Alai

Postvasectomy Scrotal Pain and Hematospermia, a Possible Harbinger for Vasectomy Failure and Recanalization: A Case Report

Tyler Kern, MD1; Daniel Artenstein, MD1; Charles Shapiro, MD1

Perm J 2020;24:19.068

https://doi.org/10.7812/TPP/19.068

E-pub: 11/08/2019

ABSTRACT

Wprowadzenie: Wazektomia jest najczęstszą i najskuteczniejszą metodą uzyskania trwałej męskiej sterylności. Istnieje jednak niewielkie ryzyko niepowodzenia wazektomii. Zgodnie z naszą wiedzą, nie ma zespołu objawów, który został zidentyfikowany i opisany jako predyktor wczesnej rekanalizacji i niepowodzenia wazektomii.
Prezentacja przypadku: 44-letni mężczyzna przeszedł rutynową obustronną wazektomię bez powikłań. Dwa miesiące po zabiegu u pacjenta wystąpił ostry początek bólu moszny i hematospermia. W ciągu następnych miesięcy wykonano kilka analiz nasienia, których wyniki wykazały stopniowo wzrastającą liczbę ruchliwych plemników, co wskazywało na rekanalizację naczyń. Pacjent został poddany powtórnej wazektomii, podczas której stwierdzono u niego rekanalizację prawego naczynia, prowadzącą do niepowodzenia wazektomii.
Dyskusja: Opóźniony po wazektomii ból moszny związany z hematospermią może być objawem rekanalizacji naczyń krwionośnych. Proponujemy, aby ten zespół objawów skłonił do przeprowadzenia badania w kierunku rekanalizacji naczyń, podczas którego pacjent powinien zostać poinstruowany, aby powstrzymał się od współżycia bez stosowania dodatkowej metody antykoncepcji.

WSTĘP

Wazektomia jest najczęstszą i najskuteczniejszą metodą uzyskania trwałej męskiej sterylności. Szacuje się, że w 2002 roku w Stanach Zjednoczonych wykonano 526 501 wazektomii.1 W 2004 roku prawie 43 miliony mężczyzn na całym świecie poddało się wazektomii.2 Wazektomia jest rutynowo wykonywana w warunkach ambulatoryjnych w znieczuleniu miejscowym. Zabiegi wazektomii są zwykle wykonywane przez urologów, ale mogą je również przeprowadzać lekarze medycyny rodzinnej lub chirurdzy ogólni. Chociaż istnieją różne techniki wazektomii, pozostaje ona wysoce skuteczną procedurą niezależnie od wykonanej techniki, z odsetkiem ciąż wynoszącym od 0,10% do 0,15% w ciągu pierwszego roku po wazektomii.3 Powikłania wazektomii są stosunkowo rzadkie i obejmują zakażenie, zapalenie najądrza, krwotok i ziarniniak spermy. Każde z tych powikłań występuje w mniej niż 5% przypadków.2,4

Wazektomia nie powoduje natychmiastowej sterylności, ponieważ resztki plemników znajdują się w naczyniach brodawkowatych i pęcherzykach nasiennych. Pacjentów instruuje się, aby podczas stosunku stosowali dodatkową metodę antykoncepcji, dopóki analiza nasienia po wazektomii nie wykaże braku ruchliwych plemników. Mężczyźni są zazwyczaj poinstruowani o konieczności przeprowadzenia analizy nasienia 3 miesiące po zabiegu. Jeśli w analizie nasienia obecne są plemniki, wykonuje się serię powtórnych badań w celu ustalenia trendu liczby plemników.

) Keywords: hematospermia, post-vasectomy, postvasectomy, postvasectomy scrotal pain, postvasectomy scrotal pain, vasal recanalization, vasectomy, vasectomy failure ” width=”364″ height=”340″ align=”left”>Physicians should inform patients interested in a vasectomy that although the procedure typically results in permanent sterilization, there is a risk of vasectomy failure. Niepowodzenie wazektomii może wynikać z braku obustronnego podziału nasieniowodów (tj. podział nieprawidłowej struktury, niepełne przecięcie nasieniowodów), rekanalizacji naczyń lub zmian anatomicznych, które nie zostały rozpoznane w czasie wazektomii (tj. duplikacja naczyń). Niepowodzenie może być zdefiniowane przez obecność ruchliwych plemników w badaniu nasienia po wazektomii lub nieoczekiwaną ciążę po wazektomii. Wczesne niepowodzenie lub rekanalizacja nasieniowodów po wazektomii występuje w około 0,3% do 0,6% przypadków.5 Niepowodzenie to ma miejsce, gdy znaczna liczba plemników lub jakiekolwiek ruchliwe plemniki są identyfikowane co najmniej 4 miesiące po wazektomii. Zgodnie z naszą wiedzą, nie zidentyfikowano ani nie opisano zespołu objawów, które byłyby predyktorem wczesnej rekanalizacji po wazektomii. Opisujemy przypadek niepowodzenia wazektomii, w którym pacjent wykazywał możliwe wczesne objawy rekanalizacji naczyń.

