ARTYKUŁ ORYGINALNY
Podagra w kręgosłupie*
Eduardo Massato Hasegawa; Filipe Martins de Mello**; Cláudia Goldenstein-Schainberg; Ricardo Fuller
Discipline of Rheumatology, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
ABSTRACT
Axial gout can affect all segments of the spine. Objawia się jako ból pleców, jako ból związany z objawami neurologicznymi oraz jako upośledzenie neurologiczne bez bólu odpowiednio w 17,9%, 75,8% i 4,2% przypadków. U wielu chorych objawy te były pierwszym objawem podagry. Chociaż zdjęcia rentgenowskie, tomografia komputerowa, a zwłaszcza rezonans magnetyczny mogą być bardzo sugestywne, złotym standardem diagnostycznym są badania histopatologiczne, cytologiczne i krystalograficzne. W większości przypadków z objawami neurologicznymi chorzy byli poddawani leczeniu operacyjnemu, które przyniosło zadowalające wyniki. Istnieją jednak doniesienia o pełnym wyzdrowieniu po zastosowaniu zwykłego leczenia klinicznego podagry, co sugeruje, że takie leczenie może być pierwszą opcją u osób z podagrą w wywiadzie i radiologicznymi objawami zajęcia osi.
Słowa kluczowe: Gout, Spine, Tophus, Radiculopathy
Wprowadzenie
Podagra rdzeniowa została po raz pierwszy opisana przez Kersleya i wsp.1 w 1950 roku, a w 1953 roku Koskoff i wsp.2 zgłosili pierwszy przypadek mielopatii spowodowanej podagrą. Od tego czasu opisano wiele przypadków dny moczanowej kręgosłupa, z objawami od bezobjawowego obrazu klinicznego do poważnych powikłań, takich jak paraplegia i niedowład czterokończynowy (patrz tabela 1 z cytowanymi opisami przypadków). W niniejszej pracy dokonano przeglądu piśmiennictwa dotyczącego objawów klinicznych, diagnostyki i leczenia zajęcia kręgosłupa w wyniku podagry.
Metody
Przeprowadzono wyszukiwanie bibliograficzne terminów spine, gout, tophus, and myelopathy w PubMed i Medline, a następnie dokonano selekcji artykułów opisujących podagrę kręgosłupa, w tym opisów przypadków, listów do redakcji, wyników badań radiologicznych, przeglądów systematycznych i badań obserwacyjnych. Do obecnego przeglądu włączono również przypadki krzyżowe z tych doniesień, które były nieobecne w pierwotnym wyszukiwaniu. Ostateczna liczba artykułów wyniosła 94, a łączna liczba badanych 113 osób została uwzględniona w tych doniesieniach. W trakcie wyszukiwania znaleźliśmy również dwa większe badania dotyczące podagry osiowej i obrazu radiologicznego, z których jedno miało charakter retrospektywny, a drugie było badaniem prospektywnym. Żaden z wcześniejszych przeglądów dotyczących tego tematu nie obejmował tych dwóch badań, a żadne z nich nie miało tak kompleksowego wyszukiwania opisów przypadków.
Wyniki
Objawy kliniczne
Średni wiek 113 pacjentów wynosił 60,3 ± 14,4 lat i wahał się od 17 do 85 lat,3,4 a 70,8% stanowili mężczyźni. Wcześniejsze występowanie podagry stwierdzono u 62 pacjentów (65,9% doniesień, w których podano tę informację), a u 31 z nich była to podagra. U 19 (16,8%) pacjentów nie było wzmianki o hiperurykemii i/lub podagrze w wywiadzie.
Kwas moczowy w surowicy był mierzony podczas diagnozy u 69 pacjentów i 48 (69,6%) prezentowało wysoki poziom. Niewydolność nerek odnotowano w 25 przypadkach (22,1%), a przeszczep nerki w 7 (6,2%).4-6 Używanie alkoholu i stosowanie leków moczopędnych odnotowano tylko w 7 (6,2%) i 12 (10,6%) przypadkach, odpowiednio.
