Autor: Olivia Schwaller, PharmD Candidate 2016
Przegląd kliniczny: Kelly Cochran, PharmD, BCPS
Przeglądając listę leków pacjentki zauważyłam, że recepta na Singulair (montelukast) nakazywała jej przyjmowanie jednej tabletki doustnie wieczorem. Wiedziałam, że jest to właściwy sposób przyjmowania tego leku, ponieważ widziałam go w aptece wiele razy, ale zawsze zastanawiałam się, dlaczego należy go przyjmować wieczorem.
Co to jest montelukast? Montelukast jest lekiem, który w postaci tabletek może być stosowany w leczeniu astmy, alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa i skurczu oskrzeli wywołanego wysiłkiem fizycznym. Jest to środek przeciwzapalny, który hamuje szlak leukotrienowy poprzez blokowanie receptorów znajdujących się w ścianach komórkowych płuc, zapobiegając skurczowi mięśni gładkich, zapaleniu dróg oddechowych i obrzękowi.1 Leukotrieny te są również uwalniane z błony śluzowej nosa po ekspozycji na alergen, a montelukast może hamować objawy związane z alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa.1
Po przeprowadzeniu niewielkich badań stwierdziłem, że informacje o leku zawarte w ulotce informacyjnej mówią: „Nie przeprowadzono badań klinicznych u pacjentów z astmą w celu oceny względnej skuteczności porannego dawkowania w porównaniu z dawkowaniem wieczornym… Wykazano skuteczność w przypadku astmy, gdy montelukast podawano wieczorem… „2 Z tych informacji wynika, że większość badań, w których leczono pacjentów z astmą montelukastem, uwzględniało wieczorne podawanie leku w protokołach badań, a skuteczność porannego podawania leku nie była badana. Dla tych, którzy stosują montelukast w sezonowym lub wieloletnim alergicznym zapaleniu błony śluzowej nosa, nie zalecano określonej pory przyjmowania dawki.
W badaniu z 2006 roku Pajaron-Fernandez i wsp. porównali odpowiedź dzieci z wysiłkowym skurczem oskrzeli (EIB) na poranną lub wieczorną dawkę montelukastu w okresie dwóch tygodni.3 Dzieci włączone do badania były w wieku od 6 do 14 lat i przyjmowały wziewnego beta-2 agonistę tylko w razie potrzeby, w związku z objawami astmy.3 Po dwóch tygodniach leczenia montelukastem rano lub wieczorem każda grupa poddana została tygodniowemu okresowi oczyszczania, w którym nie przyjmowała żadnych dawek montelukastu. Następnie grupy zmieniały czas leczenia na przeciwny, na przykład z porannego wcześniej na wieczorny przez dodatkowe dwa tygodnie leczenia.3 Z 48 dzieci włączonych do badania, 24 ukończyło badanie, a ich odpowiedź na leczenie była analizowana Główną zmienną wyniku interpretowanego był maksymalny procentowy spadek natężonej objętości wydechowej w ciągu 1 sekundy (FEV1) po 3, 5, 10, 15 i 20 minutach ćwiczeń. Drugorzędowym wynikiem był maksymalny procentowy spadek natężonego przepływu wydechowego przy 25-75% wymuszonej pojemności życiowej (FEF25-75%). Interpretując te zmienne patrzymy na to, która opcja leczenia ma najmniejszy spadek FEV1 i FEF25-75%, aby uznać je za bardziej opłacalną opcję w leczeniu astmy. Wyraźniejszy spadek tych zmiennych oznacza, że objawy astmy są gorsze, zmniejszając odpływ powietrza z płuc. Wyniki wykazały, że nie było statystycznej istotności w maksymalnym procentowym spadku FEV1 lub w polu pod krzywą FEV1 (AUCFEV1) pomiędzy montelukastem podawanym rano lub wieczorem; co oznacza, że wyniki nie wykazały różnicy w korelacji z porą dnia, w której podawano montelukast. Wykazano różnicę w maksymalnym procentowym spadku FEF25-75%, podczas gdy dawka poranna wykazała nieznaczne zmniejszenie w porównaniu z dawką wieczorną, ale nie było to istotne statystycznie. Autorzy tego badania doszli do wniosku, że montelukast wywiera nasilone działanie w nocy, albo ze względu na większe stężenie w osoczu w momencie próby prowokacji, albo ze względu na działanie przeciwzapalne w pierwszych godzinach porannych, albo z powodu obu tych czynników jednocześnie.3 Ponieważ w tym badaniu obserwowano działanie montelukastu u dzieci z EIB, nie można go dokładnie porównać do dorosłych chorych na astmę, ponieważ płuca człowieka rozwijają się przez całe życie.5
W sekcji Rumor vs. Truth w Pharmacists Letter oceniającej, kiedy montelukast powinien być dawkowany, stwierdzono, że objawy astmy nasilają się w nocy i wczesnym rankiem oraz że montelukast ma krótki okres półtrwania wynoszący około 4-7 godzin, a jego stężenie we krwi wzrasta po 3-4 godzinach od przyjęcia dawki.4 Z tych powodów doszli do wniosku, że właśnie dlatego świadczeniodawcy i informacje dotyczące przepisywania montelukastu zalecają przyjmowanie go w nocy, aby dopasować szczytowe stężenie leku do początku objawów.4 Farmaceuta z Maryland dodał uwagę, że synteza leukotrienów zachodzi w większym stopniu w nocy niż w ciągu dnia. Wynikałoby z tego, że wieczorne dawkowanie miałoby największy wpływ na objawy astmy zarówno podczas snu, jak i następnego dnia4. Nie udało się znaleźć danych klinicznych potwierdzających ten komentarz. Od czasu publikacji w „Pharmacist Letter” nie przeprowadzono żadnych dodatkowych badań porównujących poranne i wieczorne dawkowanie montelukastu.
Pomimo, że kwestia ta jest nadal nieco nierozstrzygnięta, nadal zalecałbym stosowanie montelukastu wieczorem, pomimo braku dowodów klinicznych porównujących dawki poranne i wieczorne u dorosłych chorych na astmę. Mówię tak, ponieważ z badań klinicznych porównujących placebo z montelukastem, montelukast zawsze był podawany wieczorem, wykazując istotne statystycznie wyniki w zmniejszaniu objawów astmy u dzieci i dorosłych.2
- Leukotriene modifiers pathway, Pharmacodynamics. PharmDKB. Dostęp 27 lipca, 2015. https://www.pharmgkb.org/pathway/PA165947317
- Singulair – Full Prescribing Information. Merck & Co., Inc. 2012. Dostęp 17 lipca 2015. https://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/s/singulair/singulair_pi.pdf
- Pajaron-Fernandez M, Garcia-Rubia S, Sanchez-Solis M, Garcia-Marcos L. Montelukast Administration in the Morning or Evening to Prevent Exercise-Induced Bronchoconstriction in Children. Pediatr Pulmonol. 2006 41: 222-227. Dostęp 17 lipca 2015. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ppul.20377/pdf
- Rumor vs. Prawda; Singulair MUSI być przyjmowany wieczorem w przypadku astmy. Pharmacists Letter. Opublikowano 9 września 2008. Accessed July 17, 2015. http://pharmacistsletter.therapeuticresearch.com/pl/Rumor.aspx?cs=student&s=PL&fpt=56&rtid=242
- Narayanan M, Owers-Bradley J, Beardsmore CS, et al. Alveolarization Continues during Childhood and Adolescence. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(2): 186-191. Dostęp 27 lipca, 2015. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3410735/