Nabłonek, silnie unaczyniona część oka znajdująca się pod twardówką, zaopatruje większość struktur oka w substancje odżywcze poprzez przednie i tylne odgałęzienia tętnicy okulistycznej.
Naczyniówka składa się z tęczówki, ciała rzęskowego i naczyniówki. Tęczówka kontroluje jak dużo światła wchodzi do oka, podczas gdy ciało rzęskowe produkuje wodnistą humus i kontroluje jej odpływ przez kurczenie się i poszerzanie siatki trabekularnej. Ciało rzęskowe kontroluje również akomodację poprzez kurczenie się i rozluźnianie.
Trzeci element, naczyniówka, jest silnie unaczynioną i pigmentowaną tkanką, która zapewnia odżywianie zewnętrznych warstw siatkówki i pochłania nadmiar światła. Zapalenie którejkolwiek z tych struktur znane jest jako zapalenie błony naczyniowej oka.
Jednym z synonimów zapalenia błony naczyniowej jest zapalenie błony naczyniowej, i chociaż zapalenie błony naczyniowej jest bardziej specyficzne pod względem technicznym i anatomicznym, klinicyści często używają tych terminów zamiennie. Najczęstszą formą tej choroby jest pozagranulomatyczne zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej, które może występować jako jednostronne lub obustronne; przewlekłe lub ostre; idiopatyczne, zakaźne, immunologiczne lub nowotworowe.
Klasyczne objawy obejmują zaczerwienienie, światłowstręt i ból często opisywany jako tępy ból; jednak w przewlekłych postaciach choroby objawy te mogą być całkowicie nieobecne. Często wystarczający wywiad medyczny i okulistyczny może ujawnić przyczynę poprzedzającą, chociaż nawet badania laboratoryjne nie w każdym przypadku mogą ujawnić podstawową etiologię.
Niezależnie od tego, ważne jest, aby prawidłowo sklasyfikować zapalenie błony naczyniowej, aby prawidłowo zdiagnozować i leczyć pacjenta, eliminując w ten sposób potencjał dalszych powikłań, w tym ślepoty. W niniejszym artykule dokonamy przeglądu typowych oznak i objawów zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej oka, a także omówimy istotne aspekty leczenia.
4. Synechia tylna częściowo przerwana po podaniu fenylefryny 10% i atropiny 1%.
Disease Classification, Workup and Diagnosis
Przy rozpoznawaniu zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej oka należy wziąć pod uwagę różnorodność objawów i cech towarzyszących. Jak wcześniej wspomniano, do charakterystycznych objawów należą ból w postaci tępego uczucia, zaczerwienienie i światłowstręt. Wizualnie, często widoczny jest zwyczajowy rumień rzęskowy (circumlimbal flush), a źrenica może być w połowie rozszerzona. Aby jednak postawić oficjalną diagnozę, w komorze przedniej muszą być widoczne komórki, a flara może, ale nie musi być obecna. Ważne jest, aby zauważyć, że flara czasami może być widoczna w komorze przedniej, gdy nie ma aktywnego zapalenia, ponieważ długotrwałe, przewlekłe zapalenie błony naczyniowej uszkadza integralność naczyń tęczówki i ciała rzęskowego.1
Aby prawidłowo zdiagnozować i zarządzać zapaleniem błony naczyniowej, należy najpierw podzielić je na kategorie. Zapalenie przedniego odcinka oka ograniczone do tęczówki i komory przedniej jest określane jako iritis. Jeśli zapalenie obejmuje również ciało rzęskowe, o czym świadczy obecność przednich komórek ciała szklistego, nazywane jest iridocyclitis. Natomiast, gdy zapaleniu ulega tylko ciało rzęskowe, nazywa się to po prostu zapaleniem błony naczyniowej (choć zazwyczaj nie jest to termin istotny klinicznie). Zapalenie błony naczyniowej pośredniej, lub pars planitis, obejmuje zapalenie pars plana, środkowej części ciała rzęskowego. W zapaleniu przypowierzchniowym typowe są skupiska białych krwinek lub zmętnienia w kształcie kuli śnieżnej, gromadzące się w pobliżu dolnej siatkówki.1
Zapalenie tylnego odcinka błony naczyniowej obejmuje zapalenie w tylnym odcinku, w tym siatkówki, naczyniówki, ciała szklistego i czasami twardówki, podczas gdy zapalenie tylnego odcinka błony naczyniowej obejmuje wszystkie struktury błony naczyniowej oraz przyległe tkanki. Należy zauważyć, że im dalej w głąb oka przebiega zapalenie błony naczyniowej, tym większe jest ryzyko wystąpienia chorób ogólnoustrojowych, tym trudniej będzie je leczyć i tym większe jest ryzyko powikłań. W każdym razie, różnica między specyficzną semantyką pomaga lekarzowi w diagnozie klinicznej i kieruje uwagę na odpowiednie obszary zainteresowania.
