Alai

Zakażenia skóry i tkanek miękkich (SSTI) stanowią ponad 14 milionów wizyt ambulatoryjnych w Stanach Zjednoczonych każdego roku, co czyni je częstym powodem poszukiwania opieki medycznej przez pacjentów. Chociaż metycylinooporny gronkowiec złocisty (methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA) zajmuje lwią część nagłówków gazet, interniści spotykają się z pacjentami cierpiącymi na wiele różnych schorzeń, od niepowikłanych, powierzchownych zmian do poważnych, potencjalnie zagrażających życiu zakażeń tkanek głębokich.

Różnorodność urazów i organizmów odpowiedzialnych za te infekcje stanowi wyzwanie diagnostyczne, ale interniści mogą oszczędzić wielu swoim pacjentom czasu i wydatków związanych z wizytą na oddziale ratunkowym (ED) poprzez badanie przesiewowe pod kątem ciężkości choroby.

Ze względu na „mieszaną i dopasowaną” naturę SSTI, zadawanie pytań powinno rozpocząć się przez telefon, kiedy pacjent po raz pierwszy dzwoni, aby umówić się na wizytę. Warunki takie jak martwicze zapalenie powięzi mogą być śmiertelne bez natychmiastowego leczenia, a czekanie na wizytę w gabinecie może okazać się zabójcze.

„Jeśli jest gorączka, szybko rozprzestrzeniające się zaczerwienienie, szybkie tętno lub niezwykły ból, który jest nieproporcjonalny do rany lub urazu, to jest, kiedy powiedzieć pacjentowi, aby odwiedzić szpital,” powiedział. „Nie chcesz być beztroski o tym, co może być paciorkowiec zjadający ciało lub martwicze zapalenie powięzi, ponieważ mogą one spowodować poważne problemy w ciągu kilku godzin, w tym niewydolności wielonarządowej.”

Podobnie, interniści powinni błądzić po stronie ostrożności podczas rozmowy z pacjentami, którzy mają obniżoną odporność, takimi jak ci, którzy przechodzą chemioterapię, mieli przeszczep lub mają HIV, powiedział Thomas Rebbecchi, MD, profesor nadzwyczajny medycyny ratunkowej w Cooper Medical Center w Camden, N.J.

„To nie jest tylko, że są bardziej prawdopodobne, aby dostać infekcje, ale że są bardziej prawdopodobne, aby mieć komplikacje i cierpieć złe wyniki,” powiedział. „Zakażenia powinny być traktowane bardziej agresywnie u tych pacjentów od samego początku”.

Ważność historii

Interniści, którzy widzą pacjentów z powodu potencjalnych SSTI powinni zacząć od zebrania dokładnej historii objawów i wszelkich zdarzeń, które je poprzedzały, powiedział Dennis L. Stevens, MD, PhD, FACP, szef sekcji chorób zakaźnych w Veterans Administration Medical Center w Boise, Idaho, i współautor modułu PIER.

„Skup się na ostrości”, powiedział. „Jak dawno temu to się zaczęło? Czy rozwinęło się samoistnie, czy też była jakaś komplikująca sytuacja, jak niedawna procedura chirurgiczna, ugryzienie zwierzęcia, niedawny uraz, brodzenie w Zatoce Meksykańskiej, ekspozycja na słodką wodę, czy też podróż i uraz za granicą?”

Odpowiedzi na te pytania pomogą wskazać winowajcę, dodał. Na przykład, ukąszenia kotów i psów są związane z zakażeniem Pasteurella multocida. Ukąszenia psów niosą również ryzyko zakażenia Capnocytophaga canimorsus. Ekspozycja na wodę morską może sugerować Vibrio vulnificus lub Mycobacterium marinum.

Ogólny stan zdrowia pacjenta jest kolejnym zmartwieniem, ponieważ niektóre warunki mogą maskować infekcję, powiedział dr Stevens.

„Jeśli pacjent ma neutropenię związaną z chemioterapią, mogą nie doświadczyć zaczerwienienia, obrzęku i bólu normalnie związanego z infekcją,” powiedział. „Pacjenci z neuropatią cukrzycową mogą nie odczuwać bólu z powodu rozwijających się owrzodzeń, które często działają jako portal wejścia dla nietypowych organizmów, które mogą spowodować utratę kończyny”.