Zajęcie kręgosłupa było początkową manifestacją podagry u 28 pacjentów (24,8%). Zajęte były wszystkie odcinki kręgosłupa: lędźwiowy u 66 spośród 113 pacjentów (58,4%), szyjny u 28 (24,8%) i piersiowy u 24 (21,2%). Zajęcie S1 obserwowano w 15 przypadkach (13,3%), a zmiany w kręgosłupie lędźwiowym u 13 (86,7%) z nich. Dwóch pacjentów (1,8%) miało zmiany zarówno w odcinku szyjnym, jak i piersiowym,7,8 a kolejnych czterech (3,5%) miało równoczesne zajęcie odcinka piersiowego i lędźwiowego.5,9-11
Podagra może dotyczyć każdej struktury kręgosłupa, takiej jak krążki międzykręgowe, stawy fasetowe, blaszki, trzony kręgów, szypuły, więzadło krzyżowe (ligamentum flavum), filum terminale i tkanki miękkie przylegające do kręgosłupa.12
Objawy neurologiczne obserwowano u 88 chorych (77,9%), a związek z bólem w odcinku szyjnym, piersiowym lub lędźwiowym występował u 80 (90,9%) z nich. Ból bez objawów neurologicznych odnotowano u 23 pacjentów (20,4%), 3 (2,7%) w kręgosłupie szyjnym, 1 (0,9%) w kręgosłupie piersiowym, 20 (17,7%) w kręgosłupie lędźwiowym (jeden przypadek z bólem zarówno w odcinku szyjnym, jak i lędźwiowym oraz jedno zgłoszenie z zajęciem zarówno odcinka lędźwiowego, jak i piersiowego) i 1 (0,9%) z bólem nad kością krzyżową. Dwóch (1,8%) pacjentów było bezobjawowych i zostało zdiagnozowanych dopiero podczas autopsji (Tabela 2).13,14
Radikulopatia (dysfunkcja ruchowa lub dysestezja wzdłuż przebiegu określonego nerwu spowodowana uciskiem jego korzenia) była najczęstszym objawem neurologicznym, występującym u 39 pacjentów (34.5%), następnie obrzęki u 23 (20,4%), niedowłady kończyn dolnych u 14 (12,4%), niedowłady czterokończynowe u 8 (7,1%) i paraplegia u 5 (4,4%). Podwichnięcie atlanto-osiowe z obecnością tophus obserwowano w dwóch przypadkach bólu szyjnego prowadzącego do niedowładu czterokończynowego,15,16 oraz w jednym przypadku porażenia wielonerwowego czaszkowego.17 Objawy neurologiczne bez bólu dotyczyły 8 pacjentów (7,1%).
Dysfunkcję pęcherza moczowego i/lub jelit obserwowano u 10 osób, z których wszystkie prezentowały inne objawy neurologiczne, a 5 z bólem pleców. Trzydzieści cztery (38,6%) z 88 przypadków z zaburzeniami neurologicznymi wykazywały ostry początek objawów (cztery tygodnie lub mniej przed diagnozą).
Gorączkę powyżej 38ºC stwierdzono u 15 pacjentów (10,6%), wszyscy z podwyższonym wskaźnikiem sedymentacji erytrocytów (ESR) i stężeniem białka C-reaktywnego; dlatego wykluczenie procesu infekcyjnego było obowiązkowe. Dodatkowo w 12 przypadkach bez gorączki stwierdzono podwyższony OB.
Badania obrazowe
Jak zauważyli King i wsp.,18 zdjęcia rentgenowskie mogą być prawidłowe lub ujawniać obrzęk tkanek miękkich, objawy zgodne z chorobą zwyrodnieniową stawów (tworzenie nowej kości i/lub zmniejszenie przestrzeni międzykręgowej), wyraźnie zaznaczone torbiele podchrzęstne, nadżerki o sklerotycznych granicach, nadżerkę wyrostka zębodołowego, podwichnięcie szczytowo-osiowe i złamanie patologiczne.18,19 Wśród wymienionych powyżej zmian najczęściej występowały te sugerujące chorobę zwyrodnieniową stawów, widoczne w 26 (65%) z 40 doniesień, w których opisywano radiografię kręgosłupa. Na rycinie 1 przedstawiono zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej pacjenta leczonego w naszej klinice z powodu długotrwałej podagry i zajęcia kręgosłupa w odcinku piersiowym (T7).
