INTRODUCTION
Cukrzyca jest głównym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Pacjenci z chorobą wieńcową (CAD) i cukrzycą charakteryzują się większą śmiertelnością i chorobowością niż pacjenci bez cukrzycy. Dane z badań takich jak UK Prospective Diabetes Study sugerują, że bardzo dobra kontrola glikemii wiąże się z mniejszą liczbą zdarzeń sercowo-naczyniowych. Ścisła kontrola glikemii może jednak zwiększać ryzyko hipoglikemii.
Hipoglikemia jest bardzo częstym działaniem niepożądanym insulinoterapii oraz, w mniejszym stopniu, leczenia sulfonylomocznikami. Czynniki ryzyka ciężkiej hipoglikemii obejmują wiek, czas trwania cukrzycy, ścisłą kontrolę glikemii, sen, upośledzoną świadomość hipoglikemii, upośledzenie czynności nerek, ujemny wynik oznaczenia peptydu C oraz wcześniejszą ciężką hipoglikemię w wywiadzie.
Ostra hipoglikemia wywołuje wyraźne reakcje fizjologiczne, których ważnymi konsekwencjami jest utrzymanie podaży glukozy do mózgu i promowanie wątrobowej produkcji glukozy. Zwiększa się przepływ krwi do mięśnia sercowego, krążenia obocznego i mózgu. Wykazano, że hipoglikemia i gwałtowne zmiany stężenia glukozy we krwi powodują wzrost stężenia hormonów kontrregulacyjnych, takich jak epinefryna i nor-epinefryna, które mogą wywoływać skurcz naczyń i agregację płytek krwi, a tym samym przyspieszać niedokrwienie mięśnia sercowego. Aktywacja autonomiczna, głównie układu współczulno-nadnerczowego, powoduje stymulację narządów końcowych i obfite uwalnianie epinefryny, co prowadzi do zmian hemodynamicznych, takich jak tachykardia, wzrost obwodowego skurczowego ciśnienia tętniczego, spadek ciśnienia centralnego i wzrost kurczliwości mięśnia sercowego ze zwiększeniem frakcji wyrzutowej. Zwiększona aktywność współczulnego układu nerwowego oraz wydzielanie innych hormonów i peptydów, takich jak silny czynnik zwężający naczynia krwionośne – endotelina, mają wyraźny wpływ na krzepliwość i lepkość wewnątrznaczyniową. Zwiększona lepkość osocza występuje podczas hipoglikemii z powodu wzrostu stężenia erytrocytów, podczas gdy krzepnięcie jest promowane przez aktywację płytek krwi oraz wzrost stężenia czynnika VIII i czynnika von-Willebranda. Funkcje śródbłonka mogą być upośledzone podczas hipoglikemii z powodu wzrostu stężenia białka C-reaktywnego, mobilizacji i aktywacji neutrofili oraz aktywacji płytek krwi.
Wywołane przez katecholaminy zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego może indukować niedokrwienie mięśnia sercowego u pacjentów z CAD. Większe zapotrzebowanie na tlen nie jest zaspokajane nie tylko z powodu sztywnych naczyń, ale także dysfunkcji śródbłonka z brakiem możliwości rozszerzenia naczyń.
W wielu badaniach wykazano, że hipoglikemia wiąże się ze znacznym wydłużeniem skorygowanego odstępu QT (QTC) u osób z cukrzycą i bez cukrzycy. Zmiany te są prawdopodobnie obserwowane z powodu zwiększonego uwalniania katecholamin podczas hipoglikemii, a wydłużenie QTC, w szczególności, może prowadzić do wysokiego ryzyka częstoskurczu komorowego i nagłego zgonu. Hiperinsulinemia i zwiększone wydzielanie amin katecholowych może prowadzić do hipokaliemii podczas hipoglikemii, nasilając w ten sposób zaburzenia repolaryzacji mięśnia sercowego. Efekty te można odwrócić za pomocą β-blokady i substytutów potasu.
Nerwica autonomiczna układu sercowo-naczyniowego lub jej upośledzenie wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością. Wpływ poprzedzającej hipoglikemii na regulację autonomiczną serca może przyczyniać się do występowania niekorzystnych zdarzeń sercowych. Nieprawidłowości w zakresie zmienności rytmu serca o wysokiej i niskiej częstotliwości były związane z hipoglikemią i zwiększonym uwalnianiem katecholamin. Jednak w innych badaniach nie stwierdzono żadnych związków między zmiennością rytmu serca, hipoglikemią i zwiększonym uwalnianiem katecholamin.
