Alai

Poronienie łożyska (abruptio placentae) i łożysko przedwczesne (placenta previa) to dwa ściśle związane ze sobą zaburzenia, które łatwo ze sobą pomylić, mimo że mają bardzo odrębne ścieżki, sposoby leczenia i interwencji. Aby przygotować się do egzaminu NCLEX, egzaminów w szkołach pielęgniarskich i klinicznych, ważne jest, aby zrozumieć kluczowe różnice między nimi i interwencje pielęgniarskie dla każdego z nich.

Poronienie łożyska

Co to jest poronienie łożyska?

Kluczowym zagadnieniem dotyczącym poronienia łożyska jest to, że występuje ono w łożysku, które zostało wszczepione normalnie. Oderwania są klasyfikowane od 0 do 3 w zależności od stopnia oderwania.

• Pęknięcie stopnia 0 zasadniczo nie daje żadnych objawów i jest wykrywane dopiero po urodzeniu łożyska. Dochodzi do oderwania mniej niż 10% powierzchni łożyska.
• Oderwanie stopnia 1 (10-20% oderwania) wiąże się z niewielkim krwawieniem z pochwy, bez objawów zagrożenia płodu. Mama prawdopodobnie nie ma hipotensji, ale może mieć skurcze macicy.
• Poronienie stopnia 2 (20-50% oderwania) wiąże się z łagodnym lub umiarkowanym krwawieniem (może być wewnętrzne lub z pochwy), a płód może wykazywać oznaki niepokoju mierzone częstością akcji serca płodu. Mama będzie miała skurcze w stopniu 2 i jest zazwyczaj stabilna hemodynamicznie.
• Pęknięcie w stopniu 3 (50% lub więcej oderwania) wiąże się z umiarkowanym lub ciężkim krwawieniem z pochwy lub krwawieniem wewnętrznym z obumarciem płodu. Mama jest niestabilna hemodynamicznie z nieustannymi, silnymi skurczami macicy (tężyczka). Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) jest często obecne w przypadku oderwania się łożyska wyższego stopnia.

Ocena obecności oderwania się łożyska

Kobieta doświadczająca oderwania się łożyska zazwyczaj ma nagły początek objawów, które zazwyczaj obejmują krwawienie, ból, niedociśnienie, tkliwą macicę, która jest twarda lub nawet twarda. Zwykle występuje po 20 tygodniu ciąży i jest główną przyczyną śmierci matki.

Badania laboratoryjne wykażą, że hemoglobina i hematokryt są obniżone (szczególnie w przypadku abruptionów wyższego stopnia). Badania koagulacyjne mogą wykazać obecność DIC, a test Kleihauera-Betke może być wykonany w celu oceny obecności krwi płodowej w krążeniu matki, choć badania wykazują, że ma on niską czułość w rozpoznawaniu przerwania łożyska.

Kto jest narażony na ryzyko przerwania łożyska?

• Palenie tytoniu i zażywanie kokainy (oba czynniki powodują zwężenie naczyń krwionośnych)
• Matki z nadciśnieniem ciążowym lub przewlekłym
• Matki z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych (PROM)
• Matki z urazem brzucha
• Matki w ciąży bliźniaczej, trojaczej itp.

Postępowanie w przypadku przerwania łożyska

Postępowanie w przypadku przerwania łożyska będzie zależało od ciężkości przerwania. Jeśli oderwanie jest łagodne, a termin porodu jest bliski, lekarz może wywołać poród i spróbować porodu pochwowego. Jeśli oderwanie jest umiarkowane lub ciężkie, prawdopodobne jest wykonanie cesarskiego cięcia po usunięciu wszelkich zaburzeń krzepnięcia. Mama może również otrzymać koncentrat krwinek czerwonych, aby utrzymać hematokryt na poziomie powyżej 30% oraz płyny infuzyjne, aby utrzymać odpowiednią objętość. Testy koagulacyjne wykażą, czy występują jakiekolwiek nieprawidłowości.