Ważne ciało badań wskazuje, że pewne warunki podnoszą ryzyko infekcji przez konkretne organizmy. W przeglądzie przeprowadzonym w 2008 roku przez naukowców z McMaster University w Hamilton, Ontario, i Toronto General Hospital zauważono, że cukrzyca jest związana z beztlenowcami, pałeczkami Gram-ujemnymi, Staphylococcus aureus i paciorkowcami grupy B; marskość wątroby jest związana z wyższym ryzykiem Campylobacter fetus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, C. canimorsus, V. vulnificus i różnych pałeczek Gram-ujemnych; a neutropenia zwiększa ryzyko zakażenia Pseudomonas aeruginosa.

Dr Stevens zwrócił również uwagę, że podskórne wstrzykiwanie heroiny z czarną smołą było również związane z różnymi infekcjami Clostridium, w tym wywołanymi przez C. perfringens, C. novyi i C. sordellii. W przeglądzie zwrócono również uwagę na badania wskazujące, że pacjenci nadużywający narkotyków dożylnych są bardziej narażeni na MRSA i zakażenie P. aeruginosa, natomiast ci, którzy nadużywają narkotyków podskórnych, mają większe ryzyko zakażenia Eikenella corrodens.

Na koniec, przegląd powiedział, należy pamiętać, że niektóre warunki mają objawy, które mogą naśladować te z SSTIs, w tym podagrę, zakrzepowe zapalenie żył, zakrzepicę żył głębokich, kontaktowe zapalenie skóry, raka rumieniowatego i reakcje alergiczne.

Badanie

Po zebraniu dokładnego wywiadu, kolejnym krokiem jest badanie fizykalne. Zgodnie z wytycznymi opublikowanymi w Cleveland Clinic Journal of Medicine ze stycznia 2012 roku, lekarze powinni zwracać uwagę na kilka kluczowych objawów:

• crepitus, który może wskazywać na zakażenie gazotwórcze;
• necrosis, które może wynikać z zakażenia paciorkowcem grupy A, ukąszenia pająka brown recluse lub ukąszenia jadowitego węża;
• zmiana, która sugeruje ropień;
• purpura, która może wskazywać na sepsę i rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, szczególnie z infekcji paciorkowcowej i
• bullae, które mogą być spowodowane przez gronkowce, V. vulnificus, lub Streptococcus pyogenes.

Although wiele infekcji wejdzie na skórę przez ranę, nie wszystkie portale wejścia są oczywiste, szczególnie na kończynach dolnych, powiedział dr Eron. „Jeden, który jest często pomijany jest popękana skóra między palcami spowodowana przez stopę sportowca. Jeśli podejrzewasz paciorkowcowe zapalenie tkanki łącznej na nogach, zajrzyj między palce” – zauważył.

W dodatku, Dr. Stevens zasugerował, że nawracające zapalenie tkanki łącznej występuje również w miejscu pobrania żyły odpiszczelowej u pacjentów, którzy przeszli zabieg pomostowania tętnic wieńcowych

Ale zakażenie tkanek głębokich może wystąpić bez żadnych przerw w skórze. Zgodnie z wytycznymi Infectious Diseases Society of America (IDSA) z 2005 roku, opublikowanymi w Clinical Infectious Diseases, w 50% przypadków ciężkiego zakażenia paciorkowcem grupy A nie ma wrót wniknięcia.

Czy zamówić badania laboratoryjne w celu dostosowania terapii zależy od złożoności infekcji. Wytyczne IDSA zauważają, że proste, zlokalizowane SSTI zwykle nie wymagają badań, a posiewy krwi w przypadku podejrzenia zapalenia tkanki łącznej nie są opłacalne, ponieważ są pozytywne w mniej niż 5% przypadków.

Podobnie, wytyczne stwierdzają, że posiewy z aspiracji igły z zapalnie zmienionej skóry lub ropni są „zdumiewająco zmienne”, odkrywając sprawcę tylko w 5% do 40% serii raportów dotyczących cellulitis.

Leczenie

Wytyczne IDSA, które zostaną zaktualizowane jeszcze w tym roku, zawierają dogłębną dyskusję na temat odpowiednich antybiotyków, które należy stosować w przypadku różnych patogenów. Jednak kilka strategii może pomóc internistom pewniej diagnozować i leczyć SSTI.

Po pierwsze, należy rozważyć odpowiedź zapalną przy ocenie skuteczności leczenia, powiedział dr Eron.