Choć nie jest to często wymieniane w piśmiennictwie, tomografia komputerowa może wykazać nadżerki zlokalizowane w stawach twarzowych20 i uszkodzenie tkanek miękkich z obecnością w niektórych przypadkach guzka lub masy o małej gęstości.21
W obrazie rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging, MRI) podagra górna charakteryzuje się zwykle jednorodnym obrazem o sygnale od pośredniego do niskiego na T1 (o takiej samej intensywności sygnału jak mięśnie), a na T2 obraz wydaje się jednorodny i może wykazywać niską lub wysoką intensywność.22-25 W przypadku zastosowania kontrastu (gadolinu) może wystąpić obwodowe niejednorodne lub jednorodne wzmocnienie kontrastowe, uwidaczniające reaktywne unaczynienie.22,26 Na rycinie 2 przedstawiono MRI kręgosłupa lędźwiowego tego samego pacjenta opisanego powyżej.
Ropień nie przedstawia charakterystycznego obrazu, dlatego trudno jest go odróżnić od innych rodzajów zmian, takich jak nowotwory, zakażenia i ropnie. W związku z tym ostateczne rozpoznanie często wymaga analizy histopatologicznej lub cytologicznej.
Najczęstsze wyniki badań obrazowych wymieniono w tabeli 3.
Diagnostyka
W 103 ze 113 przypadków (91,2%) rozpoznanie uzyskano dzięki badaniom cytologicznym lub histopatologicznym. Badanie histologiczne tkanki usuniętej podczas chirurgicznego wycięcia zmiany lub laminektomii odbarczającej wykonano u 87 chorych (77%). Nakłucie sterowane wykonano u 16 chorych (14,2%), biopsja nie była konieczna, a biopsję otwartą wykonano u jednego chorego (0,9%).27 Pastowata, kredowobiała masa była zwykle obserwowana podczas zabiegu operacyjnego.
U siedmiu chorych (6,2%),8,17,23,24,28-30 nie wykonano badań histologicznych ani cytologicznych, a rozpoznanie przypuszczano na podstawie obrazu klinicznego i wyników badań obrazowych lub artroskopii innych stawów. W kolejnych czterech przypadkach (3,5%) rozpoznanie postawiono podczas autopsji,1,2,13,14 ale żaden z nich nie zmarł z powodu zajęcia kręgosłupa przez podagrę.
U 17 pacjentów, którzy zgłaszali ból bez objawów neurologicznych, wykonano nakłucie sterowane lub interwencję chirurgiczną na podstawie obecności nieprawidłowości w tomografii komputerowej i/lub rezonansie magnetycznym (zmiana masowa) oraz ewentualnie gorączki i podwyższenia OB na początku choroby.
Opis histologiczny zawiera klasyczne aspekty podagry, takie jak obecność histiocytów i wielojądrzastych komórek olbrzymich oraz fibroblastów otaczających gruz eozynofilowy lub materiał bezpostaciowy, a także może zawierać kryształy w kształcie igieł z ujemną dwójłomnością w świetle spolaryzowanym. Sporadycznie w neutrofilach obserwuje się tylko negatywny obraz kryształów, ponieważ ulegają one rozpuszczeniu podczas utrwalania w środowisku wodnym.31-33
Leczenie
Wśród 88 pacjentów z objawami neurologicznymi 74 (84,1%) poddano operacji.Najczęstszą procedurą była laminektomia dekompresyjna. Pełne ustąpienie objawów neurologicznych stwierdzono u 55 z 74 pacjentów (74,3%); częściowe ustąpienie objawów neurologicznych nastąpiło po operacji u dziewięciu, a dwóch pacjentów31,34 nie zgłosiło poprawy po operacji, chociaż u jednego z nich34 nastąpiła poprawa po późniejszym leczeniu klinicznym niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) i lekami hipourikemizującymi. W kolejnych sześciu przypadkach nie było opisu obserwacji i dlatego nie można było uzyskać danych dotyczących odpowiedzi na operację. Tylko jeden chory bez objawów neurologicznych był leczony operacyjnie, ale nie wspomniano o wynikach leczenia. Dwóch pacjentów zmarło w okresie pooperacyjnym z powodu zapalenia oskrzeli i płuc,15,28 jeden z nich nie wykazywał poprawy, podczas gdy u drugiego objawy neurologiczne poprawiały się przed wystąpieniem powikłania infekcyjnego.