Strategia „name meshing” (patrz „Name Meshing System for Uveitis Diagnosis.”) jest jednym z narzędzi, które można wykorzystać do ukierunkowania myśli klinicznej i zapewnienia dostosowanej do potrzeb, opłacalnej oceny i zarządzania chorobą pacjenta.2-4 Jednostka uveitic powinna być rozbita według jej lokalizacji, czasu trwania, patologii i lateralności.1-4
W odniesieniu do zapalenia oka określenie „ziarniniakowe” odnosi się zwykle do cięższej postaci zapalenia błony naczyniowej, z charakterystycznymi cechami, takimi jak ziarniniaki tęczówki, guzki Koeppe’a na brzegu źrenicy, guzki Busacca w zrębie tęczówki i precypitaty keratyczne (KP) na śródbłonku rogówki, które są duże, kuliste i tłuste, znane jako baranie tłuste KP (ryc. 1).1-3,5 Jeżeli stan zapalny nie jest kontrolowany, w komorze przedniej może powstać hypopyon.
Częste ziarniniakowe zapalenia błony naczyniowej obejmują gruźlicę, sarkoidozę i chorobę z Lyme.2 Niegranulomatyczne zapalenie błony naczyniowej oka, z drugiej strony, jest mniej nasilone i charakteryzuje się mniejszymi KP (rycina 2), mniejszą liczbą guzków (jeśli w ogóle występują) i mniejszym prawdopodobieństwem tworzenia synechii (ryciny 3 i 4).2,3 Ogólnie rzecz biorąc, ziarniniakowe zapalenie błony naczyniowej oka jest częściej związane z chorobą ogólnoustrojową i jest trudniejsze do leczenia z większym ryzykiem powikłań niż niegranulomatyczne zapalenie błony naczyniowej oka.
Często specyficzny wywiad okulistyczny w połączeniu z dokładnym badaniem w lampie szczelinowej może doprowadzić do prawidłowej etiologii zapalenia błony naczyniowej bez dalszych testów lub badań laboratoryjnych. (Patrz „Ustalenie etiologii zapalenia błony naczyniowej na podstawie wywiadu okulistycznego”, strona 60.)1
System „Dziewięciu I”, który dzieli zapalenie tkanek oka na określone pozycje, jest kolejnym użytecznym narzędziem klasyfikacji (patrz „System Dziewięciu I”). Każda z dziewięciu „I” może być pierwotną przyczyną zapalenia błony naczyniowej, przy czym do 38% przypadków ma charakter idiopatyczny.6
Krwawe wskazówki
Ostre niepłaskonabłonkowe zapalenie błony naczyniowej oka może być związane z ludzkim antygenem leukocytów B27 (HLA-B27). Dodatkowe jednostki, które mogą być powiązane z HLA-B27 to zespół Reitera, zapalne zapalenie jelit (tj. wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub choroba Crohna), zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, choroba Behçeta i łuszczycowe zapalenie stawów.1,6,7 Jednostki te są zwykle przednie i jednostronne. Do innych ostrych niepranulomatycznych zapaleń błony naczyniowej zalicza się chorobę z Lyme i urazy. Częste przewlekłe jednostki nieranulomatyczne obejmują młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów i heterochromiczne zapalenie irydocykliczne Fuchsa.3,4,6
Przewlekłe zapalenie błony naczyniowej jest zwykle mniej objawowe niż ostre prezentacje. Chociaż kiła jest typowo zaliczana do przewlekłego ziarniniakowego zapalenia błony naczyniowej wraz z sarkoidozą i gruźlicą, może ona występować w każdej z tych kategorii jako maskarada.4,6
Drugorzędowe zapalenia błony naczyniowej obejmują gruźlicę, toksoplazmozę, histoplazmozę, sarkoidozę i opryszczkę – chociaż opryszczka jest często również przednia.3,6 Chociaż zwykle tylna, każda forma tylnego zapalenia błony naczyniowej może rzadko występować przednio. Jednostką, która może być błędnie sklasyfikowana jako idiopatyczne zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka jest kryzys glaukomatocykliczny (tj. zespół Posnera-Schlossmana).1 Jest to klasycznie białe oko z łagodną reakcją komory przedniej i wysoce podwyższonym IOP (30mm Hg do 60mm Hg). Ma tendencję do bycia jednostronnym, nawracającym i względnie bezobjawowym.1,5
Badania krwi często muszą być zlecane w przypadkach, gdy wywiad i badanie fizykalne nie prowadzą do ostatecznego rozpoznania – szczególnie w obecności obustronnego, ziarniniakowego lub nawracającego zapalenia błony naczyniowej.6 Podejście „strzelnicze” jest kosztowne, niespecyficzne i można go łatwo uniknąć dzięki bystrym umiejętnościom klinicznym.
