DISCUSSION
Ostra biegunka jest częstym działaniem niepożądanym obserwowanym podczas antybiotykoterapii lub krótko po jej zakończeniu. Istnieją badania dotyczące AAHC bez C. difficile, co stanowi szczególną formę zapalenia jelita grubego związanego z antybiotykami (antibiotic-associated colitis – AAC). W badaniach tych stwierdzono, że czynnikiem sprawczym jest K. oxytoca. Cechy kliniczne AAHC różnią się od tych występujących w AAC. Biegunkę krwotoczną wywołaną przez K. oxytoca obserwowano głównie u osób młodych i pacjentów ambulatoryjnych po krótkotrwałym leczeniu antybiotykami, takimi jak amoksycylina-klawulanian, amoksycylina, penicyliny i ampicylina. Natomiast biegunka związana z C. difficile występowała głównie u starszych, hospitalizowanych pacjentów.
AHC może być rozpoznana na podstawie wywiadu klinicznego dotyczącego przyjmowania antybiotyków i wyników endoskopowych wskazujących na odcinkowe krwotoczne zapalenie jelita grubego. AAHC charakteryzuje się nagłym wystąpieniem krwawej biegunki po 2 do 7 dniach leczenia doustnymi antybiotykami, takimi jak amoksycylina-klawulanian, amoksycylina, penicyliny i ampicylina. Prezentuje się również jako prawostronne krwotoczne zapalenie jelita grubego w kolonoskopii i towarzyszą mu skurcze brzucha .
W większości przypadków, ból brzucha i zmiany endoskopowe związane z AAHC ustępują samoistnie w ciągu 2 do 3 dni po odstawieniu antybiotyku sprawczego . Jest to choroba samoograniczająca się i ustępuje samoistnie po dożylnym nawodnieniu bez specjalnego leczenia. Wyniki kolonoskopii u pacjentów z AAHC obejmują segmentowe zapalenie jelita grubego, takie jak obrzęk błony śluzowej i krwotok śluzówkowy z nadżerką lub podłużnym owrzodzeniem. W badaniu histologicznym stwierdza się zapalenie błony śluzowej, głównie z naciekaniem blaszki właściwej przez neutrofile, oraz uszkodzenie nabłonka. Jednak najważniejszym punktem jest identyfikacja K. oxytoca w próbce krwawego stolca, który pojawia się nagle podczas antybiotykoterapii .
Mechanizmy, dzięki którym K. oxytoca wywołuje zapalenie jelita grubego, zostały ostatnio zidentyfikowane. Dotychczas zidentyfikowano szczepy K. oxytoca, które wytwarzają cytotoksynę zwaną tiliwalliną, jako czynniki wywołujące AAHC. Efekt cytotoksyczny może być oceniany mikroskopowo i polega na zaokrąglaniu się komórek i ich śmierci. Dlatego też, oprócz endoskopii, badania mikrobiologiczne są ważne w diagnostyce różnicowej AAHC związanego z K. oxytoca. Inny mechanizm został zaproponowany dla reakcji alergicznej błony śluzowej, niedokrwienia błony śluzowej i infekcji spowodowanej przez K. oxytoca .
Do tej pory istnieje kilka badań AAHC spowodowanych przez K. oxytoca u dorosłych, ale ten stan jest rzadki u dzieci. Zazwyczaj, gdy u dziecka pojawia się krwawa biegunka, początkowo podejrzewamy zapalenie żołądka i jelit wywołane przez bakterie, takie jak najczęściej występujące Salmonella, Shigella, Campylobacter lub Enterobacter. Jeśli dziecko w przeszłości przyjmowało antybiotyki, podejrzewamy psedomembranowe zapalenie jelita grubego wywołane przez C. difficile. Natomiast, gdy dziecko zgłasza się z dużą ilością krwistej biegunki, należy podejrzewać bakteryjne zapalenie jelit, jak również inne przyczyny. Dlatego konieczne jest wykonanie badań obrazowych, takich jak TK jamy brzusznej, USG jamy brzusznej itp. , i powinniśmy również podejrzewać AAHC spowodowane przez K. oxytoca.
W przypadku 1, pacjent, który przyjmował amoksycylinę-klawulanian, został przyjęty z silnym bólem brzucha i 6 do 7 razy świeżą krwawą biegunką w ciągu dwóch godzin i został zbadany przez tomografię komputerową jamy brzusznej i kolonoskopię. W posiewie płynu jelitowego podczas kolonoskopii zidentyfikowano K. oxytoca. Posiewy kału i tkanki okrężnicy były ujemne. W tym czasie wykonywano jedynie rutynowe posiewy stolca i nie szukano potwierdzenia zakażenia K. oxytoca. W Przypadku 2 pacjent, który został przyjęty z dolegliwościami w postaci krwawej biegunki występującej ponad dziesięć razy po około 100 g jednorazowo. W przypadku 2 posiewy płynu jelitowego i tkanek były prawidłowe. Mieliśmy jednak wcześniejsze doświadczenie, w którym K. oxytoca została wyhodowana w płynie jelitowym przypadku 1 z podobnymi objawami. W związku z tym, na specjalne życzenie, byliśmy w stanie wykryć K. oxytoca w posiewie kału. Oba przypadki zostały przyjęte z dużą ilością krwawej biegunki, ale nie wykazywały hipotensji ani anemii. Można przypuszczać, że było to spowodowane stosunkowo krótkim czasem trwania krwawej biegunki do momentu przyjęcia lub szybką poprawą objawów po odstawieniu antybiotyku będącego jej przyczyną. Niewykluczone jest również, że odwodnienie spowodowane uporczywą biegunką mogło spowodować wyższe poziomy hemoglobiny niż rzeczywiste wartości. Ostatnie badania wykazały, że próbki biopsji i płynu jelitowego podczas kolonoskopii u pacjentów z ostrą biegunką są ważne jako dodatek do posiewu stolca. Dlatego posiewy stolca, próbki biopsji i płynu jelitowego powinny być wykonywane podczas kolonoskopii w celu identyfikacji K. oxytoca.
Obecnie K. oxytoca nie jest uwzględniana w rutynowej analizie posiewów stolca. Amoksycylina-klawulanian, amoksycylina, penicyliny i ampicylina, które są przyczyną AAHC, są najczęściej stosowane w leczeniu różnych chorób zakaźnych wieku dziecięcego. Dlatego też, jeśli u dziecka występuje duża ilość krwawej biegunki, powinniśmy zapytać o historię stosowania tych antybiotyków. Ostatnie badania pokazują, że Korea Południowa ma stosunkowo wysoki wskaźnik stosowania antybiotyków. Dlatego też, biorąc pod uwagę wysoki wskaźnik stosowania antybiotyków w Korei Południowej, powinniśmy na specjalne życzenie spróbować zidentyfikować zakażenie K. oxytoca w próbkach kału lub posiewach tkanki okrężnicy i płynu jelitowego. Mamy również nadzieję, że w przyszłości zostanie przeprowadzony test identyfikujący cytotoksynę wytwarzaną przez K. oxytoca.