Dwudziestu pięciu pacjentów (22,1%) otrzymało samo leczenie kliniczne (NLPZ, kolchicyny oraz doustne, dożylne lub zewnątrzoponowe glikokortykosteroidy), uzyskując poprawę w zakresie deficytów neurologicznych i/lub bólu. W trzech przypadkach leczonych zachowawczo nie podano wyniku leczenia.6,23,35 Trzech chorych, u których nie wykonano zabiegu operacyjnego, zmarło z powodu zapalenia oskrzeli i płuc,1,9,17 u jednego z nich nastąpiła poprawa w zakresie objawów związanych z podagrą, a u dwóch pozostałych nie. W ośmiu przypadkach nie było żadnej wzmianki o postępowaniu i wynikach leczenia. Wyniki leczenia podsumowano na rycinie 2.
Dyskusja
Zajęcie rdzenia kręgowego w zapaleniu stawów z podagrą jest coraz częściej uznawane za nietypową manifestację; jednak częstość jego występowania jest wyraźnie niedoszacowana, ponieważ tylko pacjenci z deficytami neurologicznymi i/lub gorączką oraz ci, u których leczenie kliniczne nie przynosi poprawy, są badani za pomocą badań obrazowych, a następnie histopatologicznych w celu potwierdzenia rozpoznania.
Chociaż uważana jest za rzadką manifestację podagry, głównie dlatego, że większość opisanych przypadków dotyczy objawowych scenariuszy klinicznych (98,2% ze 113 pacjentów analizowanych w tym artykule), niektóre dowody wskazują na fakt, że zmiany w kręgosłupie w podagrze mogą być znacznie częstsze niż wcześniej sądzono. Konatalapalli i wsp.36 dokonali retrospektywnego przeglądu 64 obrazów TK kręgosłupa pochodzących od pacjentów z podagrą i stwierdzili, że 14% z nich wykazywało cechy podagry kręgosłupa. Ta sama grupa badawcza przeprowadziła prospektywne badanie, w którym u 48 osób z rozpoznaniem podagry wykonano tomografię komputerową kręgosłupa.37 Trzydzieści pięć procent pacjentów miało w tomografii komputerowej dowody nadżerek podagry lub tophi kręgosłupa. Ponieważ te dwa badania nie były opisami przypadków, a zatem nie zawierały żadnych indywidualnych informacji klinicznych o każdym pacjencie, nie zostały uwzględnione w naszej analizie.
Podagrę osiową należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej u pacjentów z wcześniej rozpoznaną podagrą lub hiperurykemią w wywiadzie, u których występują objawy sugerujące zajęcie rdzenia kręgowego i ból w odcinku lędźwiowym lub szyjnym. Chociaż zwykle nie są one wymieniane w wielu opisach przypadków, czynniki ryzyka rozwoju ostrej podagry, takie jak niewydolność nerek, leki (diuretyki, aspiryna w małych dawkach), dieta, spożycie alkoholu i infekcje, powinny być również brane pod uwagę przy wstępnym rozpoznaniu podagry kręgosłupa.
Mechanizm związany z podagrą osiową nie jest jeszcze jasny. Zakłada się jednak, że te same czynniki prowadzące do powstania obrazu obwodowego, takie jak pH, temperatura, uraz i zwyrodnienie stawów, są zaangażowane w odkładanie się kryształów.33,38 Wreszcie, obecność choroby zwyrodnieniowej stawów kręgosłupa być może również ułatwia dalsze odkładanie się kryształów.
W przypadku pacjentów bez podagry lub hiperurykemii w wywiadzie, rozpoznanie można domniemywać na podstawie badania tomografii komputerowej, badania rezonansu magnetycznego, wyników badań klinicznych i laboratoryjnych, wcześniejszego wywiadu chorobowego i związanych z nim czynników ryzyka. Analiza histologiczna lub cytologiczna jest konieczna dla ustalenia rozpoznania i wykluczenia procesów infekcyjnych lub nowotworów, które mogą mieć podobne aspekty kliniczne i obrazowe, szczególnie u pacjentów bez podagry w wywiadzie i/lub z oznakami i objawami czerwonych flag bólu pleców. Próbkę należy zakonserwować w alkoholu, aby zapobiec rozpuszczaniu się kryształów moczanu.33
Pacjenci bez objawów neurologicznych mogą być początkowo leczeni NLPZ, co jest wskazane w ostrych napadach podagry,39,40 a następnie lekami hipourykemizującymi. W przypadku obecności objawów neurologicznych można również podjąć próbę leczenia klinicznego, ponieważ u niektórych chorych prowadzi ono do poprawy. Korzystna odpowiedź na samo leczenie kliniczne może sugerować, że to proces zapalny, a nie ucisk spowodowany tophi, powinien być głównym mechanizmem rozwoju objawów.
