Wyniki
W okresie od stycznia 1995 do stycznia 1998 roku 380 pacjentów poddano operacji z powodu przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym. 30 z nich (7%) miało zespół cauda equina z zajęciem zwieraczy pęcherza moczowego i jelit. 27 pacjentów stanowili mężczyźni, a 3 kobiety. Wiek wahał się od 25 lat do 60 lat, a 18 pacjentów było w 4 dekadzie życia.
Niektórzy z naszych pacjentów podróżowali na duże odległości. Zaczynając od Pendżabu na północy, Bihar na wschodzie i Tamil Nadu i Kerala w dół południa, Radżastan na zachodzie. Jednakże 19 z naszych pacjentów pochodziło z Maharashtra (Ryc. 1). 20 pacjentów miało wcześniejszy wywiad zespołu rwy kulszowej z niskim bólem pleców i prezentowało się z nasileniem bólu wraz z dysfunkcją zwieraczy. U 10 pacjentów po raz pierwszy wystąpiła ostra prezentacja z zajęciem zwieraczy. Żaden z tych pacjentów nie był wcześniej poddany operacji kręgosłupa lędźwiowego. W chwili zgłoszenia 25 pacjentów miało obustronną rwę kulszową, przy czym jedna strona była gorsza od drugiej. Tylko 5 pacjentów miało jednostronną rwę kulszową. (Ból rwy kulszowej zmniejszył się jednak u 14 pacjentów w trakcie trwania choroby). Istniało spektrum objawów związanych z zajęciem zwieraczy.
Showing statewise distribution of patients
20 miało zatrzymanie moczu i było cewnikowanych w szpitalu kierującym, 6 miało parcia naglące, 4 wahania, a 3 także wysiłkowe nietrzymanie moczu. Jelita były nietrzymane u 8, zaparte u 18, prawidłowe u 4 pacjentów. U wszystkich mężczyzn stwierdzono brak wzwodu prącia, choć w tym bolesnym stanie dokładny wywiad seksualny nie był możliwy. Czas trwania zajęcia zwieraczy wahał się od 2 do 3 miesięcy.
Wszyscy pacjenci mieli kliniczne cechy wypadnięcia dysku lędźwiowego, tj. skurcz mięśni przykręgosłupowych i zmniejszone podnoszenie wyprostowanych nóg. Osłabienie ruchowe w kończynach dolnych było obustronne, przy czym po jednej stronie bardziej niż po drugiej. Osłabienie prostowników stawu kolanowego występowało u 8, prostownika łokciowego i zginaczy stawu skokowego u 15, a zginaczy podeszwowych u 10. U jednego pacjenta stwierdzono całkowitą paraplegię.
U wszystkich pacjentów stwierdzono zaburzenia czucia w okolicy krocza, które były częściowe u 8 i całkowite u 22. Zaburzenia czucia w kończynach dolnych były zmienne, dotyczyły dermatomu L4 i poniżej u 8, L5 i poniżej u 15 oraz S1 u 6. W jednym przypadku było to poniżej L1 obustronnie. Obustronne szarpnięcia stawu skokowego nie występowały u 22 chorych, szarpnięcia kolana u 3, a jednostronne szarpnięcia stawu skokowego u 3 i kolana u 2 chorych. Istotnym klinicznie odruchem związanym z dysfunkcją zwieraczy był powierzchowny odruch odbytowy, który zanikł u 20 chorych, a u 6 był osłabiony. Odruchu pęcherzowo-jelitowego nie można było wiarygodnie wywołać u 12 chorych, a u 8 był nieobecny.
22 chorych zgłosiło się do lekarza w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów dysfunkcji zwieraczy, 4 w ciągu 48 godzin, 2 w ciągu 2 dni i 2 po miesiącu. Średnio, zanim trafili do naszego ośrodka, odbyli dwie lub więcej konsultacji. Czas, jaki upłynął od wystąpienia dysfunkcji zwieraczy do zgłoszenia się do naszego ośrodka był różny. 2 pacjentów zgłosiło się w ciągu 48 godzin, 2 przed 7 dniami, 17 między 8 a 14 dniem, 6 między 15 a 30 dniem, a 3 po 1 miesiącu i jeden po 3 miesiącach od zajęcia zwieraczy.
Radiografia kręgosłupa lędźwiowego wykazała zmniejszenie przestrzeni dyskowej u 8 pacjentów (27%), sugerując tym samym dużą przepuklinę dysku. U 27 pacjentów wykonano mielografię, która wykazała częściową blokadę zewnątrzoponową w 6 przypadkach (ryc. 2), wewnątrzoponową w 1 (ryc. 3). Blokadę całkowitą stwierdzono w 20 przypadkach (ryc. 4). Zwężenie kanału lędźwiowego stwierdzono w 5 przypadkach. U 12 chorych wykonano jednocześnie mielografię tomografii komputerowej (CT Myelo) (ryc. 5), która wykazała brak uwidocznienia kontrastu na poziomie przepukliny. W rzeczywistości nie wzbogaciła ona informacji dostarczonych przez mielografię lędźwiową. Rezonans magnetyczny (MRI) został wykonany w 3 przypadkach i dostarczył dokładniejszych informacji na temat wypadnięcia dysku (ryc. 6). Najczęstszym poziomem przepukliny był L4/5 w 15 przypadkach, następnie L3/L4 w 8, L5/S1 w 6 i L1/2 w 1 przypadku (Tabela-1).
