Alai

Image : „Medical appointment” by
DarkoStojanovic. Licencja: CC0

Ogólna obserwacja pacjenta

1. Czy pacjent wygląda systematycznie źle? Czy pacjent ma gorączkę?
2. Jaki jest poziom świadomości pacjenta?
3. Czy pacjent ma trudności z oddychaniem w spoczynku? Zwróć uwagę na następujące elementy:
   • Nieprawidłowe wzorce oddychania
   • Używanie mięśni dodatkowych
   • Oddech przez zaciśnięte usta
   • Wgłębienie międzyżebrowe
4. Czy widoczne są jakiekolwiek nieprawidłowości w obrębie ściany klatki piersiowej/ogólne nieprawidłowości?

Niektóre nieprawidłowe typy wzorców oddechowych

Przedłużona faza wydechowa: wskazuje na niedrożność dróg oddechowych

Oddech Cheyne’a-Stokesa: naprzemienna wolna/szybka częstość oddechów występuje w obrzęku płuc i uszkodzeniach pnia mózgu

Oddech Kussmaula: szybkie wzdychanie spowodowane kwasicą metaboliczną

Nieregularny wzorzec oddechowy: wskazuje na zbliżające się zatrzymanie krążenia

Słyszalny stridor: wdechowy świszczący oddech sugerujący znaczną niedrożność głównych dróg oddechowych

Nadmierne ruchy brzucha na wdechu: występuje w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP)

Paradoksyczne ruchy brzucha: wciągnięcie brzucha przy wdechu, wskazuje na osłabienie przepony

Kilka widocznych nieprawidłowości ogólnych/ściany klatki piersiowej

Wyniszczenie: występuje w chorobach nowotworowych, ciężkiej POChP i przewlekłych zakażeniach

Otyłość: zwiększone ryzyko astmy, obturacyjnego bezdechu sennego, otyłości i hipowentylacji

Płuco obkurczone: widocznie mniejsza hemithorax i spłaszczenie górnej przedniej części klatki piersiowej

Blizny chirurgiczne: torakotomia, dreny opłucnowe, mediastinoskopia i sternotomia

Hyperexpanded chest – ciężka niedrożność dróg oddechowych: zwiększona średnica przednio-tylna i poziome żebra

Kifoskolioza: przednie i boczne skrzywienie kręgosłupa, wpływa na mechanikę wentylacji

Masy ściany klatki piersiowej: tłuszczaki są częste; guzy mogą czasami ulegać erozji

Inspekcja

Następujące elementy można zbadać, po prostu patrząc na pacjenta:

• Tachypnea (> 20/min), stridor, kaszel, chrypka i duszność
• Wzór oddychania: Oddech Kussmaula, oddech Cheyne’a-Stokesa i oddech Biota
• Akcesoryjne mięśnie oddechowe i wycofanie
• Symetria klatki piersiowej
• Kształt klatki piersiowej: klatka piersiowa beczkowata, kifoskolioza, gibbus, pectus excavatum i pectus carinatum

Obrazy: Nieprawidłowości oddechowe: nieprawidłowe wzorce oddychania, które mogą pomóc w diagnozie lub odkryciu podstawowej przyczyny patologicznego oddychania. Autor: Sav vas. License: CC BY-SA 3.0.

Palpacja

• Położenie tchawicy (pośrodku)
• Kręgosłup/żebra: pain upon percussion, fracture, Tietze syndrome, and rachitis
• Odma skórna
• Symetryczne wychylenie
• Ból przy ucisku

Co to znowu było…?

Fremitus głosowy: Połóż ręce poprzecznie na klatce piersiowej pacjenta i poproś go o wypowiedzenie liczby „99” (głośno i dźwięcznie). Wibracje wyczuwalne palpacyjnie podczas naciekania płuc (zapalenie płuc, bronchiektazja, przekrwienie płuc) są patologicznie nasilone. Osłabiony fremitus może być wyczuwalny w przypadkach uwięzienia powietrza lub płynów w jamie opłucnej (odma opłucnowa, wysięk opłucnowy).