W poprzednim przeglądzie podagry rdzeniowej dokonanym przez Hou i wsp.,22 po wstępnej ocenie klinicznej, laboratoryjnej i obrazowej, jako ostateczne postępowanie diagnostyczne sugeruje się biopsję. Jeśli występują postępujące deficyty neurologiczne, preferowane może być leczenie operacyjne. Jeśli biopsja potwierdzi rozpoznanie podagry, można podjąć próbę leczenia zachowawczego, a gdy objawy utrzymują się lub nawracają po początkowej poprawie, należy wykonać zabieg operacyjny. Zalecamy raczej nakłucie sterowane niż biopsję otwartą u chorych bez ciężkiego lub postępującego zajęcia układu nerwowego oraz u chorych z bólem jako jedynym objawem, który nie uległ poprawie pod wpływem leczenia klinicznego.
Podsumowując, podagra powinna być uwzględniona w diagnostyce różnicowej ostrych epizodów bólowych kręgosłupa, związanych lub nie z objawami neurologicznymi u chorych z podagrą i hiperurykemią w wywiadzie. W przypadkach bez objawów neurologicznych lub z łagodnymi do umiarkowanych objawami neurologicznymi zalecamy wykonanie nakłucia stercza jako wstępnej procedury diagnostycznej oraz leczenie zachowawcze z zastosowaniem NLPZ i/lub kortykosteroidów. Chirurgia musi być zarezerwowana dla pacjentów bez poprawy lub z postępującymi deficytami neurologicznymi, pomimo leczenia klinicznego.
1. Kersley GD, Mandel L, Jeffrey MR. Gout; an unusual case with softening and subluxation of the first cervical vertebra and splenomegaly. Ann Rheum Dis. 1950;9(4):282-304.
2. Koskoff YD, Morris LE, Lubic LG. Paraplegia jako powikłanie podagry. J Am Med Assoc. 1953;152(1):37-8.
3. Lagier R, Mac Gee W. Spondylodiscal erosions due to gout: anatomico-radiological study of a case. Ann Rheum Dis. 1983;42(3):350-3.
4. Wald SL, McLennan JE, Carroll RM, Segal H. Extradural spinal involvement by gout. Case report. J Neurosurg. 1979;50(2):236-9.
5. Hausch R, Wilkerson M, Singh E, Reyes C, Harrington T. Tophaceous gout of the thoracic spine presenting as back pain and fever. J Clin Rheumatol. 1999;5(6):335-41. 7. Magid SK, Gray GE, Anand A. Spinal cord compression by tophi in a patient with chronic polyarthritis: case report and literature review. Arthritis Rheum. 1981;24(11):1431-4. 8. Coulier B, Tancredi MH. Articular tophaceous gout of the cervical spine: CT diagnosis. JBR-BTR. 2010;93(6):325. 9. Marinho F, Zeitoun-Eiss D, Renoux J, Brasseur JL, Genestie C, Grenier P. Tophaceous gout of the spine: Case report and review of the literature. J Neuroradiol. 2011 . 10. Tsai CH, Chen YJ, Hsu HC, Chen HT. Bacteremia coexisting with tophaceous gout of the spine mimicking spondylodiscitis: a case report. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(2):E106-9. 11. Nygaard HB, Shenoi S, Shukla S. Lower back pain caused by tophaceous gout of the spine. Neurology. 2009;73(5):404. 12. Hasturk AE, Basmaci M, Canbay S, Vural C, Erten F. Spinal gout tophus: a very rare cause of radiculopathy. Eur Spine J. 2011 . 13. Levin MH, Lichtenstein L, Scott HW. Pathologic changes in gout; survey of eleven necropsied cases. Am J Pathol. 1956;32(5):871-95. 14. Hall MC, Selin G. Spinal involvement in gout: case report with autopsy. J Bone Joint Surg Am. 1960;42:341-3. 15. Wazir NN, Moorthy V, Amalourde A, Lim HH. Tophaceous gout causing atlanto-axial subluxation mimicking rheumatoid arthritis: a case report. J Orthop Surg (Hong Kong). 2005;13(2):203-6. 16. Thavarajah D, Hussain R, Martin JL. Cervical arthropathy caused by gout: stabilisation without decompression. Eur Spine J. 2011;20(Suppl 2):S231-4. 