Mielogram lędźwiowy wykazujący częściowy blok kolumny kontrastowej na poziomie L4/5
Mielogram lędźwiowy wykazujący blok śródrdzeniowy na poziomie L 3-4 poziom
Mielogram przedstawiający całkowity blok kolumny kontrastowej na L 4-.5
Mielogram TK wykazujący zatarcie kolumny kontrastowej na poziomie L 4-5 z powodu dużej przepukliny dysku
MRI wykazujący dużą przepuklinę dysku na poziomie L4-5
TABELA 1
Częstość występowania przepukliny dysku na różnych poziomach z zajęciem zwieraczy
| Poziom przepukliny dysku | Liczba przypadków |
|---|
| Level of disc herniation | No. przypadków |
|---|---|
| L 1 – 2 | 1 |
| L 2 – 3 | 0 |
| L 3 – 4 | 8 |
| L4-.5 | 15 |
| L5-S1 | 6 |
Operacje w trybie nagłym wykonano w 24 przypadkach, a operacje w trybie pół- lub wczesnego wyboru w 6 przypadkach, Były to osoby z minimalną dysfunkcją zwieraczy lub bardzo późne przypadki. U wszystkich chorych wykonano laminektomię i discektomię. Duży wyciskany fragment stwierdzono w 23 przypadkach, a małą przepuklinę w 7 przypadkach. Przepuklinę krążka stwierdzono w 17 przypadkach tylno-bocznie, w 13 przypadkach przyśrodkowo. We wszystkich przypadkach usunięto fragment ekstrudowany i oczyszczono przestrzeń dyskową z luźnych fragmentów wewnątrzdyskowych. Usunięcie dysku było zewnątrzoponowe-boczne w 27 przypadkach i przezoponowe w 3 przypadkach. Okres pooperacyjny był powikłany sepsą rany u 1 chorego i zakażeniem dróg moczowych u 3. Po początkowym okresie cewnikowania pęcherza moczowego chorzy zostali poddani samocewnikowaniu przerywanemu. Ustąpienie bólu po operacji stwierdzono we wszystkich przypadkach, ale wczesny neurologiczny powrót funkcji zwieraczy obserwowano tylko u 6 chorych.
Wszyscy chorzy byli obserwowani przez 3 miesiące, 24 chorych przez 6 miesięcy i 18 przez 1 rok. Badanie ultrasonograficzne nie wykazało wpływu ciśnienia zwrotnego na górne drogi moczowe, ale u pacjentów z upośledzoną funkcją zwieraczy stwierdzono zmienną ilość resztek moczu po mikcji. Biochemia nerek pozostawała we wszystkich przypadkach w normie. Badanie urodynamiczne można było wykonać w 5 przypadkach po 6 miesiącach. U 2 stwierdzono detrusor arefleksyjny, u 3 detrusor hiporefleksyjny, wszyscy mieli utratę czucia wypełnienia pęcherza, u 3 stwierdzono niskie ciśnienie w cewce moczowej, a u 2 wysokie. Pacjenci z wysokim ciśnieniem w cewce moczowej mieli ponad 50 ml zalegającego moczu, a z niskim mniej niż 50 ml.
6 pacjentów wyzdrowiało całkowicie do 3 miesięcy. 4 było z częściowym zaangażowaniem zwieraczy i 2 z całkowitym. 7 wykazało częściowy powrót do zdrowia, a 17 nie wykazało żadnego znaczącego powrotu do zdrowia. W 6 miesiącu, 6 kolejnych pacjentów odzyskało pełną sprawność, 4 było w grupie częściowej sprawności, 14 pacjentów pozostało bez zmian. W ciągu roku 3 kolejnych pacjentów odzyskało częściową poprawę, jednak 11 pacjentów pozostało w grupie słabej poprawy. Tak więc do końca roku tylko 12 pacjentów odzyskało pełną sprawność, 7 częściowo, a 11 nie odzyskało sprawności, deficyt ruchowy i czuciowy w kończynach dolnych nie poprawił się również u 6 z nich. U 4 z tych pacjentów wykonano powtórną mielografię, która wykazała blokadę. Badanie chirurgiczne nie wykazało przepukliny dysku, natomiast durotomia ujawniła zapalenie pajęczynówki, które zostało potwierdzone w badaniu histopatologicznym.
.