Poniżej przedstawiono niektóre z najczęstszych badań laboratoryjnych stosowanych w celu ułatwienia lokalizacji etiologii zapalenia błony naczyniowej:6-8
– Pełna morfologia krwi (CBC) z różnicowaniem pomaga określić ogólny stan zdrowia pacjenta i może być pomocna w diagnostyce różnych zaburzeń, takich jak niedokrwistość, zakażenia i białaczka.
– Białko C-reaktywne (CRP) jest markerem stanu zapalnego i służy jako monitor odpowiedzi na leczenie.2,4 Testy CRP nie są w stanie określić przyczyny lub lokalizacji zapalenia w organizmie, jednakże.
– Wskaźnik sedymentacji erytrocytów (ESR) jest zazwyczaj zlecany w połączeniu z testem CRP. Oblicze ESR pomaga wykryć stan zapalny i służy jako monitor dla podstawowej etiologii.
– Badanie przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) wykrywa pewne zaburzenia autoimmunologiczne, takie jak toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa, młodzieńcze zapalenie stawów, zapalenie wielomięśniowe, nieswoiste zapalenie jelit i łuszczyca.
– Badanie czynnika reumatoidalnego (RF) może pomóc w rozpoznaniu reumatoidalnego zapalenia stawów i zespołu Sjögrena, między innymi, które czasami pokrywają się z badaniem ANA.
– Szybkie badanie osocza krwi (RPR), badanie laboratoryjne w kierunku chorób wenerycznych (VDRL) i fluorescencyjny test absorpcji przeciwciał przeciw treponemalnemu (FTA-ABS) są używane do badań przesiewowych w kierunku kiły. FTA-ABS jest 24-godzinnym testem służącym do wykrywania przeciwciał przeciwko bakterii Treponema pallidum i potwierdzania obecności kiły. FTA-ABS nie wskazuje jednak, czy choroba jest aktywna czy nieaktywna i jest zwykle podawany po wykonaniu testu przesiewowego w kierunku aktywnej choroby, RPR lub VDRL. Dostępne są inne testy treponemalne, takie jak test mikrohemaglutynacji Treponema pallidum (MHA-TP), test aglutynacji cząsteczek Treponema pallidum (TP-PA) i test hemaglutynacji Treponema pallidum (TPHA), ale nie są one tak powszechnie znane w środowisku okulistycznym jak FTA-ABS.
|
Zarówno RPR, jak i VDRL są zwykle dodatnie w kile pierwotnej i wtórnej, a ujemne w kile trzeciorzędowej (utajonej) i po skutecznym leczeniu choroby.4 RPR jest powszechnie wybierany zamiast VDRL, ponieważ jest łatwiejszy do wykonania i tańszy. W przypadku obu testów mogą jednak wystąpić wyniki fałszywie dodatnie. Jednostki, które mogą zakłócić dokładność wyników obejmują, ale nie są ograniczone do gruźlicy, malarii, chłoniaka, tocznia, choroby z Lyme, infekcji wirusowych, chorób tkanki łącznej, dożylnego przyjmowania narkotyków i ciąży.
– Enzym konwertujący angiotensynę (ACE) wspomaga diagnozę sarkoidozy i pomaga monitorować aktywność choroby podczas leczenia. Test lizozymu w surowicy może być również stosowany do badania w kierunku sarkoidozy.