Interwencje pielęgniarskie w przypadku przerwania łożyska

• Pobierz wyniki badań laboratoryjnych, włączając w to uzyskanie grupy i krzyża w oczekiwaniu na możliwą transfuzję krwi
• Załóż dużą kroplówkę zarówno dla płynów, jak i produktów krwiopochodnych
• Prowadź ciągłe monitorowanie płodu, obserwuj oznaki zaburzeń płodowych
• Monitoruj ciśnienie krwi, tętno, częstość oddechów, ilość wydalanego moczu, oznaki skórne mamy, poziom świadomości i wszelkie oznaki wstrząsu lub niestabilności hemodynamicznej
• Monitoruj krwawienie, śledź utratę krwi
• Ocena napięcia macicy, monitorować skurcze
• Podtrzymywać mamę na łóżku
• Podtrzymywać u mamy NPO w przypadku konieczności wykonania cięcia cesarskiego w trybie pilnym
• Jeśli dziecko jest wcześniakiem, mama otrzyma betametazon, aby przyspieszyć rozwój płuc u płodu

Placenta previa

Co to jest łożysko previa?

Placenta previa to stan, w którym łożysko zagnieździło się nieprawidłowo, w pobliżu szyjki macicy lub całkowicie ją zakrywając. Jest ono klasyfikowane na podstawie umiejscowienia.

• Całkowite łożysko przedwczesne: łożysko całkowicie zakrywa szyjkę macicy
• Częściowe łożysko przedwczesne: łożysko częściowo zakrywa szyjkę macicy
• Marginalne łożysko przedwczesne (zwane również nisko położonym): łożysko znajduje się w pobliżu szyjki macicy

Kto jest zagrożony łożyskiem przedwczesnym?

• Matki w zaawansowanym wieku ciążowym (> 35 lat)
• Matki z wcześniejszym porodem
• Matki, które przeszły operację, taką jak cesarskie cięcie, D & C lub usuwanie włókniaków
• Matki palące lub używające kokainy
• Matki z łożyskiem przodującym w wywiadzie
• Matki noszące ciąże mnogie
• Matki z łożyskiem przedwczesnym w wywiadzie

Ocena obecności łożyska przedwczesnego

Kobieta z łożyskiem przedwczesnym często ma podstępne objawy. Zazwyczaj nie występują bóle (chyba że mama jest w trakcie porodu), a macica jest miękka, chociaż wysokość dna macicy może być większa niż oczekiwana. Pojawia się jasnoczerwone krwawienie z pochwy, a płód nie jest w niebezpieczeństwie. Podczas oceny położenia płodu prezentacja jest często nieprawidłowa i bez zaangażowania.

Badania laboratoryjne mogą wykazać zmniejszenie stężenia hemoglobiny i hematokrytu, w zależności od intensywności krwawienia u matki. Wszystkie mamy, które krwawią, będą miały wykonany test Kleihauera-Betke w celu oceny obecności krwi płodowej w krążeniu oraz, najprawdopodobniej, również badania krzepliwości.

Leczenie łożyska przedwczesnego

Mamy, u których zdiagnozowano łożysko przedwczesne, będą musiały ściśle leżeć w łóżku i najprawdopodobniej będą musiały mieć wykonane cesarskie cięcie ze względu na położenie łożyska. Jeśli konieczny jest natychmiastowy poród, a dziecko jest wcześniakiem, mamie zostanie podany betametazon. MD zleci morfologię, Rh, ewentualnie badania koagulacyjne. Celem nadrzędnym jest doprowadzenie mamy jak najbliżej terminu porodu.

Interwencje pielęgniarskie w przypadku łożyska previa

• Monitorowanie ilości krwawienia
• Ocena wysokości dna macicy i skurczów
• Dziecko może potrzebować manewrów Leopolda w celu uzyskania optymalnej pozycji
• Podawanie PRBC i płynów dożylnych, jeśli jest to wskazane
• Unikaj wprowadzania czegokolwiek do pochwy lub nawet przeprowadzania oceny pochwy z powodu zwiększonego ryzyka krwawienia

.

