Discussion
HbA1c jest najczęściej występującą frakcją hemoglobiny A1. W procesie glikacji, glukoza w krwinkach czerwonych reaguje z N-końcową waliną obu łańcuchów beta
tworząc wiązanie aldiminowe, które ulega rearanżacji tworząc bardziej stabilne wiązanie ketoaminowe . Wytyczne American Diabetes Association nie tylko uznały ją za główny cel kontroli glikemii, ale także uwzględniły jako kryterium diagnostyczne. Początkowo sądzono, że HbA1c zmienia się tylko pod wpływem stężenia glukozy, jednak w niektórych badaniach odnotowano jej podwyższenie w stanach innych niż cukrzyca, takich jak hemoglobinopatie, przewlekłe choroby nerek, ciąża i niedokrwistości pokarmowe.
Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest jednym z najczęstszych niedokrwistości wśród niedokrwistości żywieniowych w Indiach. Wstępne badania przeprowadzone przez Brooks et al. , Gram-Hansen et al. i Coban et al. wykazały wpływ terapii żelaza na hemoglobinę glikowaną i znaleźć znaczące zmniejszenie poziomu HbA1c po terapii żelaza w populacji bez cukrzycy . Zgodnie z wyjaśnieniem Sluitera i wsp. glikacja hemoglobiny jest procesem nieodwracalnym. Dlatego też poziom HbA1 w erytrocytach będzie wzrastał wraz z wiekiem komórek. Przy niedoborze żelaza zmniejsza się produkcja czerwonych krwinek, co w konsekwencji prowadzi do zwiększenia średniego wieku krążącej krwinki czerwonej, a w konsekwencji do podwyższenia poziomu HbA1. Według niektórych autorów, zmiany w poziomie HbA1c wynikają z różnych metod laboratoryjnych stosowanych do jej analizy. Goldstein i wsp. wykazali, że HbA1c mierzona metodą HPLC była podwyższona dwie godziny po standardowym śniadaniu, a inkubacja krwinek czerwonych w 0,9% roztworze soli fizjologicznej w temperaturze 37°C przez pięć godzin eliminowała ten przyrost, co tłumaczono obecnością labilnej HbA1c. Efekt ten został wyeliminowany przez odczynniki stosowane w nowszych zestawach enzymatycznych. Rai i Pattabiraman przeprowadzili badanie mające na celu ocenę różnych metod stosowanych do analizy HbA1c i nie stwierdzili istotnych różnic między nimi. Jednak w badaniu przeprowadzonym przez Tarima i wsp. wyniki były niejednoznaczne – u niektórych badanych stwierdzono podwyższenie poziomu A1C, podczas gdy u innych nie stwierdzono takiego podwyższenia. W badaniu przeprowadzonym przez Hashimoto i wsp. poziom A1C był podwyższony u ciężarnych kobiet z cukrzycą. Ciąża jest kolejnym stanem, który może powodować fikcyjne podwyższenie A1C. Ciąża jest najczęściej związana z niedokrwistością z niedoboru żelaza. Badanie wykazało, że to niedokrwistość z niedoboru żelaza była przyczyną podwyższonego A1C, a nie sama ciąża. Stąd Hashimoto i współpracownicy doszli do wniosku, że nie powinno się go stosować jako markera kontroli glikemii, zwłaszcza w późniejszej połowie ciąży. Podobnie w badaniu Jen i wsp. przeprowadzonym wśród chorych na przewlekłe choroby nerek z cukrzycą nie można było określić stanu kontroli glikemii z powodu obecności niedokrwistości z niedoboru żelaza. Dlatego też niedokrwistość z niedoboru żelaza nie tylko zwiększa poziom A1C u osób bez cukrzycy, ale również może zakłócać jego zdolność do określania statusu glikemii u osób z cukrzycą.
Różne badania zostały przeprowadzone zarówno w grupach chorych na cukrzycę, jak i bez cukrzycy; jednak jego rozkład u dobrze kontrolowanych chorych na cukrzycę, którzy są na regularnej terapii, jest niewystarczająco zbadany. Chociaż sama cukrzyca może podnosić poziom A1C, udowodniono, że kontrolowany poziom glukozy w osoczu przez 3 miesiące bardzo dobrze koreluje z kontrolowanym poziomem HbA1c. Dlatego od pacjentów z kontrolowanym stężeniem glukozy w osoczu oczekuje się, że A1C będzie wynosić poniżej 6,5%.
Jak pokazano w wynikach, nastąpiło znaczne podwyższenie poziomu A1C u osób z niedokrwistością z niedoboru żelaza z FPG mniejszym niż 126. Dlatego badaliśmy rozkład HbA1c po podzieleniu osób na różne grupy w zależności od wieku, płci i stężenia glukozy w osoczu.
