Alai

Kość udowa nadkłykciowa i kolano

Na drugim końcu kości udowej, w okolicy nadkłykciowej, znajduje się znaczna ilość kości trzonowej. Mięsień brzuchaty pociąga dystalny fragment ku tyłowi. Nerwy i naczynia znajdują się blisko tylnej krawędzi kości i mogą zostać uszkodzone w momencie urazu. Leczenie nadkłykciowych złamań kości udowej wymaga dwupłaszczyznowej redukcji w słabym materiale kostnym.

Implanty, które mogą być stosowane w przypadku tego złamania obejmują zarówno gwoździe przednie jak i tylne. Stosowano wiele płyt, w tym płyty ostrzowe, płyty z dynamiczną kompresją, płyty okołostawowe, blokowane płyty okołostawowe i płyty podwójne. Niezależnie od zastosowanego implantu, unieruchomienie tych złamań jest trudne i wymagające technicznie. Można zastosować fiksację zewnętrzną, zarówno jako wstępną fiksację przęsłową, jak i długoterminową.

Złamania śródkostne i złamania nadkłykciowe z poszerzeniem stawu mogą być leczone z pacjentem w trakcji. Część międzykrętarzowa złamania jest prowizorycznie unieruchomiona, a gwóźdź jest wprowadzony do poziomu złamania dalszej nasady kości udowej. Rozwiercanie jest kontynuowane do poziomu złamania nadkłykciowego. Same kłykcie są następnie mocowane za pomocą śrub kaniulowanych z możliwie najmniejszym rozkawałkowaniem. Gwóźdź jest umieszczany jak najbliżej centralnego punktu kłykci udowych, a złamanie jest redukowane przy pomocy „joy stick’ów”. Utrzymanie redukcji może wymagać zastosowania dwóch śrub blokujących w kierunku przednio-tylnym i jednej śruby blokującej w kierunku tylnym w miarę posuwania się gwoździa. Jeżeli zwrócimy uwagę na długość gwoździa, może on być wprowadzony bezpośrednio do kości podkorowej stawu. Przy każdym złamaniu wykonuje się próbną redukcję przed rozwierceniem lub posuwaniem gwoździa.

Śruby blokujące są używane do wyrównywania gwoździ w złamaniach kości długich, gdy normalny kanał korowy nie pomaga w centralizacji gwoździa (Ryc. (Ryc.5).5). Śruby blokujące lub Pollera zostały po raz pierwszy opisane przez Krettka i wsp. w 1999 r.29 Biewener i wsp.30 opisali „metodę palisadową” wykorzystującą w podobny sposób druty Kirschnera. Preferujemy stosowanie wkrętów zamiast drutów, ponieważ późna migracja gwoździa jest mniej prawdopodobna w przypadku pozostawienia wkrętów. Celem śrub blokujących jest uzyskanie trójpunktowej fiksacji poprzez stworzenie wąskiego, sztywnego kanału centralizującego gwóźdź zarówno w wymiarze przednio-tylnym, jak i, w razie potrzeby, bocznym.

W kości udowej, śruby blokujące mogą być stosowane w dystalnej kości udowej zarówno w płaszczyźnie anteroposterior jak i lateral. Śruby blokujące mogą być stosowane w dalszej części kości udowej, zarówno w płaszczyźnie przednio-tylnej, jak i bocznej. W kości piszczelowej są one stosowane w celu skierowania gwoździa w dół trzonu poprzez umieszczenie ich w płaszczyźnie bocznej w pobliżu otworu wprowadzającego. Dystalnie w piszczeli są one stosowane w płaszczyźnie przednio-tylnej i bocznej w celu centralizacji gwoździa w dalszej części piszczeli.31

Użycie śrub blokujących wymaga starannego monitorowania redukcji z umieszczeniem gwoździa. Jeśli gwóźdź zaczyna migrować z boku na bok, można zastosować przednio-tylne śruby blokujące, albo najpierw używając gwintowanego trzpienia prowadzącego, a następnie zamieniając go na zwykłą śrubę blokującą, albo używając samej śruby blokującej. Wówczas gwóźdź powinien być przesuwany do przodu, podczas gdy redukcja jest utrzymywana przez śrubę. Śruby blokujące nie powinny być stosowane po założeniu gwoździa, ponieważ korekcja deformacji jest wtedy znacznie trudniejsza. W związku z tym, każda utrata redukcji powinna być wyrównana odpowiednią śrubą blokującą po usunięciu źle ustawionego gwoździa z danego fragmentu.