„Większość infekcji skóry i tkanek miękkich jest spowodowana przez paciorkowca, który wywołuje silny stan zapalny,” powiedział. „Kiedy zaczynasz antybiotykoterapię, często rumień będzie rozszerzać się poza pierwotną granicę przez 24 godziny. Dzieje się tak dlatego, że bakterie, choć martwe, nadal promują stan zapalny.”

Proponuje on stosowanie NLPZ lub innych leków przeciwzapalnych, takich jak prednizon w połączeniu z antybiotykoterapią, powołując się na badanie przeprowadzone w 2005 roku przez naukowców z University of Missouri School of Medicine oraz badanie z 1997 roku ze szpitala w Helsingborgu w Szwecji, które wykazało, że cellulitis ustąpił szybciej u pacjentów, którzy otrzymali leczenie przeciwzapalne, niż u tych, którzy tego nie zrobili.

Dr Stevens, jednak zasugerował punkt ostrożności w odniesieniu do tego zalecenia. „NLPZ mogą maskować ból, obrzęk i gorączkę związane z infekcjami skóry i tkanek miękkich i mogą wprowadzać w błąd lekarza oceniającego pacjentów z SSTI, szczególnie tych z poważniejszą infekcją” – powiedział. Ponadto, zauważył, NLPZ i steroidy nie były szeroko badane w tej populacji, a istniejące badania wykluczyły pacjentów z ciężkimi SSTI, pacjentów z cukrzycą i osoby poniżej 18 roku życia.

Po drugie, nawracające infekcje z udziałem bakterii gronkowca mogą wymagać wysiłków w celu dekolonizacji tkanek pacjenta, powiedział dr Eron. „Pomocne jest, aby spróbować wyeliminować rezerwuar na pacjencie. Zazwyczaj kolonizacja jest w pachwinie nosogardła, pachy i krocze,” powiedział.

Traktowanie obejmuje maść mupirocynową w nozdrzach, kąpiele w rozcieńczonym wybielaczu i mycie chlorheksydyną. Trwała rekolonizacja sugeruje, że rodzina lub bliskie kontakty pacjenta mogą być źródłem zakażenia. „Lepiej jest leczyć całą rodzinę w przypadku nawrotów gronkowca i kazać im podjąć te same środki ostrożności z rozcieńczonymi kąpielami wybielającymi i tak dalej”, powiedział dr Eron.

Po trzecie, interniści powinni stać się wygodni w drenowaniu ropni, powiedział dr Rebbecchi: „Nie jest to technicznie trudne, a możesz zaoszczędzić swoim pacjentom sześciu godzin, które spędziliby w poczekalni w szpitalu.”

Zastrzeżenia są rozmiar i lokalizacja, powiedział. „Ropnie powinny być wielkości piłki golfowej lub mniejsze. Jeśli są one większe, lub jeśli pojawiają się na twarzy, pachwiny lub szyi, należy skierować pacjenta do ER.”

(Symulatory szkoleniowe ropni są niedrogie i łatwe do wykonania. Aby dowiedzieć się jak, zobacz moduł nauczania krok po kroku ACP Internist, który jest oparty na technikach przedstawionych przez Herbert S. Waxman Clinical Skills Center na corocznym spotkaniu naukowym ACP).

Po rozpoczęciu leczenia, dr Rebbecchi sugeruje, że interniści używają nowoczesnych metod komunikacji dla kontynuacji. „Niech pacjent zrobi dobre, wyraźne zdjęcie rany 24 godziny później i prześle je do Ciebie e-mailem. To świat multimediów, więc dlaczego nie korzystać z tych samych zasobów, których używamy w naszym życiu pozamedycznym?”

Dr Eron zachęca internistów, aby nie stronili od leczenia SSTIs.

„Wspaniałą rzeczą w leczeniu tych jest to, że większość z nich nie jest zagrażającymi życiu nagłymi przypadkami”, powiedział. „Masz poduszkę, która pozwala ci rozpocząć skuteczną terapię, nawet jeśli pacjent opóźnił przyjście do kliniki przez 24 godziny”.

Dr Rebbecchi zgodził się. „To również nie jest jak ciągły warunek jak nadciśnienie”, powiedział. „Zobaczysz, że twoi pacjenci poprawiają się w ciągu dnia lub dwóch. Plus, to jest hands-on medycyna dla Ciebie „.