Discussion
Klasyfikacja PALM-COEIN ma tę zaletę, że uwzględnia cały zakres możliwych etiologii, ale powinna być kontynuowana przez dalsze badania w celu uzyskania dokładniejszej i bardziej spójnej diagnozy w grupie kobiet w okresie okołomenopauzalnym, tak aby wykluczyć choroby organiczne, zwłaszcza zmiany przedrakowe i nowotwory. Profil demograficzny i wzór dolegliwości menstruacyjnych był zgodny z wynikami innych badaczy. Przewlekła anowulacja jest dominuj±cym zjawiskiem w okresie okołomenopauzalnym, które wi±że się z nieregularnym i nieprzewidywalnym wzorcem krwawień, różni±cym się ilo¶ci±, czasem trwania i charakterem. W naszym badaniu komponenty PALM i COEIN prawie w równym stopniu przyczyniły się do powstania AUB w ocenie klinicznej, przy czym AUB-L był głównym czynnikiem w grupie PALM. Wiadomo, że w badanej grupie wiekowej dominują mięśniaki macicy. Ponadto 9,3% kobiet było otyłych. Otyłość poprzez zwiększenie całkowitej życiowej ekspozycji na estrogeny w wyniku obwodowej aromatyzacji androgenów nadnerczowych zwiększa częstość występowania polipów, leiomyoma i raka endometrium (ryzyko względne 3-10%). Ryzyko wystąpienia leiomyoma wzrasta o 21 % na każde 10 kg wzrostu masy ciała. Otyłość okazała się być głównym czynnikiem predysponującym do wystąpienia AUB .
Pomimo, że histeroskopia i biopsja kierowana jest złotym standardem w diagnostyce AUB, pobieranie próbek endometrium jest nadal najczęstszą praktyką dostępną w szpitalach publicznych. Wzorzec histopatologiczny endometrium u kobiet z AUB jest dość zróżnicowany w zależności od wieku, ciąży i pochodzenia etnicznego. Hiperplazja endometrium była obecna w 8,9% naszych przypadków, z czego większość stanowiła prosta hiperplazja gruczolakowata bez atypii (91,3% przypadków hiperplazji endometrium). Częstość występowania hiperplazji endometrium jest bardzo zmienna, jednak częstość występowania raka endometrium jest niewielka we wszystkich cytowanych badaniach.
Leiomyoma jako wiodąca przyczyna AUB w okresie okołomenopauzalnym jest również zauważana przez różnych badaczy. Wiek jest najważniejszym czynnikiem ryzyka, a ryzyko wystąpienia AUB w ciągu całego życia u kobiet w wieku powyżej 45 lat wynosi ponad 60%. W okresie okołomenopauzalnym zaburzenia owulacji są częste z powodu zaburzeń osi podwzgórze-przysadka-jajnik, co prowadzi do zaburzeń dojrzewania pęcherzyków jajnikowych, owulacji lub tworzenia ciałka żółtego, najczęściej występują cykle anowulacyjne, a przewlekła anowulacja wiąże się z nieregularnym i nieprzewidywalnym wzorcem krwawienia. To wyjaśnia, dlaczego zaburzenia owulacji okazały się drugą najczęstszą przyczyną AUB w tym badaniu i w większości innych badań.
Inną ważną przyczyną AUB było AUB-M, tj. nowotwory złośliwe i hiperplazja. Nieopresorbowane działanie estrogenów na endometrium w cyklach anowulacyjnych występujących u kobiet w okresie okołomenopauzalnym predysponuje je do rozwoju hiperplazji i ostatecznie raka endometrium. W prezentowanym badaniu hiperplazja endometrium stanowiła 8,9% przypadków, a gruczolakorak 1,2% przypadków. Średni wiek kobiet z rakiem endometrium wynosi 61 lat, ale 5-30% przypadków występuje u kobiet przed menopauzą.
Kliniczno-patologiczna korelacja różnych komponentów strony PALM i AUB-O wraz z kategoriami AUB-E wg COEIN wykazała, że istotnie więcej przypadków ma strukturalne przyczyny (PALM) AUB na podstawie histopatologicznej w porównaniu z klinicznym przypisaniem komponentu PALM.
Analizując poszczególne kategorie, w AUB-P (polip) różnica w rozpoznaniu klinicznym i histopatologicznym nie była istotna (p > .05). W prezentowanym badaniu większość przypadków stanowiły polipy szyjki macicy, które można było rozpoznać klinicznie na podstawie badania per speculum. Obserwacja ta różni się od innych, w których różnica ta była wysoce znamienna w przypadku polipów. Różnica ta może być spowodowana większą liczbą polipów endometrialnych w późniejszych badaniach. W obecnym badaniu również w badaniu histopatologicznym zidentyfikowano większą liczbę polipów, choć nie w znaczących proporcjach.
