Prezentacja przypadku
27-letni mężczyzna z historią klasycznego chłoniaka Hodgkina został przedstawiony do pracowni radiologii interwencyjnej w celu dalszego badania długoterminowego dostępu żylnego po trudnościach z pozycjonowaniem lewego obwodowo wprowadzonego cewnika centralnego (PICC) (Rycina 1).
Kluczowe wyniki badań obrazowych
Powiększenie lewej górnej żyły międzyżebrowej (LSIV)
Znana duża masa śródpiersia
Drożność żyły głównej górnej (SVC)
Diagnoza różnicowa
Zespół żyły głównej górnej
Congestive heart niewydolność serca (CHF)
Wrodzone anomalie naczyniowe
Potencjalne naśladownictwa powiększenia LSIV (inne wrodzone anomalie naczyniowe)
Dyskusja
Drenowanie żylne w obrębie klatki piersiowej może być dość złożone, z wieloma dopływami ostatecznie odprowadzanymi do SVC. Chociaż odmiany są wspólne, LSIV otrzymuje zaopatrzenie w krew od lewych 1-4 przestrzeni międzyżebrowych i krzyżuje się przedni do łuku aorty by porozumieć się z lewą żyłą ramienno-głowową. Żyła hemiazygos dodatkowa jest zaopatrywana w krew przez żyłę hemiazygos i żyłę międzyżebrową górną lewą i komunikuje się z żyłą hemiazygos dolną.1 Żyła hemiazygos jest zaopatrywana przez żyłę lędźwiową wstępującą lewą i żyłę podżebrową lewą oraz żyły nerkowe i gonadalne lewe; krzyżuje się grzbietowo w linii środkowej i komunikuje się z żyłą azygos na poziomie T8-T9. Żyła azygos najczęściej drenuje do SVC na poziomie T5-T6.2 Liczba połączeń między żyłą azygos i hemiazygos może wahać się od 1 do 5.3
W jednej z opublikowanych serii oceniających prawidłowe struktury anatomiczne, obejmującej 1000 zdjęć radiologicznych klatki piersiowej, powiększony LSIV lub „sutek aorty” był postrzegany jako normalna struktura w 0,9% przypadków.4 Nieprawidłowo powiększony LSIV wykazano nawet u 7% dorosłych ze znaną lub podejrzewaną niedrożnością żyły głównej dolnej, wtórną do guzów śródpiersia lub powiększenia węzłów chłonnych.5 Ogólnie rzecz biorąc, średnica LSIV > 4,5 mm na wyprostowanym tylno-przednim (PA) zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej jest uznawana za nieprawidłową i powinna skłaniać do uważnej analizy pod kątem subtelnej patologii śródpiersia. U pacjentów w pozycji leżącej lub wykonujących manewr Valsalvy podczas obrazowania średnica LSIV może wzrosnąć o 1 do 2 mm.6
Diagnostyka różnicowa powiększonego LSIV obejmuje niedrożność żyły głównej górnej, zastoinową niewydolność serca i wrodzone anomalie naczyniowe.1 Podczas gdy ważne jest, aby być świadomym diagnozy różnicowej dla powiększonej lewej żyły międzyżebrowej górnej, ważne jest również, aby być świadomym innych wrodzonych anomalii, które mogą dawać wygląd zmętnienia para-aortalnego na radiografii.2
Zespół SVC
Zespół SVC występuje z powodu utrudnionego przepływu z SVC do prawego przedsionka, co można zaobserwować w przypadku skrzepliny, zwłóknienia śródpiersia po wcześniejszej radioterapii lub guza śródpiersia powodującego ucisk na SVC. Jedną z dróg, która istnieje w celu złagodzenia niedrożności, jest droga kręgowo-azygosowo-krwotoczna.7 W przypadku niedrożności żyły głównej dolnej, drenaż przez istniejącą sieć żył bocznych umożliwia powrót krwi z lewej żyły ramienno-głowowej do IVC. Dzieje się tak, ponieważ LSIV jest połączona z lewą żyłą ramienno-głowową od góry i dodatkową żyłą hemiazygos od dołu. Żyła pomocnicza hemiazygos kontynuuje jako żyła hemiazygos dolna. Żyła hemiazygos komunikuje się następnie z żyłą azygos (w przybliżeniu na poziomie T9), a żyła azygos komunikuje się z IVC poprzez żyły lędźwiowe, ponieważ nie jest w stanie spłynąć do SVC przez łuk azygos.1
