Alai

Od czasów Kraepelina, wszechobecna i nieuzasadniona nieufność wobec innych była uważana za główną cechę paranoidalnego zaburzenia osobowości. Inne cechy opisywane w literaturze to wrażliwość na krytykę, agresywność, sztywność, nadwrażliwość i nadmierna potrzeba autonomii. Przedstawiamy przypadek pacjenta z większością tych klasycznych cech, które stanowią kluczowe elementy kryteriów diagnostycznych paranoidalnego zaburzenia osobowości w DSM-5 (Tabela 1).

Case

„Pan J” to 65-letni mężczyzna rasy kaukaskiej bez wcześniejszego wywiadu psychiatrycznego, z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc w wywiadzie oraz łagodną zmianą strun głosowych. Został przywieziony na oddział ratunkowy przez policję z powodu obaw o psychozę i urojenia. W dokumentacji stwierdzono, że „pacjent ma urojenia, jest w stanie ostrej psychozy, łatwo się pobudza”

Przy pierwszym kontakcie z psychiatrą z oddziału ratunkowego pacjent zgłosił, że czuje, że personel szpitala jest przeciwko niemu. Zgłosił, że nigdy wcześniej nie był u psychiatry, chociaż w przeszłości przyjmował selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny, który miał pomóc w wyrównaniu jego „poziomu serotoniny”. Nie współpracował w pełni podczas wywiadu, był skryty i wymijający, często mówił: „Nie musi pan wiedzieć”. Jego badanie stanu psychicznego było zauważalne ze względu na zdezorganizowany proces i treści paranoidalne. W drugiej części badania pacjent stał się głośny, natrętny i niespokojny. Uderzał laską o ziemię i rzucał nią o podłogę w sposób zagrażający.

Zażądał wypisu, ale nie chciał opracować planu bezpiecznego wypisu ani pozwolić na skontaktowanie się z rodziną. Odmówił dobrowolnej hospitalizacji i zagroził, że pozwie psychiatrę z oddziału ratunkowego, jeśli zostanie poddany przymusowemu leczeniu.

Pacjent został przymusowo przyjęty na oddział stacjonarny z powodu agresywnego zachowania i ryzyka wyrządzenia szkody innym osobom. Pozostawał w szpitalu przez 15 dni. W początkowym okresie pobytu był łatwo pobudzony, przejawiał agresję słowną, wykazywał paranoję i odmawiał leczenia. Nie angażował się w rozmowy z większością członków zespołu, z wyjątkiem studenta medycyny, któremu zgłaszał paranoiczne wyobrażenia na temat różnych członków rodziny i przyjaciół. Był podejrzliwy i nieufny wobec osób prowadzących leczenie, a swoje rozmowy koncentrował głównie na kwestiach prawnych. Twierdził, że był przetrzymywany w szpitalu nielegalnie i groził, że pozwie świadczeniodawców za przetrzymywanie go wbrew jego woli.

Zgłaszał, że od śmierci żony zraził się do większości swojej rodziny. Stwierdził, że jego córki „nie rozumiały go”. Bardzo niechętnie wyraził zgodę na kontakt z jedną ze swoich córek. Córka opisała go jako osobę, która zawsze była „ekscentryczna i nieufna”. Opisała zdarzenia z przeszłości, w których miał przekonania, że inni „są przeciwko” niemu, co powodowało izolację od przyjaciół i rodziny. Opisała go jako osobę, która „często chowała urazę i to przez długi czas”. Zgłosiła chroniczny wzorzec problemów behawioralnych, agresji, napiętych relacji i podejrzliwego myślenia. Opisała również, że ostatnio jego zachowanie uległo pogorszeniu. Ponadto pacjent zgłaszał coraz częstsze używanie marihuany i syntetycznych kannabinoidów w ciągu ostatnich kilku lat; w istocie, szczerze zdezorganizowany proces myślowy, który przejawiał podczas oceny na oddziale ratunkowym i w początkowej części pobytu w szpitalu, był najbardziej zgodny z odurzeniem, ponieważ wcześnie ustąpił bez leków, ale jego paranoja utrzymywała się.

Pan J nadal odmawiał leczenia, w związku z czym podjęto starania o zobowiązanie do przyjmowania leków. Po uzyskaniu zgody sądu, rozpoczęto podawanie olanzapiny (10 mg q.h.s.) i stopniowo zwiększano dawkę (do 20 mg q.h.s.). Później nadal stosował się do zaleceń i dobrze tolerował leki, wykazując jednocześnie stopniową poprawę w zakresie zdezorganizowanego procesu myślowego. Początkowo wykazywał wybuchy gniewu, które uniemożliwiały prowadzenie rzeczowych dyskusji na temat planowania wypisu. W końcu jednak stał się wystarczająco spokojny, aby opracować bezpieczny plan wypisu. W momencie wypisu był spokojny i chętny do współpracy oraz zaprzeczał wszelkim objawom psychiatrycznym. Mimo to nadal był nieufny w stosunku do świadczeniodawców i nadal zgłaszał paranoidalne wyobrażenia na temat członków rodziny. Ostatecznym rozpoznaniem u pacjenta była psychoza wywołana konopiami indyjskimi z zatruciem, u podłoża której leżało paranoiczne zaburzenie osobowości.