W AUB-A (adenomyosis) różnica w rozpoznaniu klinicznym i histopatologicznym była znacząca, (p < .05). Wynika to z faktu, że objawy i oznaki adenomyosis i leiomyoma mogą być tak podobne, że ich kliniczne zróżnicowanie może być niemożliwe. Ta właśnie przyczyna wyjaśnia różnicę w rozpoznaniu klinicznym i histopatologicznym połączenia AUB-A;L (adenomyosis i leiomyoma), która była wysoce znamienna (p < .01). Wyniki te podkreślają znaczenie badania histologicznego jako uzupełniającego narzędzia diagnostycznego w komponencie PALM AUB. Nasza obserwacja jest zgodna z innymi .
W AUB-L (Leiomyoma) różnica w rozpoznaniu klinicznym i histopatologicznym nie była istotna (p > .05). Wyjaśnieniem może być fakt, że większość objawowych włókniaków można łatwo zdiagnozować na podstawie wywiadu i badania klinicznego miednicy.
W AUB-M (złośliwość i hiperplazja) różnica w rozpoznaniu klinicznym i histopatologicznym była wysoce znamienna (p < .01). Wynika to z faktu, że obraz kliniczny, w tym wywiad miesiączkowy, nie jest specyficzny, a badanie bimanualne ujawnia zwykłą, małą macicę, która w większości przypadków nie wykazuje wyraźnych odchyleń od prawidłowej macicy starczej. Podobne spostrzeżenia poczynili również inni. Chociaż klinicznie nie można ich odróżnić od przyczyn nienowotworowych, nowotwory złośliwe narządów płciowych mają przewlekły przebieg i ponure rokowanie. Wczesne wykrycie i szybkie leczenie może prowadzić do poprawy wyników u wszystkich tych kobiet. Znacząca różnica w rozpoznaniu klinicznym i histopatologicznym w przypadku nowotworów złośliwych narządów płciowych i hiperplazji ponownie podkreśla uzupełniającą rolę obu metod, gdzie przypadek AUB jest wstępnie zakwalifikowany do jednej kategorii, ale po badaniu histopatologicznym może być przeklasyfikowany, a w procesie diagnostycznym stawiane jest prawidłowe rozpoznanie, co przynosi korzyść kobiecie. Wraz ze wzrostem doświadczenia klinicystów w kontekście systemu klasyfikacji PALM-COEIN, zarówno w rozpoznaniach klinicznych, jak i histopatologicznych, nastąpi poprawa wyników w systemie opieki zdrowotnej kobiet.
W AUB-O (zaburzenia owulacji) różnica w rozpoznaniu klinicznym i histopatologicznym nie była istotna (p > .05). Wynika to z faktu, że kobiety w okresie okołomenopauzalnym mają więcej cykli anowulacyjnych. U większości kobiet z prawdziwymi krwawieniami anowulacyjnymi sam wywiad miesiączkowy może ustalić rozpoznanie z wystarczającą pewnością, aby można było rozpocząć leczenie bez dodatkowej oceny laboratoryjnej lub badań obrazowych. W częstych, nieregularnych, nieprzewidywalnych krwawieniach miesiączkowych, które różnią się pod względem ilości, czasu trwania i charakteru i nie są poprzedzone żadnym rozpoznawalnym lub spójnym wzorcem moliminy przedmiesiączkowej ani nie towarzyszy im żadna widoczna lub wyczuwalna palpacyjnie nieprawidłowość w obrębie narządów płciowych, nie jest trudna do zinterpretowania. I odwrotnie, regularne miesiączki, które są ciężkie lub długotrwałe są bardziej prawdopodobne związane z przyczyną anatomiczną lub zaburzeniami krwawienia niż z anowulacją.
W AUB-E (zaburzenia endometrialne) różnica w rozpoznaniu klinicznym i histopatologicznym była znacząca (p < .05), przy czym klinicznie przypisane przypadki były liczniejsze niż te wykryte przez histopatologię. Może to wynikać z faktu, że większość kobiet w tej kategorii nie ma uchwytnej przyczyny AUB. AUB-E jest obecnie zarezerwowane jako rozpoznanie wykluczające inne przyczyny AUB i może stanowić pierwotne zaburzenie endometrium. Większość przypadków AUB-E wydaje się być spowodowana zaburzeniami metabolicznych szlaków molekularnych, takich jak te związane z aktywnością fibrynolityczną tkanek, prostaglandynami i innymi mediatorami zapalnymi lub wazoaktywnymi. Specyficzne rutynowe testy tkankowe, które nie są obecnie dostępne, mogą w niektórych przypadkach prowadzić do negatywnego wyniku badania histopatologicznego. Te zaawansowane testy, jeśli będą dostępne, mogą mieć potencjał, aby w przyszłości ustalić bardziej jednoznaczną diagnozę. Jak dotąd nie ma takich zwalidowanych testów dostępnych do użytku klinicznego, aby przypisać AUB-E jako pierwotną przyczynę objawów u kobiety, dlatego należy wykluczyć wszystkie inne przyczyny AUB w badaniu klinicznym, a następnie potwierdzić histopatologicznie. W prezentowanym badaniu znacznie większa liczba przypadków przypisanych do AUB-E na podstawie badania klinicznego nie może być uzasadniona tym arbitralnym podejściem. Jeśli nie ma potwierdzenia histologicznego, ostateczna klasyfikacja zgodnie z rozpoznaniem patologicznym może być przypisana do jakiejkolwiek innej kategorii, do której należała.