– Badanie radiologiczne klatki piersiowej (CXR) lub tomografia komputerowa (CT) są również pomocne w diagnostyce gruźlicy lub guzków sarkoidalnych w płucach.6 Zazwyczaj, gdy zlecam CXR w celu wykluczenia sarkoidozy, proszę o wykonanie zdjęć tylno-przednich i bocznych (PA/LAT). W każdym przypadku ważne jest, aby opisać, czego szukamy (np. wykluczyć guzki sarkoidalne przy obustronnym zapaleniu błony naczyniowej oka), aby pomóc radiologowi w przeprowadzeniu badania. W warunkach szpitalnych przy zlecaniu tych badań niezwykle ważne jest również zaangażowanie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (PCP) lub odpowiedniego specjalisty w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości.
Dla lekarzy okulistów, którzy nie mają dostępu do laboratoriów lub badań obrazowych, wysłanie pacjenta do jego lub jej lekarza rodzinnego z dokładnymi zaleceniami, jakie badania zlecić i dlaczego, pomoże w szybkim wykonaniu dla pacjenta i pomoże poprowadzić lekarza rodzinnego, który polega na twojej wiedzy specjalistycznej w zakresie warunków okulistycznych.
– Ludzki antygen leukocytów B27 (HLA-B27) znajduje się na powierzchni białych krwinek i jest związany z wieloma zaburzeniami autoimmunologicznymi, takimi jak zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i zespół Reitera. Niekoniecznie jest to jednak specyficzny marker dla jakiejkolwiek choroby i może być jedynym czynnikiem decydującym w niektórych przypadkach zapalenia tęczówki.4
– Testy oczyszczonej pochodnej białkowej (PPD) na obecność utajonej gruźlicy.
– Miano boreliozy i test immunoenzymatyczny (ELISA), wraz z immunoglobulinami M i G (IgM/IgG) przeciwko Borrelia burgdorferi, są używane do wykrywania obecności choroby z Lyme. Test ELISA może być również stosowany do wykrywania HIV, podobnie jak test Western Blot.2,7
Inne nieczęste badania w kierunku zapalenia błony naczyniowej, które mogą mieć znaczenie w niektórych prezentacjach pacjentów, obejmują profil przeciwciał Sjögrena (SS-A, SS-B), analizę moczu i poszukiwanie jednostek wirusowych, takich jak przeciwciała IgG/IgM wirusa cytomegalii (CMV). Przypomnijmy z immunologii, że IgG reprezentuje przeszłą ekspozycję lub odporność na chorobę, a IgM reprezentuje niedawną ekspozycję lub prawdopodobną aktywną infekcję.
Zarządzanie nieurazowym zapaleniem błony naczyniowej
Pierwsze epizody łagodnego, jednostronnego zapalenia błony naczyniowej są często idiopatyczne i związane z infekcją wirusową lub zatokową, lub zdarzeniem urazowym. Dalsze badania diagnostyczne zwykle mogą być ograniczone, ponieważ obserwacja i leczenie objawów jest zwykle wystarczające w tych przypadkach niskiego ryzyka.2 W zależności od ciężkości zapalenia w przypadku traumatycznego zapalenia tęczówki, leki przeciwzapalne czasami mogą być wstrzymane. Jednak przy określaniu, czy i kiedy stosowanie leków jest konieczne, należy kierować się zdrowym osądem klinicznym.
W każdym przedsięwzięciu terapeutycznym kluczowy jest określony cel leczenia. Oczywiście, zwiększenie komfortu pacjenta jest najważniejsze w opiece nad zapaleniem błony naczyniowej oka. Podstawowy cel w zarządzaniu zapaleniem błony naczyniowej polega na zmniejszeniu stanu zapalnego, zmniejszając w ten sposób zachorowalność i prawdopodobieństwo innych, poważniejszych powikłań, takich jak utrata wzroku i jaskra.
W świetle tych celów, cztery główne cele powinny być brane pod uwagę podczas leczenia pacjenta z zapaleniem błony naczyniowej oka:
– Zmniejszyć ból.
– Zapobieganie synechii tylnej, a tym samym blokadzie źrenic.
– Zapobieganie synechii przedniej obwodowej (PAS), a tym samym zamknięciu kąta.
– Przywrócenie bariery krew-ciecz.