PRZEGLĄD PRZYPADKU

Przedstawienie problemów

44-letni mężczyzna bez istotnej historii medycznej zdecydował się na obustronną wazektomię u chirurga urologicznego, który wykonał około 5000 wazektomii. Rutynowa procedura w klinice została przeprowadzona w następujący sposób: Obustronne poprzeczne nacięcie moszny, wycięcie części każdego naczynia, kauteryzacja śluzówki wszystkich 4 zakończeń naczyń i podwiązanie nylonowym szwem bez interpozycji powięzi. Dwa wycięte fragmenty zostały przesłane do analizy patologicznej, a jej wyniki ujawniły całkowicie przecięte odcinki obustronnych naczyń deferencyjnych. Nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości histopatologicznych, a długość wyciętych odcinków nasieniowodów po stronie lewej i prawej wynosiła odpowiednio 0,5 cm i 0,6 cm.

Dwa miesiące po zabiegu pacjent zgłosił się z 6-dniową historią ostrego, prawostronnego bólu moszny i hematospermii. Pacjent podał, że ból był najbardziej nasilony nad prawym jądrem i w prawej okolicy pachwinowej. Zaprzeczył wcześniejszym epizodom hematospermii, krwiomoczu i dyzurii. W badaniu przedmiotowym pacjent wykazywał tkliwość nad prawym miejscem po wazektomii, które przy palpacji odtwarzało opisywany przez niego ból. Analiza nasienia 13 dni po epizodzie bólu i hematospermii wykazała od 4 do 20 niemotylnych plemników w polu wysokiej mocy (Tabela 1). Dwa miesiące później powtórzony wynik analizy nasienia ujawnił ponad 20 ruchliwych plemników na pole wysokiej mocy, wskazując na niepowodzenie wazektomii (Tabela 1).

Wyniki 2 kolejnych analiz nasienia są również udokumentowane w Tabeli 1. Normalizacja parametrów nasienia (Tabela 1) wskazywała na rekanalizację naczyń krwionośnych.

Interwencja terapeutyczna i leczenie

Podjęto decyzję o wykonaniu powtórnej wazektomii, ponieważ wyniki analizy nasienia wskazywały na rekanalizację naczyń krwionośnych, a pacjent nadal pragnął trwałej sterylizacji. Powtórna wazektomia została wykonana na sali operacyjnej 8 miesięcy po pierwotnej wazektomii (6 miesięcy po epizodzie bólu i hematospermii). W trakcie operacji zidentyfikowano i starannie wycięto wcześniejsze miejsca wycięcia naczyń wraz z fragmentem proksymalnego i dystalnego odcinka nasieniowodów. Śródoperacyjna inspekcja wyciętego prawostronnego preparatu ujawniła drożne światło, przez które można było wprowadzić zgłębnik 3-0 do przewodu łzowego (Rycina 1). Wycięta próbka lewostronna została zbadana, ale była drożna tylko przez 2 mm po obu stronach, co wskazywało na brak drożnego światła.

Wyniki patologiczne próbek z miejsca powtórnej wazektomii ujawniły obustronny całkowity przekrój nasieniowodów z ziarniniakiem spermy i odczynem limfohistiocytarnym.

Postępowanie i wyniki

Po powtórnej obustronnej wazektomii nie wystąpiły żadne komplikacje. Pacjent wykonał kilka analiz nasienia, których wyniki potwierdziły brak obecności ruchliwych plemników (tab. 2). Siedem miesięcy po powtórnej wazektomii pacjent został uznany za bezpłodnego. Oś czasu tego przypadku przedstawiono w tabeli 3.

