Niezwykłe jest to, że ponad 100 lat od pierwszego opisu leczenia niedoczynności tarczycy i obecnej dostępności wyrafinowanych testów diagnostycznych, trwa debata na temat jej rozpoznania i postępowania. Objawy niewydolności tarczycy są często niespecyficzne, takie jak przyrost masy ciała, obniżony nastrój i zmęczenie. Niektórzy pacjenci szukający wytłumaczenia dla „gorszego samopoczucia” są rozczarowani, gdy wyniki badań czynnościowych tarczycy są prawidłowe. Nie mogąc zaakceptować, że mogą istnieć psychospołeczne przyczyny ich objawów, zaciekła mniejszość uważa, że niedoczynność tarczycy może występować przy prawidłowym stężeniu zarówno tyroksyny (T4), jak i hormonu tyreotropowego (TSH).
Ich hipoteza jest taka, że lekarz nie może wiedzieć, czy stężenie wolnej T4 lub TSH w szerokich zakresach referencyjnych jest prawidłowe dla danej osoby. Taki argument, wspierany przez niektórych błędnie praktykujących lekarzy, aby uzasadnić przepisywanie różnych kombinacji hormonów tarczycy, nie docenia wrażliwości tyreotropiny przysadkowej, która modyfikuje syntezę i wydzielanie TSH w odpowiedzi na niewielkie zmiany w stężeniach hormonów tarczycy w ich zakresach referencyjnych. Na przykład, zmniejszenie stężenia wolnego T4 z 20 pmol/l do 15 pmol/l prawdopodobnie spowoduje wzrost stężenia TSH w surowicy do poziomu powyżej górnej granicy zakresu referencyjnego, a podobny przyrost stężenia wolnego T4 spowoduje zahamowanie wydzielania tyreotropiny, przy czym wynikowe stężenie TSH w surowicy będzie mniejsze niż 0,05 mU/l.1 W efekcie każde znaczące odchylenie od punktu odniesienia dla stężeń hormonów tarczycy w surowicy, który u zdrowych ludzi jest z dnia na dzień wyjątkowo stały, powoduje zmiany w stężeniu TSH w surowicy.
Stwierdzenie podwyższonego lub niewykrywalnego TSH w surowicy przy stężeniach hormonów tarczycy mieszczących się w ich zakresach referencyjnych zwykle nie wiąże się z objawami, stąd podstawa niezadowalających terminów subkliniczna niedoczynność i nadczynność tarczycy. Lepiej uznać je za najłagodniejsze formy odpowiednio niewydolności tarczycy i tyreotoksykozy, zwłaszcza że zmienny odsetek pacjentów z subkliniczną niedoczynnością tarczycy odnosi korzyści z leczenia substytucyjnego tyroksyną2 , a endogenna subkliniczna nadczynność tarczycy jest uznanym czynnikiem ryzyka migotania przedsionków i osteoporozy3.
Z kolei pacjenci z niespecyficznymi objawami niedoczynności tarczycy i jednoznacznie prawidłowymi stężeniami T4 i TSH nie odnoszą korzyści z leczenia tyroksyną.4 W pracy Meiera i wsp. zamieszczonej w tym numerze przypominamy, że w ciężkiej pierwotnej niedoczynności tarczycy z TSH większym niż 20 mU/l korelacja między stężeniem TSH a odpowiedzią innych narządów końcowych na małe stężenie T4 w surowicy jest słaba (s. 311).5 Nie należy tego interpretować jako niewrażliwości tyreotropów, lecz jako ich wyczerpanie po długotrwałej stymulacji6; analogiczna pozorna utrata wrażliwości występuje po leczeniu nadczynności tarczycy, ponieważ stłumiony tyreotrop wymaga kilku tygodni, aby odzyskać zdolność reagowania na zmniejszające się stężenie hormonów tarczycy w surowicy.