Po podjęciu decyzji o zastosowaniu blokowanego urządzenia śródszpikowego, wybór implantu jest uzależniony od ilości kości dostępnej do umocowania (Ryc. (Ryc.6).6). Gwoździe antegrade i retrograde wymagają co najmniej 3-5cm ściany bocznej przylegającej do stawu dystalnego w celu umocowania. Inne wskazania obejmują łagodne okaleczenia z minimalnymi okaleczeniami przednimi lub tylnymi w odcinku dystalnym. Kłykcie kości udowej mogą być zajęte w płaszczyźnie strzałkowej lub koronowej, o ile śruby mocujące kłykcie nie kolidują z gwoździem lub śrubami blokującymi. Gwoździe śródszpikowe blokowane są preferowane u pacjentów, u których pożądana jest mniejsza utrata krwi i u których preferowane są małe nacięcia. Gwoździe śródszpikowe blokowane mogą być nawet stosowane do wypełniania luk, w których doszło do znacznej utraty kości.

Przeciwwskazania do gwoździowania antygrawitacyjnego obejmują pacjentów, którzy są tak chorzy, że nie mogą poddać się 2-3-godzinnej procedurze, ciężkie okaleczenia sięgające 5 cm powyżej wcięcia udowego, złamania koronowe i złamania w linii śrub blokujących lub blokujących.

Moed i Watson32 w swoim przeglądzie z 1999 roku przedstawili wskazania i przeciwwskazania do retrograde’owego gwoździowania kości udowej. Wskazania te nie uległy zmianie od tamtego czasu. Zauważyli, że najlepszym zastosowaniem tej techniki są złamania okołoprotezowe u pacjentów z całkowitą artroplastyką stawu kolanowego (pod warunkiem, że gwóźdź przejdzie przez protezę) oraz mocowanie za pomocą proksymalnych kompresyjnych śrub biodrowych. Innym ważnym obszarem zastosowania tych gwoździ są pływające urazy kolana. Jest to szczególnie istotne u pacjentów w złym stanie medycznym, ponieważ pozwala na potencjalnie szybką redukcję i fiksację zarówno kości udowej jak i piszczelowej przez to samo nacięcie. Gwóźdź ten stosujemy u pacjentów ze złamaniami panewki lub złamaniami Pipkina, które wymagają podejścia tylnego w późniejszym czasie, aby uniknąć ryzyka infekcji spowodowanej wcześniejszą raną przy zakładaniu gwoździa antegrade. Stwierdziliśmy, że jest to również pomocne w przypadku złamań z ipsilateralnym uszkodzeniem naczynia, ponieważ procedura może być wykonana przed lub po naprawie naczynia bez znaczącego ryzyka uszkodzenia naprawy naczynia. Jest to również pomocne u kobiet w ciąży, gdy ekspozycja dziecka na promieniowanie powinna być ograniczona do absolutnego minimum.

Inne szczególne sytuacje, w których można zastosować gwóźdź udowy wsteczny to otyłość, złamania okołoprotezowe i utrata kości, gdzie gwoździe wsteczne mogą być użyte do wypełnienia dużych szczelin podczas przygotowania do alloprzeszczepu międzykostnego (Ryc. (Ryc.77).33