DISCUSSION

Nasz pacjent doświadczył niepowodzenia wazektomii z powodu wczesnej rekanalizacji prawej nasieniowodu. Jego niepowodzenie wazektomii nie było spowodowane zmiennością anatomiczną ani brakiem całkowitego przecięcia każdego z nasieniowodów w czasie pierwotnej wazektomii. Wczesne niepowodzenie wazektomii u tego pacjenta zostało zdefiniowane przez stopniowo wzrastającą liczbę ruchliwych plemników obecnych w badaniu nasienia 4 miesiące po wazektomii. Uważa się, że wczesna rekanalizacja jest wynikiem proliferacji mikrotubul nabłonka przez ziarniniak w miejscu wazektomii, co prowadzi do powstania przetoki ułatwiającej przejście plemników.6 W naszym przypadku przypuszczaliśmy, że pacjent miał ziarniniak nasieniowodu, który doprowadził do rekanalizacji. Ostateczne wyniki badań patologicznych prawego nasieniowodu wyciętego podczas powtórnej wazektomii potwierdziły obecność ziarniniaka spermy.

Według naszej wiedzy zespół objawów obejmujący opóźniony po wazektomii ból moszny i hematospermię nie został opisany jako zwiastun rekanalizacji nasieniowodu. Początkowy ból moszny jest uznanym działaniem niepożądanym zabiegu, ale jest on na ogół samoograniczający się i nie jest uważany za potencjalny czynnik ryzyka rekanalizacji lub niepowodzenia wazektomii. Początkowa hematospermia, chociaż mniej powszechna niż ból moszny, jest uważana za samoograniczającą się i klinicznie nieistotną w ciągu pierwszych 2 miesięcy po wazektomii.7 W naszym przypadku wydaje się, że epizod ostrego bólu moszny i hematospermii u pacjenta wskazywał na rekanalizację. Co więcej, jest prawdopodobne, że droga przetoki dojrzewała w ciągu miesięcy po tym epizodzie, o czym świadczy rosnąca liczba ruchliwych plemników w analizie nasienia. Jednakże, ponieważ jest to pierwszy opisany przypadek rekanalizacji naczyń po wystąpieniu bólu moszny i hematospermii, możliwe jest również, że zdarzenia te były przypadkowe. Przyszłe doniesienia o podobnych przypadkach mogą wzmocnić to proponowane skojarzenie.

KONKLUZJA

Opóźniona hematospermia po wazektomii z bólem moszny może być oznaką rekanalizacji naczyń. Proponujemy, aby ten zespół objawów skłonił do przeprowadzenia badania w kierunku rekanalizacji naczyń, podczas którego pacjent powinien zostać poinstruowany, aby powstrzymał się od współżycia bez stosowania dodatkowej metody antykoncepcji.

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

Autor(-rzy) nie ma(-ją) konfliktu interesów do ujawnienia.

Podziękowania

Kathleen Louden, ELS, z Louden Health Communications wykonała pierwotną edycję kopii.

How to Cite this Article

Kern T, Artenstein D, Shapiro C. Postvasectomy scrotal pain and hematospermia, a possible prevalinger for vasectomy failure and recanalization: A case report. Perm J 2020;24:19,068. DOI: https://doi.org/10.7812/TPP/19.068

Author Affiliations

1 Department of Urology, Kaiser Permanente Los Angeles Medical Center, CA

Corresponding Author

Tyler Kern, MD ()

1. Barone MA, Hutchinson PL, Johnson CH, Hsia J, Wheeler J. Vasectomy in the United States, 2002. J Urol 2006 Jul;176(1):232-6. DOI: https://doi.org/10.1016/S0022-5347(06)00507-6.
2. Peterson HB, Curtis KM. Clinical practice. Long-acting methods of contraception. N Engl J Med 2005 Nov 17;353(20):2169-75. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMcp044148.
3. Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception 2004 Aug;70(2):89-96. DOI: https://doi.org/10.1016/j.contraception.2004.03.009.
4. Alderman PM. Complications in a series of 1224 vasectomies. J Fam Pract 1991 Dec;33(6):579-84.
5. Schwingl PJ, Guess HA. Safety and effectiveness of vasectomy. Fertil Steril 2000 May;73(5):923-36. DOI: https://doi.org/10.1016/s0015-0282(00)00482-9.
6. Labrecque M, Hays M, Chen-Mok M, Barone MA, Sokal D; American Urological Association. Frequency and patterns of early recanalization after vasectomy. BMC Urol 2006 Sep 19;6:25. DOI: https://doi.org/10.1186/1471-2490-6-25.
7. Sharlip ID, Belker AM, Honig S, et al. Vasectomy: AUA guideline. J Urol 2012 Dec;188(6 Suppl):2482-91. DOI: https://doi.org/10.1016/j.juro.2012.09.080.

Słowa kluczowe: hematospermia, postvasectomy, postvasectomy, postvasectomy scrotal pain, postvasectomy scrotal pain, vasal recanalization, vasectomy, vasectomy failure

.