WPROWADZENIE
Wady powięziowe pachwin, jamy brzusznej i dna miednicy są przyczyną bólu u wielu pacjentów, zarówno mężczyzn jak i kobiet. Wzorce bólowe są bardzo specyficzne dla lokalizacji i typu przepukliny. Jednakże kobiety są narażone na opóźnione rozpoznanie i leczenie, ponieważ mogą zgłaszać się do swoich ginekologów z przewlekłym bólem miednicy, spowodowanym stanem wcześniej zdegradowanym do dyscypliny chirurgii ogólnej. Lekarze leczący pacjentów z przewlekłym bólem miednicy powinni posiadać wiedzę na temat diagnostyki i leczenia chirurgicznego tych kobiet.
Przepuklina jest nieprawidłowym otworem lub ubytkiem, przez który mogą wystawać narządy lub tkanki. Faktyczny mechanizm, w którym te wady powodują ból, jest dyskusyjny. Niezależnie od uwięźnięcia i niedokrwienia, większość bolesnych przepuklin wytwarza ból w wyniku mechanicznego zniekształcenia, przekształconego w impuls elektrochemiczny przekazywany przez nerwy obwodowe do ośrodkowego układu nerwowego, gdzie jest odczuwany.1 Objawy wywoływane przez przepukliny są zwykle bolesne, ostre, strzelające i promieniujące. Lokalizacja bólu jest charakterystyczna dla umiejscowienia wady przepuklinowej i jej neuralgii. Nie wszystkie przepukliny są objawowe. W jednym z badań 4 z 54 (7%) przepuklin pachwinowych u kobiet diagnozowanych laparoskopowo nie dawały żadnych objawów.2
Przepukliny klasyfikuje się według lokalizacji anatomicznej: brzuszne, pachwinowe i dna miednicy. Przepukliny brzuszne mogą być samoistne lub po nacięciu. Przepukliny w linii pośrodkowej, nadbrzuszne i pępkowe są zwykle łatwe do wykrycia. Przepuklina Spigeliana jest wrodzona i występuje na bocznej granicy mięśnia prostego brzucha i tuż poniżej linii półksiężycowatej powięzi mięśnia prostego tylnego. Bólowi i tkliwości w tej okolicy może towarzyszyć wyczuwalna masa. Pacjenci z objawowymi przepuklinami brzusznymi skarżą się na ostry, przerywany ból, nasilający się przy wysiłku i zmniejszający się w pozycji leżącej. Tkliwość w badaniu przedmiotowym nasila się po uniesieniu głowy. Przepuklina rozwarstwiająca powstaje najczęściej w wyniku nacięcia w linii środkowej, ale może być spowodowana nacięciem Pfannenstiela. Diagnostyka tych poprzecznych przepuklin nacinanych może być trudniejsza. Neuralgia popręgowa spowodowana uwięźnięciem daje podobne objawy w wywiadzie i badaniu fizykalnym.3
Przepukliny pachwinowe są znacznie trudniejsze do rozpoznania u kobiet niż u mężczyzn. U kobiet typowe jest występowanie przepuklin pachwinowych niewyczuwalnych lub ukrytych. Można je ocenić jedynie laparoskopowo.4,5 Rozpoznanie podejrzewa się na podstawie rozkładu bólu i tkliwości nad pierścieniem wewnętrznym. Objawy obejmują ból w podbrzuszu lub pachwinie przy podnoszeniu, kaszlu i kichaniu z promieniowaniem do warg sromowych większych i przedniej części uda. Neurologiczne nocyceptory obejmują gałąź genitalną nerwu moczowo-płciowego, nerw ilioinguinalny, nerw udowy lub wszystkie te nerwy. Pacjenci mogą mieć pośredni, bezpośredni, udowy lub kombinację któregokolwiek z tych trzech.
Pośrednia przepuklina pachwinowa jest najczęstszą przepukliną u kobiet. Jest ona wrodzona i spowodowana niezamknięciem wyrostka pochwowego (processus vaginalis). Tkanka wystaje przez pierścień wewnętrzny i przechodzi w dół kanału pachwinowego na zmienną odległość wraz z więzadłem okrągłym. Przepuklina pachwinowa bezpośrednia jest nabyta i stanowi drugą co do częstości występowania przepuklinę pachwinową u kobiet. Przepukliny udowe występują częściej u kobiet niż u mężczyzn. Powstają one w wyniku przemieszczenia się tłuszczu przedotrzewnowego lub wyrostka robaczkowego przez słabą powięź poprzeczną do pierścienia udowego i kanału udowego.6
Przepukliny dna miednicy obejmują przepukliny kulszowe, obturatorowe, okołopępkowe i kroczowe. Wszystkie przepukliny dna miednicy są częstsze u kobiet ze względu na szerszy wlot miednicy oraz obciążenia związane z ciążą, porodem i porodem. Przepukliny kulszowe powstają w wyniku wypchnięcia worka otrzewnowego przez otwór kulszowy większy lub mniejszy. U tych pacjentów występuje typowa rwa kulszowa, a MRI nie wykazuje przepukliny dyskowej. Podczas laparoskopii stwierdza się obecność worka w miednicy bocznej, który odchyla moczowód przyśrodkowo w kierunku lub na więzadło maciczno-krzyżowe. W tych wadach może dojść do uwięźnięcia jajnika.7