Inne opcje terapeutyczne obejmują niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), środki immunosupresyjne/immunomodulacyjne oraz opcje chirurgiczne (np. laserowa irydotomia obwodowa lub implant okołogałkowy).2,3,9,12 Stosowanie kortykosteroidów w zapaleniu błony naczyniowej oka musi być zazwyczaj zmniejszane, aby zapobiec nawrotowi zapalenia.
Wczesne, częste podawanie steroidów jest klasycznie zalecane w celu zagwarantowania odpowiedniej dawki obciążającej, aby agresywnie stłumić stan zapalny. Odpowiednie zmniejszanie dawki, zgodnie z odpowiedzią kliniczną, zapewnia właściwą remisję zapalenia błony naczyniowej bez nawrotu zapalenia.3 Jednakże, jeśli steroid jest przepisywany w urazowym zapaleniu błony naczyniowej, jest to zwykle w krótkim okresie czasu, eliminując konieczność zmniejszania dawki leku – zwłaszcza, że bodziec zapalny (uraz) już minął.
Zwiększone IOP i zaćma podtorebkowa tylna (PSC) są dwoma podstawowymi problemami związanymi ze stosowaniem kortykosteroidów; jednakże te powikłania nie są rutynowo obserwowane po krótkotrwałym stosowaniu. Podobnie, podwyższone IOP przy jednoczesnym stosowaniu kortykosteroidów nie zawsze oznacza, że steroid jest przyczyną podwyższenia ciśnienia. W zapaleniu błony naczyniowej oka IOP jest na ogół niższa niż normalnie, chociaż w niektórych przypadkach może być wyższa niż normalnie, w zależności od tego, w którym momencie procesu chorobowego pacjent zgłasza się do lekarza.1,4,11 Dwie możliwe przyczyny obniżenia IOP to:1,4
– Wzrost uwalniania endogennych prostaglandyn zwiększa odpływ pęcherzykowo-twardówkowy.
– Zmniejszenie wytwarzania cieczy wodnistej przez zmienione zapalnie ciało rzęskowe.1,4
Potencjalne wyjaśnienia wzrostu IOP obejmują:
– Zatykanie siateczki beleczkowej komórkami zapalnymi i białkiem.
– Zapalenie beleczkowania, czyli zapalne, obrzęknięte włókna siateczki.
– Synechiae tylne.
– Synechiae przednie obwodowe.
– Podwyższenie IOP wywołane sterydami.
– Fakt, że „chore” oko wraca do normy.
Podwyższenie IOP może wystąpić w okresie leczenia kortykosteroidami, ale nie zawsze jest wtórne do działań niepożądanych samego kortykosteroidu. W związku z tym, termin „steroid-responder” jest czasami błędnie przypisywany normalizacji produkcji cieczy wodnistej w gojącym się oku, zanim siatkówka trabekularna całkowicie fagocytuje białe krwinki i pozostałości białek fibrynowych z kąta przesączania.4 Przedwczesne przerwanie leczenia steroidami przed całkowitym ustąpieniem stanu zapalnego może w rzeczywistości przynieść więcej szkody niż pożytku; zamiast tego należy utrzymać leczenie steroidami i dodać lek obniżający ciśnienie wewnątrzgałkowe (tj. lek hamujący wydzielanie cieczy wodnistej), taki jak beta-bloker lub inhibitor anhydrazy węglanowej.
Należy pamiętać, że w zapaleniu błony naczyniowej należy unikać stosowania analogów prostaglandyn i miotyków, ponieważ mogą one nasilać stan zapalny.8,10-12 Miotyki zwiększają również ryzyko powstawania synechii tylnej.1 Agoniści adrenergiczni, tacy jak brimonidyna i apraklonidyna, są na ogół bezpieczni w stosowaniu u pacjentów z zapaleniem błony naczyniowej z podwyższonym IOP.
Gdy mamy do czynienia z zapaleniem przedniego odcinka błony naczyniowej, dokładny schemat dawkowania jest bardziej sztuką niż nauką, ponieważ każdy przypadek może przebiegać inaczej, a nieco zniuansowane strategie mogą przynieść podobne, pozytywne rezultaty. Jeden z typowych protokołów leczenia obejmuje podawanie jednej kropli octanu prednizolonu 1.0% co godzinę przez dwa do trzech dni, lub do momentu pojawienia się łagodnych komórek (< stopień 2). Następnie, planowe zmniejszanie dawki steroidu może być osiągnięte przez ciągłe zmniejszanie częstotliwości podawania o połowę co trzeci dzień.