Przeciwwskazania do gwoździowania wstecznego obejmują wyraźną dystalną komminację, w obrębie 4-5 cm od stawu, złamania bliższego końca kości udowej 5 cm lub mniej od trochantera mniejszego, niedojrzałość szkieletowa, sepsa w kolanie lub wyraźne zakażenie z otwartej rany oraz zgięcie kolana poniżej 45°, co utrudnia umieszczenie gwoździa przez kolano. Do umieszczenia gwoździa potrzebne są co najmniej dwie śruby, które wymagają co najmniej 4 cm bocznej ściany kostnej powyżej wcięcia udowego. Śruby blokujące są pomocne w celu uniknięcia tylnej angulacji dystalnego fragmentu. Dodatkowe śruby blokujące mogą być również użyte, aby pomóc w wyrównaniu gwoździa, gdy jest on umieszczany w celu uniknięcia pochylenia varus lub valgus, ale odpowiednia przednia i tylna kość jest wymagana do utrzymania śrub.

Zgłaszane powikłania gwoździowania wstecznego obejmują wskaźnik malunion wynoszący 16% lub więcej. Najczęstszym typem zrostu jest skrócenie w złamaniach typu C wg AO. Częstość występowania braku zrostu wynosi 5%-14%, a sztywność kolana zgłaszana jest u 0%-10% pacjentów. Penetracja stawu (Rys. (Rys.8)8) jest problemem technicznie możliwym do uniknięcia. Uszkodzenie nerwów i naczyń krwionośnych, zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna i infekcje również były zgłaszane z mniejszą częstotliwością i prawdopodobnie nie są związane z implantem.

Tej procedury prawdopodobnie nie należy wykonywać, jeśli nie można uzyskać odpowiedniego unieruchomienia umożliwiającego wczesny ciągły ruch bierny. Istnieje możliwość uszkodzenia nerwów i naczyń krwionośnych podczas zabiegu. Same gwoździe mogą wbić się w kolano w wyniku osiadania lub gdy pacjent dźwiga ciężar ciała, co może spowodować rowkowanie rzepki lub nawet jej zablokowanie po osiągnięciu przez kolano 110° zgięcia.32

Technika wsteczna może być wykonywana z pacjentem w trakcji lub bez trakcji. Zawsze, gdy pacjent nie jest na trakcji, należy zachować ostrożność i uzyskać dodatkową pomoc w celu utrzymania długości i rotacji. Z naszego doświadczenia wynika, że po umieszczeniu gwoździa wstecznego nie jest możliwe wyciągnięcie nogi na długość; zamiast tego gwóźdź musi być wycofany, złamanie utrzymane na długości, a gwóźdź ponownie wprowadzony.

Ponieważ wprowadzenie gwoździa jest wykonywane z pacjentem w pozycji leżącej na plecach, rotacyjne przemieszczenie jest kolejnym problemem, którego należy starannie unikać. Podobnie, z powodu niewłaściwego umiejscowienia gwoździa może dojść do powstania koślawości i koślawości. Wszystkich tych potencjalnych problemów można uniknąć zwracając szczególną uwagę na szczegóły. Procedura ta jest najlepiej przeprowadzana na trójkącie lub z pacjentem w trakcji na poziomym pręcie (Rys. (Rys.9).9). W przypadku złamań AO typu C preferujemy stosowanie trakcji szkieletowej kości piszczelowej nad poprzecznym prętem. Pozwala to na sprawdzenie wyrównania i redukcji przed obłożeniem. Otwarta część zabiegu jest zminimalizowana, gdy złamanie jest trzymane zredukowane w ten sposób. Ułatwia to również blokowanie proksymalne, ponieważ noga jest unieruchomiona. Jeśli okaże się, że gwóźdź nie może być wprowadzony, łatwo jest przejść na blokowaną płytkę boczną bez zmiany pozycji pacjenta lub obłożenia.

Komplikacji z fiksacją anty- lub retrograde można uniknąć przez zastosowanie trakcji szkieletowej do kości udowej lub piszczelowej przy użyciu dystraktora udowego lub fiksatora zewnętrznego w celu utrzymania kości udowej na długości, zminimalizowanie nacięcia w celu uniknięcia krwawienia i tworzenia się blizn, pozycjonowanie nogi w celu umożliwienia najłatwiejszej redukcji przy najmniejszej liczbie osób, oraz stosowanie sztyftów radości składających się z gwintowanych prowadnic lub śrub w celu ułatwienia redukcji odłamków.