Zapalenie było związane z chorobą sercowo-naczyniową i cukrzycą. Stwierdzono, że epizody hipoglikemii wiążą się ze wzrostem stężenia cytokin zapalnych, w tym interleukiny (IL)-6, IL-8, czynnika martwicy nowotworów (TNF)-α, białka C-reaktywnego i endoteliny-1. Te cytokiny zapalne prowadzą do uszkodzenia śródbłonka i zaburzeń krzepnięcia, co skutkuje wzrostem częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych. Wykazano również, że cytokiny zapalne, takie jak IL-1, zwiększają nasilenie hipoglikemii, utrwalając w ten sposób cykl dodatniego sprzężenia zwrotnego. Badania sugerują, że funkcja śródbłonka może być upośledzona podczas ostrej hipoglikemii. Stwierdzono, że sztywność ściany naczynia jest zwiększona podczas hipoglikemii u pacjentów z cukrzycą typu 1 o dłuższym czasie trwania niż u tych z krótszym czasem trwania cukrzycy. Hipoglikemia może więc zwiększać ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych, zwłaszcza w podgrupach chorych z dłuższym czasem trwania cukrzycy. Zapalenie i dysfunkcja śródbłonka mogą być potencjalnie czynnikami nasilającymi, które przyczyniają się do zwiększenia ryzyka sercowo-naczyniowego w przypadku ciężkiej hipoglikemii, zwłaszcza w podgrupie pacjentów z istniejącą wcześniej chorobą układu sercowo-naczyniowego, cukrzycą i ciężką neuropatią autonomiczną.
Bezpośredni związek między hipoglikemią a śmiertelnym zdarzeniem sercowo-naczyniowym jest trudny do wykazania, ponieważ rzadko wykonuje się jednocześnie monitorowanie stężenia glukozy we krwi i monitorowanie czynności serca. W badaniu ACCORD odnotowano nadmiar zgonów w ramieniu intensywnego leczenia, co doprowadziło do przerwania badania. W mniejszym badaniu z udziałem weteranów z cukrzycą typu 2, Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), stwierdzono, że ciężka hipoglikemia zwiększa ryzyko zdarzeń niepożądanych i zgonów. Istnieją liczne opisy przypadków, w których dławicę piersiową wiązano z hipoglikemią. W przypadkach małego stężenia glukozy w osoczu opisywano zmiany w EKG, w tym aktywność ektopową, spłaszczenie załamka T, obniżenie odcinka ST, częstoskurcz komorowy i migotanie przedsionków.
U pacjentów z cukrzycą typu 1 opisywano nagły zgon podczas snu, którego mechanizmem były istotne zaburzenia rytmu serca wywołane nocną hipoglikemią. Wielu z tych pacjentów nie ma dowodów na ciężkie uszkodzenie neuronów wywołane hipoglikemią w czasie autopsji, co sugeruje, że arytmia serca została wywołana przez hipoglikemię, co spowodowało nagły zgon. Pomimo dużej częstości występowania nocnej hipoglikemii u młodych pacjentów z cukrzycą typu 1, nagły zgon nocny (zespół „zmarłego w łóżku”) jest rzadki.
Gromadzi się coraz więcej dowodów na to, że ciężka hipoglikemia może wywołać niekorzystne następstwa sercowo-naczyniowe, takie jak niedokrwienie mięśnia sercowego lub zaburzenia rytmu serca. Epizody ciężkiej hipoglikemii są częste podczas intensywnego leczenia cukrzycy typu 1 i typu 2, zarówno w warunkach ambulatoryjnych, jak i szpitalnych. Konieczne jest przeprowadzenie większych badań klinicznych w celu dokładnego zbadania związku między hipoglikemią a zdarzeniami sercowo-naczyniowymi oraz dalszego określenia ich mechanizmu. Wyzwaniem dla lekarzy jest obniżenie stężenia glukozy we krwi do wartości prawidłowych, aby zmniejszyć ryzyko długoterminowych powikłań, a jednocześnie zminimalizować hipoglikemię oraz związaną z nią chorobowość i śmiertelność.