W przypadku łagodniejszych prezentacji najlepszy może być etabonian loteprednolu w żelu 0,5% podawany z mniejszą częstotliwością. Jednak w cięższych lub opornych przypadkach właściwe może być zastosowanie emulsji okulistycznej difluprednatu 0,05% QID lub Q2H. Niektórzy pacjenci mogą nawet wymagać doustnych kortykosteroidów; częstym wyborem jest prednizon, który zwykle jest dawkowany od 20mg do 40mg z częstotliwością BID do QID przez kilka dni. Przy przepisywaniu doustnych kortykosteroidów należy zwrócić uwagę na wszelkie choroby ogólnoustrojowe, jak również na inne leki, które pacjent stosuje, na wypadek wystąpienia działań niepożądanych lub interakcji pomiędzy różnymi lekami.
Jako taki, możesz chcieć skonsultować się z lekarzem prowadzącym pacjenta przed przepisaniem doustnych kortykosteroidów. Należy również rozważyć przepisanie leku przeciwhistaminowego, który hamuje wydzielanie kwasu żołądkowego, takiego jak ranitydyna (Zantac, GlaxoSmithKline), aby zapobiec zaburzeniom żołądkowo-jelitowym. Należy przynajmniej dopilnować, aby pacjent przyjmował doustny kortykosteroid z jakimś pokarmem lub mlekiem.
Jak wcześniej wspomniano, cykloplegicy, tacy jak homatropina 5,0% lub atropina 1,0%, są niezbędni do prawidłowego leczenia zapalenia błony naczyniowej. Wspólne podejście może obejmować jedną kroplę homatropiny 5% TID przez trzy dni, BID przez dwa dni i QD przez jeden dzień; jednak w cięższych przypadkach konieczne może być zastosowanie przedłużonego okresu przez kilka tygodni. Należy pamiętać, że ponieważ oko jest w stanie zapalnym, strategia dawkowania, która jest większa niż okres półtrwania leku będzie potrzebne. Wynika to z faktu, że lek jest metabolizowany w znacznie szybszym tempie w chorym oku. W zależności od ciężkości choroby, pacjent powinien wrócić na wizytę kontrolną początkowo za dwa do pięciu dni, a następnie w zależności od potrzeb.
Postępowanie w urazowym zapaleniu błony naczyniowej
Częstotliwość zapalenia błony naczyniowej w Stanach Zjednoczonych odpowiada liczbom międzynarodowym i wynosi około 15 przypadków na 100 000 osób.6,7 Uraz jest trzecią najczęstszą przyczyną zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej.6,7 Zachorowalność wynika na ogół z objawów, synechii tylnej, torbielowatego obrzęku plamki, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego z jaskrą, tworzenia się zaćmy i retinopatii.4,6,9 Do innych powikłań związanych z urazowym zapaleniem tęczówki należą: hiphema, iridodializa, iridoschisisis, przemieszczenie soczewki i/lub jej zmętnienie, commotio retinae, neuropatia wzrokowa, tylne odłączenie ciała szklistego, przedarcia i odłączenia siatkówki, pęknięcie naczyniówki, obrzęk rogówki i recesja kąta.5,9-11
Hyphema, jeśli występuje, jest poważnym stanem wymagającym ścisłego monitorowania. Pacjenci zazwyczaj pozostają w łóżku z ograniczoną aktywnością, ich głowa powinna być uniesiona pod kątem co najmniej 30°, a na oku powinna być umieszczona osłona dla lepszej ochrony. Pacjenci powinni unikać aspiryny, ale w razie potrzeby mogą przyjmować acetaminofen na ból.