Złamania kłykcia T wymagają najpierw redukcji stawu za pomocą śrub kaniulowanych. Opisywane są podejścia przyśrodkowe, boczne i transpatellarne. Ja preferuję podejście przez ścięgno podeszwowe, a nie przyśrodkowe czy boczne (ryc. (ryc. 10),10), ponieważ można je wykonać z mniejszym nacięciem, a utrzymanie centralnego ustawienia gwoździa wymaga mniejszej siły. Wybór podejścia zarówno dla gwoździ udowych jak i piszczelowych jest kontrowersyjny. Niedawny artykuł Toivanena i wsp.34 porównujący obie metody w złamaniach kości piszczelowej wykazał brak różnicy w bólu kolana w obu technikach.

Otwór wejściowy wykonuje się w miejscu połączenia kłykci kości udowej i wcięcia udowego. Dzięki temu otwór znajduje się w punkcie, który powinien oddziaływać na rzepkę tylko przy zgięciu 100°-120°. Gdy gwóźdź jest osadzony w kości, otwór pokrywa się tkanką włóknistą. Problem pojawia się dopiero wtedy, gdy gwóźdź pozostaje dumny. Objawia się to bólem i blokowaniem kolana przy zgięciu powyżej 120°. Pacjent może nawet zauważyć, że musi „uderzyć” w kolano, aby je uwolnić.

Śruby blokujące mogą być stosowane, jeżeli konieczne jest zastosowanie podejścia przyśrodkowego lub bocznego, aby ułatwić wyrównanie gwoździa podczas wprowadzania. Gwóźdź powinien być wprowadzony do poziomu trochantera mniejszego, a śruba blokująca powinna być umieszczona w tym miejscu. Riina al. wykazał, że jest to najbezpieczniejsza pozycja pozwalająca uniknąć osiowego uszkodzenia nerwu udowego lub kulszowego oraz tętnicy udowej.35 Pozycja proksymalna lub dystalna wiąże się z większym ryzykiem uszkodzenia tych struktur. Preferujemy całkowite odsłonięcie kości udowej dla proksymalnej śruby blokującej zamiast stosowania techniki przezskórnej ze względu na ryzyko owinięcia gałęzi nerwu udowego przez wiertło w czasie blokowania.

Tak jak w przypadku wszystkich gwoździ udowych, pod koniec zabiegu sprawdzamy wyrównanie, przede wszystkim długość i rotację. Wykonujemy zdjęcie radiologiczne całej długości, aby upewnić się, że złamanie zostało całkowicie zredukowane i że nie zostaliśmy oszukani przez widok małego obrazu. Następnie wykonujemy zewnętrzną rotację biodra i uzyskujemy standardowy film lub obraz szyjki kości udowej w warunkach rzeczywistej rotacji, aby sprawdzić, czy nie ma ukrytych złamań. Kolano jest obciążane, aby sprawdzić, czy nie doszło do uszkodzenia więzadeł. Napięcie mięśni jest odczuwane lub mierzone w celu sprawdzenia, czy nie doszło do podwyższenia ciśnienia w przedziale. Ten sam protokół jest stosowany we wszystkich zabiegach z użyciem gwoździ piszczelowych.

Markmiller i wsp.36 porównali wyniki leczenia złamań nadkłykciowych płytkami LISS i gwoździami udowymi wstecznymi i nie stwierdzili istotnych różnic. Było to prospektywne badanie pacjentów po urazach mnogich, z których 20 było leczonych płytkami LISS, a 19 gwoździami. Nie stwierdzono istotnych różnic w wynikach w odniesieniu do zakresu ruchu, braku zrostu, zrostu nieprawidłowego, czasu do zrostu lub punktacji kolana w skali Lysholma-Gillquista po 12 miesiącach. Ponieważ badanie było ograniczone do 1 roku, nie odnotowano częstości usuwania sprzętu i nie odnotowano czasu operacji.

.