Dyskusja

Paranoiczne zaburzenie osobowości, choć jest stanem przewlekłym, nie jest często spotykane w warunkach klinicznych. Rozpowszechnienie paranoidalnego zaburzenia osobowości wskazuje, że należy ono do najczęstszych zaburzeń osobowości, a ostatnie szacunki wahają się od 2,4% (1) do 4,41% (2). W 1921 roku Kraepelin po raz pierwszy zaproponował trzy odrębne prezentacje paranoi, które odpowiadają rozpoznaniom schizofrenii, zaburzeń urojeniowych i paranoidalnego zaburzenia osobowości (3). Kraepelin uważał jednak, że zjawiska paranoidalnego zaburzenia osobowości stanowią część spektrum schizofrenii, ponieważ u tych pacjentów często dochodziło później do dekompensacji w kierunku szczerej psychozy (4). Paranoidalne zaburzenie osobowości po raz pierwszy pojawiło się w DSM-III w 1980 roku.

Paranoidalne zaburzenie osobowości jest statystycznie istotnym predyktorem niepełnosprawności (2) i jest również związane zarówno z przemocą, jak i zachowaniami przestępczymi (5). Doniesienia na temat współwystępowania zaburzeń osobowości były bardzo zróżnicowane, przy czym zaburzenie paniczne z agorafobią uznano za powszechne współwystępujące zaburzenie psychiczne (6). Jeśli chodzi o patologię zaburzeń osobowości, cechy schizotypowego, narcystycznego, pogranicznego i unikającego zaburzenia osobowości są powszechnie współwystępujące z paranoicznym zaburzeniem osobowości i rzeczywiście kryteria diagnostyczne tych zaburzeń i paranoicznego zaburzenia osobowości częściowo się pokrywają (6).

Paranoja w paranoicznym zaburzeniu osobowości nie stanowi psychozy urojeniowej, ale raczej „wyraźnie paranoiczny styl poznawczy” (7). Osoby z paranoicznym zaburzeniem osobowości rzadko szukają leczenia z własnej woli, ale mogą to robić na prośbę rodziny lub współpracowników (8). Charakter ich zaburzeń nie sprzyja dostrzeganiu własnej patologii, a ich leczenie może być ostatecznie obarczone brakiem zaufania do lekarzy.

Ponieważ pacjenci z paranoicznym zaburzeniem osobowości raczej nie szukają lub pozostają pod opieką psychiatryczną, odpowiednie metody leczenia tego zaburzenia otrzymały mniej badań w stosunku do tych z podobnie rozpowszechnionymi zaburzeniami osobowości. Nie ma zatwierdzonych przez Food and Drug Administration leków na paranoidalne zaburzenie osobowości. Przegląd Cochrane dotyczący interwencji farmakologicznych w paranoicznym zaburzeniu osobowości jest obecnie w toku (4). Znaczna część opublikowanej literatury ma formę opisów przypadków lub serii przypadków. Jeden z takich opisów przypadków wykazał, że terapia poznawczo-analityczna była skuteczną interwencją (8), podczas gdy inny sugerował, że w krótkim okresie stosowanie leków przeciwpsychotycznych u pacjentów z paranoicznym zaburzeniem osobowości wiązało się z poprawą wyników w skali Clinical Global Impression (9). Terapia poznawcza została uznana za przydatną technikę dla psychiatry ogólnego (10). Zalecane podejście do psychoterapii psychodynamicznej dla tych pacjentów obejmuje pracę nad pomaganiem pacjentom w „przesunięciu ich postrzegania pochodzenia ich problemów z lokalizacji zewnętrznej na wewnętrzną” (8), przy zachowaniu szczególnej uwagi na zarządzanie granicami, utrzymanie przymierza terapeutycznego, bezpieczeństwo i świadomość, w jaki sposób terapia może być zintegrowana z paranoiczną postawą pacjenta. W przypadku pacjenta odczuwającego paranoję wobec terapeuty, pomoc pacjentowi w zachowaniu twarzy i utrzymaniu poczucia kontroli może być szczególnie ważna w zapobieganiu eskalacji do przemocy wobec terapeuty (8).

W powyższym przypadku nasz pacjent prezentował się jako paranoik i pozbawiony wglądu; zabezpieczenie było wymagane w celu ustalenia przewlekłego przebiegu jego paranoi. Do późnego okresu życia nie był objęty opieką psychiatryczną. Co ciekawe, jakiś czas po wypisie starał się o ocenę problemów z pamięcią (obawiając się, że ma otępienie); wyniki nie były zgodne z otępieniem, a on sam wyraził przekonanie, że przyczyną jego problemów poznawczych może być przewlekła ekspozycja na marihuanę.

Wnioski

Diagnoza paranoicznego zaburzenia osobowości wymaga rygorystycznej oceny i może wymagać zabezpieczenia. Biorąc pod uwagę rozpowszechnienie tego stanu, upośledzający charakter choroby i możliwość utraty jakości życia przez pacjenta, a także przemoc wobec innych, oparte na dowodach leczenie optymalnego zarządzania paranoicznym zaburzeniem osobowości ma potencjał, aby przynieść korzyści nie tylko cierpiącym na paranoiczne zaburzenie osobowości, ale także społeczeństwu. Przyszłe badania są potrzebne do dalszego odkrywania potencjalnych metod leczenia tego powszechnego i wyniszczającego schorzenia.

Key Points/Clinical Pearls

.