	PLACENTAL ABRUPTION	PLACENTA PREVIA
POGLĄD	Przedwczesne oddzielenie się normalnie zagnieżdżonego łożyska. Klasyfikowane na podstawie ciężkości zaburzeń (0-3)	Płódko nieprawidłowo zagnieżdżone w dolnym odcinku macicy. Klasyfikacja na podstawie pozycji.
CZYNNIKI RYZYKA	Palenie tytoniu, zażywanie kokainy, nadciśnienie tętnicze, PROM, wcześniejsze poronienia w wywiadzie, uraz, ciężkie poronienia często związane z DIC, ciężarne z ciążą mnogą	Wieloródki, zaawansowany wiek matki, odklejenie się łożyska, wcześniejsza operacja lub cesarskie cięcie, niedawna samoistna aborcja, duże łożysko
OBJAWY & SYMPTOMY	Nagły początek Krwawienie wewnętrzne lub zewnętrzne Ciemnoczerwona krew Silny, stały ból Twarda macica Kontrakcje lub tężyczka Rozszerzona macica Zaburzenia płodu	„Podstępny” początek Krwawienie zewnętrzne Jasnoczerwona krew Bez bólu (chyba że w czasie Macica jest miękka i rozluźniona Brak oznak zaangażowania Płód może być w nieprawidłowej pozycji Brak oznak zagrożenia płodu
MEDYCZNA TREATACJA	Jeśli łagodna, może indukować poród pochwowy Jeśli ciężki, nagłe cesarskie cięcie (C/S) Badania układu krzepnięcia Korygowanie koagulopatii* PRBC Płyny Betametazon, jeśli dziecko jest wcześniakiem *Szerokie pęknięcia często występują z DIC	Zlokalizuj łożysko za pomocą USG Jeśli < 37 tyg, może indukować lub wykonać C/S* PRBC w razie potrzeby Płyny w razie potrzeby Betametazon, jeśli dziecko jest wcześniakiem Głównym celem jest doprowadzenie mamy do terminu, jeśli to możliwe *C/S najprawdopodobniej z powodu położeniu łożyska
PIELĘGNACJA INTERWENCJE	Pozostawić mamę w łóżku Monitorować VS Ciągłe zewnętrzne monitorowanie płodu Mierzenie obwód brzucha co godzinę Ocena wysokości dna macicy co godzinę Ocena ilości utraconej krwi	Pozostawić mamę w łóżku Monitorować VS Zewnętrzne monitorowanie płodu Monitorować utrata krwi Brak badania pochwy
KOMPLIKACJE	Macica Macicy Skośna DIC Obumarcie płodu Krwotok i wstrząs	Przed-poród przed terminem Wady wrodzone Krwotok i wstrząs

Poznaj to w wersji audio w Podcast Episode 92.

Atkinson, A. L., Santolaya-Forgas, J., Matta, P., Canterino, J., & Oyelese, Y. (2015). The sensitivity of the Kleihauer-Betke test for placental abruption. Journal of Obstetrics and Gynaecology: The Journal of the Institute of Obstetrics and Gynaecology, 35(2), 139-141. https://doi.org/10.3109/01443615.2014.948398

Davidson, M. R., London, M. L., Ladewig, P. W., & Olds, S. B. (2008). Olds 'maternal-newborn nursing & women’s health across the lifespan (8th ed.). Upper Saddle River, N.J.: Pearson Prentice Hall.

Deglin, Judith Hopfer, and April Hazard Vallerand. Davis’s Drug Guide for Nurses, with Resource Kit CD-ROM (Davis’s Drug Guide for Nurses). Philadelphia: F A Davis Co, 2009. Print.

Hanson-Smith, B. (2010, April 16). High Risk Labor & Delivery. Maternal-Newborn Nursing. Wykład prowadzony z CSU Sacramento, Sacramento.

Mayo Clinic. (n.d.). Placenta previa-Symptomy i przyczyny. Mayo Clinic. Retrieved from https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/placenta-previa/symptoms-causes/syc-20352768

Philadelphia, T. C. H. of. (2014, August 23). Krwawienie w ciąży/Placenta Previa/Placental Abruption . https://www.chop.edu/conditions-diseases/bleeding-pregnancyplacenta-previaplacental-abruption