Przepuklina rozworu przełykowego jest wynikiem przemieszczenia się tłuszczu przedotrzewnowego lub pętli jelitowej przez otwór rozworu rozworu przełykowego wzdłuż naczyń i nerwu obturatoryjnego. Uważa się ją za rzadką (0,07% wszystkich przepuklin), ale może być najczęstszą w obrębie dna miednicy. Pacjenci ci zgłaszają się z bólem w miednicy mniejszej i wewnętrznej stronie uda, który promieniuje do biodra i za kolano. Ból nasila się podczas stania, podnoszenia i krzyżowania nóg. Opisano trzy typy przepuklin pachwinowych w zależności od występującej w nich wady anatomicznej. Typ I występuje, gdy przedotrzewnowy tłuszcz i tkanka łączna (znacznik pilotowy) dostają się do otworu miednicznego kanału. Typ II powoduje wgłębienie otrzewnej nad kanałem prowadzące do powstania pustego worka otrzewnowego. Typ III występuje na wejściu narządu (jelita, jajnika lub pęcherza moczowego), który ostatecznie nie zmniejsza się samoistnie. Częściowa lub całkowita niedrożność jelita cienkiego była historycznie odpowiedzialna za rozpoznanie większości przepuklin pachwinowych (88%). Częstość występowania tych przepuklin jest znacznie większa u kobiet (6:1) i może wynikać z większej średnicy otworu. Niedrożność jelit spowodowana przepukliną pachwinową występuje zwykle u starszych (średnio 70 lat), szczupłych pacjentów. Wraz z pojawieniem się tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego rozpoznanie tych przepuklin typu III może nastąpić przed wystąpieniem niedrożności jelit. U niewielkiego odsetka chorych mogą występować jedynie przewlekłe bóle miednicy i neuralgia wewnętrznej strony uda. Rozpoznanie stawiane jest przez palpację przezpochwową otworu obturatoryjnego, która odtwarza objawy wynikające z ucisku nerwu obturatoryjnego w jego tunelu (objaw Howshipa-Romberga).6
Przepuklina okołopęcherzowa może przechodzić przez dół nadpęcherzowy przedniej ściany brzucha lub do przestrzeni wokół pęcherza moczowego. Jedynym objawem może być zwiększone ciśnienie w miednicy mniejszej. Przepukliny te są łatwe do rozpoznania laparoskopowego.6
Przepukliny krocza są niezwykle rzadkie i mogą występować przed lub za mięśniem poprzecznym powierzchownym krocza. Mogą być samoistne lub występować po abdominoplastyce.6
Leczenie przewlekłego bólu miednicy spowodowanego przepuklinami jest chirurgiczne. Może być ono wykonane techniką otwartą lub laparoskopową. Metoda laparoskopowa może być przezbrzuszna lub zewnątrzotrzewnowa. Zdecydowanie preferujemy podejście laparoskopowe ze względu na jego minimalną inwazyjność i możliwości diagnostyczne. U większości pacjentek z przewlekłym bólem miednicy, uraz chirurgiczny zwiększa upregulacji rdzenia kręgowego i potęguje związane z nim neuropatie i mialgie odruchowe. U wielu chorych występują liczne generatory bólu, a metoda przezbrzuszna umożliwia jednoczesną diagnostykę i leczenie chirurgiczne. Jednak łatwość techniczna i lepsza widoczność pozaotrzewnowego dostępu do przestrzeni pachwinowej sprawia, że technika ta jest preferowana w leczeniu przepuklin pachwinowych.
Ostatnio nasze preferencje dla laparoskopowego leczenia przepuklin pachwinowych u kobiet zostały zakwestionowane przez duże randomizowane, kontrolowane badanie przeprowadzone u mężczyzn.8 Porównując częstość nawrotów i powikłań w leczeniu otwartym i laparoskopowym, wyciągnięto wniosek, że technika otwarta daje lepsze wyniki. W badaniu podkreślono, że wyniki zależą od doświadczenia. Po wykonaniu przez chirurga dużej liczby zabiegów laparoskopowych nie było istotnej różnicy w częstości nawrotów i powikłań.
Kwestią nie poruszoną w tym badaniu była różnica między pacjentami z bólem ostrym a przewlekłym. Ból przewlekły powoduje złożoną neuroplastyczność, centralizację i neuroregulację, która może nie być widoczna u zwykłego pacjenta z przepukliną. U większości naszych pacjentów oprócz przepukliny występuje wiele generatorów bólu trzewnego. Należą do nich endometrioza lub patologie jajników i jajowodów, które wymagają leczenia równolegle z przepuklinami. Dlatego też to badanie, w którym uczestniczyli wyłącznie mężczyźni, może mieć ograniczoną wartość dla tych, którzy leczą przewlekły ból miednicy u kobiet.
Aby sprawdzić naszą hipotezę, że ból przepuklinowy może być skutecznie leczony metodą laparoskopową u kobiet z przewlekłym bólem miednicy, przeprowadziliśmy to retrospektywne badanie. Starano się zidentyfikować przedoperacyjnie wszystkie generatory bólu, trzewne i somatyczne, oraz ocenić wyniki leczenia chirurgicznego w oparciu o część objawów występujących u pacjentki, a związanych z ubytkiem przepuklinowym. Punktem końcowym skutecznego leczenia operacyjnego było ustąpienie specyficznego dla danego miejsca bólu w pachwinie, rwie kulszowej, podbrzuszu i obturatorach. Złagodzenie współistniejącej dysmenorrhea, dyspareunii, napięcia mięśni dna miednicy, zespołu jelita drażliwego, zapalenia przedsionka sromu, bolesnego pęcherza moczowego, skurczu mięśni iliopsoas i quadratus lumborum, punktów spustowych i wielu innych patologii było oceniane i leczone niezależnie, zgodnie ze wskazaniami.
.