Kongestywna niewydolność serca
Kongestywna niewydolność serca może prowadzić do powiększenia LSIV w wyniku nadciśnienia w prawym przedsionku; to zwiększone ciśnienie może być przeniesione na drogę azygos-hemiazygos, potencjalnie powiększając LSIV.3
Wrodzone anomalie naczyniowe
Wrodzony brak żyły azygos, chociaż rzadki, powoduje powiększenie lewej górnej żyły międzyżebrowej, żyły hemiazygos i dodatkowych żył hemiazygos w wyniku zwiększonego krążenia żylnego przez te żylne strutures.2 Dodatkowo, brak żyły głównej dolnej może prowadzić do powiększenia LSIV, ponieważ krew jest odprowadzana przez drogę azygos-hemiazygos, ostatecznie drenowana do SVC. Podobnie, jeśli występuje hipoplazja lewej żyły ramienno-głowowej, powiększenie LSIV może wystąpić w wyniku przesunięcia krwi z obszaru hipoplazji w kierunku drogi azygos-hemiazygos.6
Potencjalne naśladownictwa powiększenia LSIV
Inne wrodzone anomalie naczyniowe mogą prowadzić do pojawienia się zmętnienia aorty na radiografii klatki piersiowej. Na przykład, wrodzoną anomalią naczyniową, która może powodować ogniskowe poszerzenie śródpiersia w sąsiedztwie gałki aortalnej na bocznym zdjęciu radiologicznym, jest zdwojone SVC; w tej anomalii SVC będzie prawdopodobnie drenować do zatoki wieńcowej lub lewego przedsionka i jest często rozpoznawane z powodu błędnie umieszczonego cewnika. Innym przypadkiem, w którym wrodzona anomalia naczyniowa może spowodować zmętnienie aorty na zdjęciu radiologicznym, jest częściowy anomalny powrót żył płucnych, w którym anomalne naczynie drenujące lewy płat górny będzie drenować do lewej żyły ramienno-głowowej.2
Diagnostyka
Zespół SVC z powiększoną LSIV
Podsumowanie
Znajomość normalnych struktur klatki piersiowej jest niezbędna do oceny radiogramu klatki piersiowej, ponieważ subtelne nieprawidłowości, takie jak ogniskowe zagęszczenie tkanki miękkiej po bokach gałki aorty, mogą sugerować obecność powiększonej LSIV. Powiększenie LSIV może być wynikiem niedrożności SVC, CHF lub wrodzonej anomalii naczyniowej. W przedstawionym przypadku powiększenie LSIV było spowodowane niedrożnością SVC spowodowaną chłoniakiem Hodgkina.
- Berk RN. Dilatation of the left superior intercostal vein in the plain-film diagnosis of chronic superior vena caval obstruction. Radiology 1964;83(3):419-423.
- Demos TC, Posniak HV, Pierce KL, et al. Venous anomalies of the thorax. Am J Roentgenol 2004; 182(5):1139-1150.
- Dudiak CM, Olson MC, Posniak HV. CT evaluation of congenital and acquired abnormalities of the azygos system. Radiographics 1991;11(2):233-246.
- Abiru H, Ashizawa K, Hashmi R, et al. Normal radiographic anatomy of thoracic structures: analysis of 1000 chest radiographs in Japanese population. Br J Radiol 2005;78(929):398-404.
- Mcdonald CJ, Castellino RA, Blank N. The aortic „nipple.” Radiology 1970;96(3):533-536.
- Friedman A, Chambers E, Sprayregen S. The normal and abnormal left superior intercostal vein. Am J Roentgenol 1978;131(4):599-602.
- Piciucchi S, Barone D, Sanna S, et al. The azygos vein pathway: przegląd od anatomicznych wariacji do patologicznych zmian. Insights Imaging 2014;5(5):619-628.
Back To Top