Atropina 1,0% powinna być podawana w dawkach od QD do TID, a octan prednizolonu 1,0% w dawkach od Q2H do QID. Należy również podawać doustnie kwas aminokapronowy, lek przeciwfibrynolityczny, w zależności od wielkości krwiaka.10-12
Badania laboratoryjne również należy rozważyć w przypadku wystąpienia krwiaka. Typowe badania laboratoryjne obejmują pełną morfologię krwi (CBC) z różnicowaniem, czas protrombinowy (PT), częściowy czas tromboplastyny (PTT), azot mocznikowy we krwi (BUN), kreatyninę, elektrolity, badania elektrolitów, prep i hemoglobiny sierpowatej. Leki obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe (np. beta-blokery) również powinny być włączone, jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe jest znacznie podwyższone. Należy unikać prostaglandyn i leków miotycznych, ponieważ mogą one nasilać efekt zapalny.8,10-12
Recesja kąta jest zauważalna, jeśli występuje nierówne wprowadzenie tęczówki do tyłu, co pozwala na zobaczenie większego niż normalnie pasma ciała rzęskowego.8 Można to potwierdzić, jeśli wyniki gonioskopii oka przeciwnego są prawidłowe. Recesja kąta nie zawsze występuje przy tępym urazie i – jeśli jest obecna – nie zawsze powoduje podwyższone IOP na początku. Możliwe jest jednak mikroskopowe uszkodzenie komórek śródbłonka siateczki beleczkowania, co powoduje wzrost IOP wiele lat po początkowym urazie.8,10 Konieczne jest regularne badanie oczu w celu monitorowania tych pacjentów pod kątem przyszłych powikłań.
Zapalenie błony naczyniowej oka może występować jednocześnie z innymi chorobami. W związku z tym rozsądne jest dokładne zbadanie pacjenta z zapaleniem przedniego odcinka oka. Metodyczny wywiad często pozwala na ustalenie przyczyny zapalenia. Dodatkowo, wiedza na temat tego, czego należy szukać podczas oceny w lampie szczelinowej jest niezbędna, więc właściwe postępowanie i dalsze badania diagnostyczne, jeśli są potrzebne, mogą być wdrożone w przyspieszonym trybie.
Zapalenie może mieć przebieg od łagodnego do ciężkiego, z utratą wzroku, a nawet ślepotą, jeśli nie jest leczone. Większość przypadków zapalenia błony naczyniowej oka, które pojawiają się u lekarza pierwszego kontaktu są zlokalizowane przednio, łagodne do umiarkowanego w ciężkości i stosunkowo proste do zarządzania. Rokowanie jest na ogół korzystne przy odpowiednim leczeniu i schematach obserwacji; filarami prawidłowego zarządzania pozostają kortykosteroidy i cykloplegicy. Obustronne i nawracające przypadki mogą wymagać dalszych badań w celu ustalenia etiologii. Ogólnie rzecz biorąc, istotne jest, aby edukować pacjentów na temat objawów i znaczenia przyszłych okresowych badań oczu w celu monitorowania powikłań.
Dr Dohm jest kierownikiem działu optometrii i zastępcą dyrektora ds. usług medycznych w Naval Hospital Oak Harbor na Naval Air Station Whidbey Island w Oak Harbor, Wash. Nie ma on bezpośrednich interesów finansowych w żadnym z wymienionych produktów.
1. Yanoff M, Duker JS (eds.). Ophthalmology, 2nd ed. St. Louis: Mosby; 2004.
2. Medscape. Uveitis Classification. Dostępne na: http://emedicine.medscape.com/article/1208936-overview. Accessed November 8, 2012.
3. Smith RE, Nozik RM. Uveitis: A Clinical Approach to Diagnosis and Management. Baltimore: Williams & Wilkins; 1983.
4. Harkins TJ. Personal communication. Kansas City Veterans Administration Medical Center; Kansas City, MO. Aug-Dec 2005.
5. Gold DH. Clinical Eye Atlas. Chicago: AMA Press; 2002.
6. Medscape. Iritis and Uveitis. Dostępne na: http://emedicine.medscape.com/article/798323-overview. Dostęp 10 listopada 2012.
7. Medscape. Ocena i leczenie zapalenia błony naczyniowej oka. Dostępne na: http://emedicine.medscape.com/article/1209123-overview. Dostęp 10 listopada 2012.
8. Kunimoto DY. The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.
9. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 5th ed. London: Butterworth Heinemann; 2003.
10. Shingleton BJ, Hersh PS, Kenyon KR (eds.). Eye Trauma. St. Louis: Mosby; 1991.
11. Keil J, Chen S. Contusion injuries and their ocular effects. Clin Exp Optom 2001;84(1):19-25.
12. Kaiser PK, Friedman NJ, Pineda R. The Massachusetts Eye and Ear Infirmary Illustrated Manual of Ophthalmology, 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 2004.
13. Pavan-Langston D. Manual of Ocular Diagnosis and Therapy, 4th ed. Boston: Little, Brown and Company; 1996.
.