17. Tran A, Prentice D, Chan M. Tophaceous gout of the odontoid process causing glossopharyngeal, vagus, and hypoglossal nerve palsies. Int J Rheum Dis. 2011;14(1):105-8. 18. King JC, Nicholas C. Gouty arthropathy of the lumbar spine: a case report and review of the literature. Spine (Phila Pa 1976). 1997;22(19):2309-12. 19. Bret P, Ricci AC, Saint-Pierre G, Mottolese C, Guyotat J. . Neurochirurgie. 1999;45(5):402-6. 20. Fenton P, Young S, Prutis K. Gout of the spine. Two case reports and a review of the literature. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(5):767-71. 21. Feydy A, Liote F, Carlier R, Chevrot A, Drape JL. Cervical spine and crystal-associated diseases: imaging findings. Eur Radiol. 2006;16(2):459-68. 22. Hou LC, Hsu AR, Veeravagu A, Boakye M. Spinal gout in a renal transplant patient: a case report and literature review. Surg Neurol. 2007;67(1):65-73. 23. Hsu CY, Shih TT, Huang KM, Chen PQ, Sheu JJ, Li YW. Tophaceous gout of the spine: MR imaging features. Clin Radiol. 2002;57(10):919-25. 24. Miller LJ, Pruett SW, Losada R, Fruauff A, Sagerman P. Obraz kliniczny. Tophaceous gout of the lumbar spine: MR findings. J Comput Assist Tomogr. 1996;20(6):1004-5. 25. Popovich T, Carpenter JS, Rai AT, Carson LV, Williams HJ, Marano GD. Spinal cord compression by tophaceous gout with fluorodeoxyglucose-positron-emission tomographic/MR fusion imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27(6):1201-3. 26. Yen PS, Lin JF, Chen SY, Lin SZ. Tophaceous gout of the lumbar spine mimicking infectious spondylodiscitis and epidural abscess: MR imaging findings. J Clin Neurosci. 2005;12(1):44-6. 27. Nakajima A, Kato Y, Yamanaka H, Ito T, Kamatani N. Spinal tophaceous gout mimicking a spinal tumor. J Rheumatol. 2004;31(7):1459-60. 28. Dharmadhikari R, Dildey P, Hide IG. A rare cause of spinal cord compression: imaging appearances of gout of the cervical spine. Skeletal Radiol. 2006;35(12):942-5. 29. Buenzli D, So A. Inflammatory sciatica due to spinal tophaceous gout. BMJ Case Rep. 2009. doi:10.1136/bcr.07.2008.0492. 30. Schorn C, Behr C, Schwarting A. . Dtsch Med Wochenschr. 2010;135(4):125-8. 31. Kaye PV, Dreyer MD. Spinal gout: an unusual clinical and cytological presentation. Cytopathology. 1999;10(6):411-4. 32. Kuo YJ, Chiang CJ, Tsuang YH. Gouty arthropathy of the cervical spine in a young adult. J Chin Med Assoc. 2007;70(4):180-2. 33. Becker MA. Clinical manifestations and diagnosis of gout. UpToDate (v.19.1); 2011 ; Available from: www.uptodateonline.com. 34. Mekelburg K, Rahimi AR. Gouty arthritis of the spine: clinical presentation and effective treatments. Geriatrics. 2000;55(4):71-4. 35. Alarcon GS, Reveille JD. Gouty arthritis of the axial skeleton including the sacroiliac joints. Arch Intern Med. 1987;147(11):2018-9. 36. Konatalapalli RM, Demarco PJ, Jelinek JS, Murphey M, Gibson M, Jennings B, et al. Gout in the axial skeleton. J Rheumatol. 2009;36(3):609-13. 37. Konatalapalli RM, Lumezanu E, Jelinek JS, Murphey M, Carter E, Weinstein A. A Prospective Studyof Correlates of Axial Gout. ACR/ARHP 2010 Scientific Meeting; Atlanta, USA2010. 38. Choi HK, Mount DB, Reginato AM. Pathogenesis of gout. Ann Intern Med. 2005;143(7):499-516. 39. Cannella AC, Mikuls TR. Understanding treatments for gout. Am J Manag Care. 2005;11(15 Suppl):S451-8; quiz S65-8. 40. Terkeltaub RA. Clinical practice. Gout. N Engl J Med. 2003;349(17):1647-55.