W badaniu przeprowadzonym przez Davidsona i wsp. , HbA1c wykazywał bardzo niewielką dodatnią korelację z wiekiem. Wynik ten można wyjaśnić badaniem wykazującym brak zmian w przeżywalności erytrocytów u osób w podeszłym wieku w porównaniu z osobami młodymi. Nasze badanie wykazało wyższą średnią wartość A1C u osób starszych niż 50 lat. Jednak prawdopodobieństwo wyższego A1C u chorych na cukrzycę było nieistotne statystycznie, a wiek nie wykazywał istotnej korelacji z HbA1c. W związku z tym nasze wyniki niweczą rolę starszego wieku w podwyższaniu A1C u osób z niedoborem żelaza. Koga i wsp. stwierdzili dodatnią korelację między liczbą krwinek czerwonych a A1C oraz ujemną między A1C a wskaźnikami czerwonokrwinkowymi i hemoglobiną u kobiet przed menopauzą bez cukrzycy. Ponadto u kobiet po menopauzie nie stwierdzono istotnego związku. W niniejszym badaniu wykazano wyższy poziom A1C u kobiet zarówno w grupie przed-, jak i pomenopauzalnej, ale prawdopodobieństwo posiadania A1C powyżej 6,5 było niskie i nieistotne statystycznie. Poziom A1C był wyższy u kobiet po menopauzie w porównaniu do kobiet przed menopauzą. W badaniu Dasgupta i wsp. nie stwierdzono istotnych różnic w poziomie HbA1c u kobiet w okresie pomenopauzalnym i przedmenopauzalnym, niezależnie od występowania niedokrwistości. Wyniki naszych badań sugerują, że niedokrwistość odgrywa dominującą rolę w podwyższaniu A1C u kobiet po menopauzie w porównaniu z kobietami przed menopauzą, zwłaszcza w obecności cukrzycy, nawet przy kontrolowanym stężeniu glukozy w osoczu. Podwyższony poziom A1C stwierdzono również u mężczyzn, ale ponownie iloraz szans nie był istotny. Przeprowadzono wiele badań u osób z cukrzycą w celu oceny wiarygodności A1C jako markera prognostycznego oraz u osób bez cukrzycy w celu oceny jego wiarygodności w rozpoznawaniu cukrzycy. Chorzy na cukrzycę, którzy są leczeni, dążą do obniżenia poziomu A1C do 6%, ponieważ koreluje on z przypadkowym stężeniem glukozy w osoczu wynoszącym 126 mg/dl. Cel ten często nie jest osiągany i schemat leczenia jest często zmieniany. Nasza obserwacja wykazała, że stany takie jak niedokrwistość z niedoboru żelaza mogą fałszywie podnosić poziom A1C, dlatego też należy zachować ostrożność przed zmianą schematu leczenia. Nasze obserwacje wykazały również istotnie wyższe poziomy A1C u pacjentów z niedokrwistością, u których FPG mieściło się w przedziale 100-126 mg/dl. W związku z tym niedokrwistość może wyolbrzymiać obraz stanu glikemii w tej grupie chorych. Nasze badanie wykazało średni A1C około 6,4% dla pacjentów z poziomem FPG <100 mg/dl, które były wyższe niż te z kontroli. Tak więc niedokrwistość z niedoboru żelaza ma rolę w podnoszeniu A1C w obu grupach.
Ferrytyna jest formą przechowywania żelaza, i odzwierciedla prawdziwy status żelaza . Dlatego w tym badaniu oceniono jej korelację z HbA1c, ale nie stwierdzono istotnej korelacji. Jak wyjaśniono wcześniej, w niedokrwistości z niedoboru żelaza, ferrytyna zmniejsza się wraz ze wzrostem długości życia krwinek czerwonych, a zwiększona długość życia krwinek czerwonych wiąże się ze zwiększoną wartością HbA1c. Jednak jedno z badań nie wykazało istotnej korelacji pomiędzy stężeniem ferrytyny w surowicy a długością życia czerwonych krwinek, co wskazuje na brak istotnej korelacji pomiędzy ferrytyną a HbA1c w naszym badaniu. Różne badania wykazały podwyższone stężenie ferrytyny w populacji chorych na cukrzycę, choć mechanizm jej działania jest nadal dyskusyjny. W badaniu przeprowadzonym przez Raj i Rajan, ferrytyna wykazała pozytywną korelację z HbA1c u osób z cukrzycą. Ponadto Canturk i wsp. stwierdzili, że stężenie ferrytyny w surowicy było podwyższone tak długo, jak długo nie osiągnięto stanu glikemii, dlatego też stwierdzili prawidłowe stężenie ferrytyny u osób z cukrzycą. Sharifi i Sazandeh nie stwierdzili istotnej korelacji pomiędzy HbA1c i ferrytyną w populacji chorych na cukrzycę. Nie udało nam się wyjaśnić braku korelacji poziomu ferrytyny z HbA1c w tym badaniu. W naszym badaniu nie wykazano istotnej korelacji pomiędzy stężeniem hemoglobiny i HbA1c (r = 0,202, P = 0,064). Kiedy badano korelację między wskaźnikami czerwonokrwinkowymi a HbA1c u osób z anemią, nie stwierdzono istotnej korelacji między HbA1c a MCV (r = -0,23, P = 0,06), a granicznie istotne powiązanie stwierdzono między HbA1c a MCH (r = -0,58, P = 0,05). Chociaż związek podwyższonego A1C z ciężkością niedokrwistości z niedoboru żelaza pozostaje niewyjaśniony, jego graniczny związek ze wskaźnikami czerwonokrwinkowymi dowodzi roli morfologii erytrocytów i długości życia w podnoszeniu A1C.
Chociaż staraliśmy się zebrać jak najwięcej danych w celu włączenia i wykluczenia uczestników w naszym badaniu, niektóre dane mogły zostać pominięte. Ze względu na brak wystarczających danych nie mogliśmy stwierdzić wpływu BMI na poziom HbA1c. Nie mogliśmy uzyskać danych z obserwacji pacjentów po terapii żelazem, co mogłoby nadać nowy wymiar naszemu badaniu.
Niedokrwistość z niedoboru żelaza podnosi poziom HbA1c u osób z cukrzycą z kontrolowanym poziomem glukozy w osoczu. Podwyższenie to jest większe u pacjentów, u których stężenie glukozy w osoczu wynosi od 100 do 126 mg/dl. Dlatego też przed zmianą schematu leczenia cukrzycy należy rozważyć niedokrwistość z niedoboru żelaza.