Chin Med J (Engl). 2009 Dec 20;122(24):2961-6.