To właśnie wyjątkowa wrażliwość tyreotropu doprowadziła do stosowania pomiarów TSH w surowicy jako pierwszego testu funkcji tarczycy; prawidłowe TSH wskazuje na eutyreozę, podczas gdy tylko podwyższone lub stłumione stężenie skłania do pomiaru T3 lub T4 lub obu, aby ocenić stopień niedoczynności lub nadczynności tarczycy.7 Niektóre laboratoria zdecydowanie opowiadają się za takim podejściem, aby ograniczyć koszty, ale może ono dostarczać mylących informacji. Na przykład prawidłowe TSH może być rejestrowane u pacjentów z głęboką niedoczynnością tarczycy wtórną do choroby przysadki mózgowej lub podwzgórza,8 co jest stanem uleczalnym, który może mieć poważne konsekwencje, jeśli nie zostanie rozpoznany; natomiast rzadko nadczynność tarczycy może być związana z prawidłowym TSH z powodu guza przysadki mózgowej, oporności na hormony tarczycy lub zakłóceń w oznaczeniach.9
Trudność stanowi również interpretacja stężenia TSH w surowicy w oderwaniu od innych parametrów. Stężenie przy lub w pobliżu górnej granicy zakresu referencyjnego, zwłaszcza jeśli towarzyszy mu prawidłowe wolne T4, może wskazywać na leżącą u podstaw autoimmunologiczną chorobę tarczycy. Istnieje konsensus co do wczesnego leczenia takich pacjentów tyroksyną, jeśli w surowicy obecne są przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej, nie dlatego, że można oczekiwać natychmiastowych korzyści, ale dlatego, że ryzyko jawnej niewydolności tarczycy w przyszłych latach jest duże,10 i sensowne jest przewidywanie zachorowalności, a nie ryzyko utraty obserwacji.
Inną trudnością w interpretacji stężeń TSH w surowicy jest podjęcie decyzji, do jakiej wartości należy dążyć u pacjentów przyjmujących substytucję tyroksyną. Nie wystarczy spełnić zaleceń American Thyroid Association11 przez proste przywrócenie do normy zarówno stężenia T4, jak i TSH w surowicy, ponieważ z naszego doświadczenia wynika, że większość pacjentów czuje się dobrze tylko przy dawce skutkującej wysokim prawidłowym stężeniem wolnej T4 i niskim prawidłowym stężeniem TSH, a ci pacjenci z utrzymującymi się objawami pomimo „odpowiednich” dawek tyroksyny12 mogą być nieco niedostatecznie substytuowani. Niektórzy pacjenci osiągają dobre samopoczucie tylko wtedy, gdy wolna T4 jest nieznacznie podwyższona, a TSH niskie lub niewykrywalne13. Brakuje dowodów na szkodliwość tej egzogennej postaci subklinicznej nadczynności tarczycy w porównaniu z endogenną odmianą związaną z wolem guzkowym,3 dlatego nie jest nierozsądne zezwalanie tym pacjentom na przyjmowanie większych dawek, jeśli T3 jest jednoznacznie prawidłowe.
Ale potencjalna poprawa samopoczucia pacjentów z niedoczynnością tarczycy podczas przyjmowania kombinacji T3 i T4 jest bardzo interesująca,14 największą zaletą będzie pewność prawidłowego TSH podczas przyjmowania fizjologicznej substytucji, co usunie niepokój o to, czy trochę za dużo samej tyroksyny nie jest szkodliwe. Oczywiście, być może jesteśmy naiwni myśląc, że u pacjentów z autoimmunologiczną chorobą tarczycy, którzy nadal skarżą się na niespecyficzne objawy pomimo przywrócenia prawidłowych stężeń TSH i T4, można uzyskać poprawę poprzez majstrowanie przy dawce i postaci hormonów tarczycy stosowanych w leczeniu. To jest po prostu możliwe, że te objawy wynikają z przewlekłego zapalenia podstawy choroby podstawowej tarczycy, ale ta historia jest w dużej mierze niepisane.
.