DISCUSSION
Lipomy żołądka są bardzo rzadkie, stanowią mniej niż 3% wszystkich łagodnych guzów żołądka. Chociaż zazwyczaj występują pojedynczo, mogą być również mnogie. Podsurowicówkowe tłuszczaki żołądka niezwykle rzadko dają objawy. Prawdopodobnie z tego powodu w anglojęzycznej literaturze medycznej nie ma doniesień na temat leczenia tłuszczaków podsercowych żołądka. W naszym przypadku tłuszczak podserowaty zlokalizowany w antrum powodował takie objawy, jak ból w nadbrzuszu, zaburzenia dyspeptyczne i wymioty. Lokalizacja ta jest głównie odpowiedzialna za symptomatologię dyspeptyczną i obturacyjną. Wielkość zmiany jest skorelowana z wystąpieniem dolegliwości brzusznych.
Diagnostyka tłuszczaka żołądka, w przeszłości, przed erą nowoczesnych technologii diagnostycznych, stawiana była na ogół po zabiegu operacyjnym. Zwykle w badaniach bariatrycznych guzy pozaśluzówkowe, w tym tłuszczaki, ujawniają gładki ubytek wypełnienia o wyglądzie „byczego oka”, który jest nie do odróżnienia od innych guzów mezenchymalnych. Tomografia komputerowa jest wysoce specyficznym narzędziem diagnostyki obrazowej dla lipoma. W naszym przypadku badania barytowe nie wykazały żadnego defektu wypełnienia, podczas gdy tomografia komputerowa jamy brzusznej wykazała jednorodną, dobrze zdefiniowaną owalną masę z ujemnymi wartościami densytometrii -50 i -60 jednostek Hounsfielda, która odpowiada tłuszczakowi (rysunek (rysunek 1).1). Jednak tomografia komputerowa nie jest dokładna w określaniu warstwy lokalizacji w ścianie żołądka. Chociaż sonografia endoskopowa (EUS) zapewnia dokładniejsze wyniki badań guzów podśluzówkowych w odniesieniu do ich kształtu, wielkości i lokalizacji w ścianach żołądka, z powodu ograniczonych zasobów w naszym szpitalu technika ta nie jest dostępna. W naszym przypadku dwukrotnie wykonano endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego i biopsję. Odegrały one jednak uzupełniającą się rolę w opisie miękkiej podśluzówkowej masy o owalnym kształcie w przedsionku żołądka, normalnej pokrywającej ją błony śluzowej i wyników badania histopatologicznego. Jednoznaczne endoskopowe różnicowanie pomiędzy tłuszczakami żołądka a innymi nowotworami podśluzówkowymi nie jest możliwe, ponieważ rutynowe endoskopowe biopsje żołądka nie sięgają warstwy podśluzowej. Ponadto, w przypadku lokalizacji podśluzówkowej niemożliwe było dotarcie do nowotworu endoskopowo. Mimo że tomografia komputerowa jest wysoce patognomoniczna, istnieją doniesienia sugerujące konieczność weryfikacji swoistości i czułości systemów obrazowania nieopartych na promieniowaniu, takich jak ultrasonografia przezbrzuszna wysokiej rozdzielczości (TAUS) i rezonans magnetyczny jamy brzusznej (MRI).
Metody leczenia tłuszczaków żołądka zmieniały się równolegle z postępem w technikach endoskopowych i obrazowych. Wybór metody leczenia tłuszczaków żołądka jest nadal kontrowersyjny. W leczeniu tłuszczaków podśluzówkowych stosowano różne procedury chirurgiczne i endoskopowe, ale dokładniejsza diagnostyka przedoperacyjna umożliwia zastąpienie wcześniej stosowanych metod resekcji ograniczonymi procedurami, takimi jak enukleacja guza, częściowa resekcja lub inne procedury endoskopowe i małoinwazyjne. Chociaż nie ma złośliwych transformacji tłuszczaka żołądka, opisywano przypadkowe oddzielone zmiany złośliwe. Jak opisali Yamamoto i wsp. w 2004 r., tłuszczaki podśluzówkowe, które przedostały się do światła żołądka, mogą prowokować powtarzające się nadżerki lub miejscowy stan zapalny nabłonka żołądka, co jest uważane za czynnik sprzyjający rozwojowi raka żołądka. Dlatego konieczna jest pełna diagnostyka przed zabiegiem. U naszego pacjenta przedoperacyjna ocena nie wykazała patologii morfologicznej i histologicznej w nabłonku żołądka. Ponieważ tłuszczak był objawowy, a jego umiejscowienie w ścianie żołądka nie zostało rozpoznane przedoperacyjnie, chory był leczony metodą otwartej laparotomii. Śródoperacyjnie stwierdzono obecność tłuszczaka podwsierdziowego i wykonano jego enukleację przez nacięcie błony surowiczej żołądka. Aby wykluczyć współistniejącą patologię, wykonano gastrotomię zwiadowczą i resekcję brzegową ściany żołądka.
Podsumowując, opisujemy bardzo rzadki przypadek podtorebkowego objawowego tłuszczaka żołądka skutecznie wyleczonego enukleacją. Podsurowicówkowy tłuszczak żołądka, choć niezwykle rzadki, może być przyczyną bólów brzucha i dolegliwości dyspeptycznych wymagających leczenia chirurgicznego. Dokładne rozpoznanie tłuszczaka żołądka, które może być osiągnięte dzięki połączeniu endoskopowych i obrazowych technik diagnostycznych, jest bardzo przydatnym warunkiem wyboru odpowiednich, mniej okaleczających procedur leczenia.