Perkusja

1. Zła technika (np, uniesiony palec na ścianie klatki piersiowej)
2. Wysięk opłucnowy: klasycznie bardzo matowy i opisywany jako „kamiennie matowy”
3. Lobar/całkowite zapadnięcie płuca
4. Poprzednia pneumonektomia lub lobektomia
5. Rozległa konsolidacja spowodowana zapaleniem płuc
6. Zgrubienie opłucnej/mesothelioma
7. Otyłość (względna,
8. Podwyższona przepona (z powodu utraty objętości płuc lub porażenia przepony)
9. Normalnie nad wątrobą i sercem

Jakość dźwięku perkusji:

Auscultation

• Odgłosy oddechowe: tchawiczne, oskrzelowe, oskrzelowo-pęcherzykowe i pęcherzykowe (prawidłowe wyniki znane są z wielu doniesień klinicznych: vesicular respiratory sounds)
• Słabsze/brak odgłosów oddechowych: rozedma płuc, status asthmaticus, odma opłucnowa, wysięk, zwłóknienie opłucnej i guz
• Odgłosy oddechowe oskrzeli: konsolidacja (w przypadku zapalenia płuc, krwotoków i obrzęków)
• Rozcieranie opłucnej (zapalenie opłucnej)
• Odgłosy oddechu adwentowego:
  • Ciągły świszczący oddech i szumy
  • Nieciągły: Drobnopęcherzykowe rzężenia mają zwykle wysoką częstotliwość i występują z powodu otwarcia małych dróg oddechowych, wskazując na zwłóknienie płuc lub rozpoczynający się obrzęk płuc. Grubo pęcherzykowe rzężenia są zwykle niskiej częstotliwości i występują z powodu uwięzionego płynu w małych drogach oddechowych, wskazując na zapalenie oskrzeli lub obrzęk płuc.
• Bronchofonia: Badanie przekazywania wyższych tonów. Poprosić pacjenta o wypowiedzenie liczby „66” wysokim (lekko syczącym) głosem. Liczba ta może być lepiej słyszalna przez obszary naciekowe (zapalenie płuc) dzięki lepszemu przenoszeniu. W przypadku odmy opłucnowej lub wysięku opłucnowego może być słabo lub wcale niesłyszalna.

Odgłosy oddechowe wdechowe/wydechowe

• Oblicz stosunek wdechu do wydechu przy oddychaniu.
• Normalnie wdech jest nieco dłuższy niż wydech.

Odgłosy oddechowe: dodane dźwięki i ich częste przyczyny

Badanie ogólnoustrojowe

Płuca nie są jedynym narządem, który może dawać objawy chorób płuc.

Ręce: Typowymi objawami przewlekłego niedotlenienia są hipokratejskie palce i hipokratejskie paznokcie. Należy zwrócić uwagę na wypełnienie żylne i tętno!

Obraz: Przykład clubbingu wtórnego do nadciśnienia płucnego u pacjenta z zespołem Eisenmengera. Autor: Ann McGrath. License: Public Domain.

Głowa: Kolor zdradza bardzo wiele: Czy występuje niedokrwistość, żółtaczka lub sinica warg? Jak wyglądają żyły u podstawy języka i na błonie śluzowej policzków?

Kończyny: Sarkoidoza lub osteoartropatia przerostowa są przykładami chorób, które mogą dawać objawy częstej manifestacji płucnej w innych częściach ciała. Czy na podudziu występują objawy zakrzepicy? Może być obecna zatorowość płucna. Obrzęk byłby oznaką niewydolności prawej komory z zaleganiem krwi i innych problemów z płucami.

Skóra:

• Erythema multiforme: Mycoplasma pneumoniae
• Erythema nodosum: gruźlica, sarkoidoza i histoplazmoza
• Purpura: vasculitis
• Lupus pernio: sarkoidoza
• Lupus vulgaris: gruźlica

Do kieszeni w płaszczu lekarza: Everything Important at One Glance

Stała obturacja dróg oddechowych: POChP

Obserwacja

• Zwiększona częstość oddechów
• Używanie mięśni akcesoryjnych: mostkowo-obojczykowo-sutkowych, trapezowych itp.
• Nadmierne ruchy brzucha przy wdechu
• Oddech przez zaciśnięte usta

Obsłuchiwanie obu płuc

• Cichy szmer oddechowy
• Przedłużona faza wydechowa
• +/-. świszczący oddech wydechowy

Nadmiernie rozdęte płuca (hiperekspansja)

• Kąt poziomy względem żeber
• „Beczkowata klatka piersiowa zwiększona średnica przednio-tylna
• Płuco tchawicze
• Obustronne zmniejszone rozszerzenie klatki piersiowej
• Tchawica centralna

Nuta perkusyjna: rezonans nad wątrobą i sercem oraz poniżej T10

Ciężka choroba: centralna sinica, dowody na cor pulmonale