Abstract
Prezentujemy przypadek 44-letniego mężczyzny, u którego rozpoznano hipogonadyzm hipogonadotropowy po skardze na zaburzenia erekcji, depresję i zmęczenie. Rozpoczęto u niego terapię zastępczą testosteronem. Pomimo zwiększania dawki testosteronu w ciągu dwóch lat i utrzymywania się terapeutycznego stężenia testosteronu, nadal uskarżał się na zmęczenie. Stwierdzono u niego homozygotyczną mutację C677T genu reduktazy metylenotetrahydrofolianowej (MTHFR). Po leczeniu folianami i B12 jego objawy całkowicie ustąpiły. MTHFR jest kluczowym enzymem w szlaku folianowym i odgrywa istotną rolę w metabolizmie homocysteiny. Osoby homozygotyczne C677T mają obniżoną aktywność enzymu MTHFR z podwyższonym poziomem homocysteiny, co wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakrzepicy. Odnotowano związek między wariantem C677T a niepłodnością męską. Pacjenci, u których stwierdzono hiperhomocysteinemię, powinni być leczeni suplementami witamin z grupy B-complex. Opisany przypadek podkreśla inne możliwe przyczyny zmęczenia i zaburzeń erekcji u mężczyzny z hipogonadyzmem, leczonego testosteronem. Wskazuje również na możliwy związek między mutacją genu MTHFR a hipogonadyzmem u mężczyzn.
1. Wprowadzenie
MTHFR jest kluczowym enzymem w szlaku folianowym i odgrywa istotną rolę w metabolizmie homocysteiny. Osoby homozygotyczne C677T mają obniżoną aktywność enzymu MTHFR z potencjalnie podwyższonym poziomem homocysteiny, co wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakrzepicy żylnej, udaru mózgu, choroby wieńcowej i nawracającej utraty ciąży u kobiet. Istnieją również doniesienia o powiązaniu wariantu C677T z niepłodnością męską.
2. Opis przypadku
Zgłaszamy przypadek 44-letniego mężczyzny, który był półprofesjonalnym piłkarzem w późnych latach młodzieńczych, z historią wielokrotnych wstrząsów głowy między 15 a 25 rokiem życia.
Zdiagnozowano u niego hipogonadyzm hipogonadotropowy w 2013 roku, kiedy skarżył się na zaburzenia erekcji, depresję, uogólnione zmęczenie. Rozpoczęto u niego terapię zastępczą testosteronem. Uporczywie skarżył się na zmęczenie pomimo zwiększania dawki testosteronu przez dwa lata i posiadania terapeutycznych poziomów testosteronu w badaniach laboratoryjnych podczas terapii.
W tym momencie przeszedł badania genetyczne, zgodnie z osobistą prośbą pacjenta, które wykazały homozygotyczną mutację C677T genu MTHFR.
Inne istotne badania laboratoryjne obejmowały foliany: 3,1 ng/mL (zakres prawidłowy: 4,2-19,9) i B12: 333 pg/mL (zakres prawidłowy: 210-934).
Jego hemoglobina była na poziomie prawidłowym, ale co ciekawe, nie wzrosła, jak oczekiwano, przy stosowaniu testosteronu.
Pacjent był leczony suplementami folianu i B12, co sprawiło, że jego objawy całkowicie ustąpiły (Tabela 1).
|
||||||||||||||
3. Dyskusja
MTHFR jest kluczowym enzymem w szlaku folianowym i odgrywa istotną rolę w metabolizmie homocysteiny, jak pokazano na rycinie 1.
Osoby homozygotyczne C677T mają zmniejszoną aktywność enzymu MTHFR, przez co mają zwiększone ryzyko hiperhomocysteinemii przy niedoborze folianu, witaminy B12 lub pirydoksyny. Podwyższony poziom homocysteiny wiąże się ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, udaru mózgu, choroby wieńcowej i nawracającej utraty ciąży. Dokładna przyczyna przyspieszonej choroby naczyniowej jest niejasna, ale zasugerowano kilka mechanizmów, w tym uszkodzenie komórek śródbłonka, peroksydację lipidów, proliferację komórek mięśni gładkich, downregulation czynników przeciwzakrzepowych i upregulation czynników prozakrzepowych.
Męski hipogonadyzm, zdefiniowany jako zmniejszona produkcja testosteronu i/lub upośledzona zdolność do wytwarzania funkcjonalnych plemników, pokrywa się z męską niepłodnością. W literaturze opisywano związek między wariantem C677T a męską niepłodnością.
Choć niektóre badania nie wykazały związku między polimorfizmem C677T a męską niepłodnością, Bezold i wsp. podali, że częstość występowania homozygotycznej mutacji C677T wynosiła 18,8% u niepłodnych mężczyzn w porównaniu z 9,5% u normalnie płodnych mężczyzn. Stwierdzono zatem, że produkty MTHFR mogą odgrywać rolę w patogenezie niepłodności męskiej
Mfady i wsp. wykazali, że u Jordańczyków polimorfizm MTHFR C677T był związany z niepłodnością męską, natomiast MTHFR A1298C nie. Podobne wyniki uzyskali Park i wsp. w populacji południowokoreańskiej.
Gong i wsp. przeprowadzili metaanalizę 26 badań obejmujących 5 575 przypadków i 5 447 kontroli. Polimorfizm MTHFR C677T był istotnie związany z niepłodnością męską zarówno u Azjatów, jak i u osób rasy kaukaskiej.
W innych badaniach stwierdzono natomiast, że istnieje związek między wariantem C677T a niepłodnością męską w populacjach indyjskich, afrykańskich i południowo-wschodniej Azji. Dane z Europy dotyczące tego związku są sprzeczne. Brak podobnego związku w populacjach zachodnich może wynikać z ogólnego wzbogacenia diety w foliany .
Lombardo i wsp. badali rolę mutacji C677T MTHFR z następczą hiperhomocysteinemią w zaburzeniach erekcji. Stwierdził, że hiperhomocysteinemia u homozygotycznych pacjentów C677T może zaburzać mechanizmy erekcji, a tym samym powodować zaburzenia erekcji.
Pacjenci, u których stwierdzono hiperhomocysteinemię, powinni być leczeni suplementami witamin B-complex. Rozpoczęcie terapii kwasem foliowym, witaminami B12 i B6 powoduje normalizację stężenia homocysteiny w ciągu 1-2 miesięcy. Nie jest jasne, czy normalizacja homocysteiny poprawiłaby męską niepłodność czy nie.
4. Wnioski
Przypadek nasz podkreśla inne ważne etiologie zmęczenia i zaburzeń erekcji u mężczyzny z hipogonadyzmem na terapii testosteronem, jak również pokazuje możliwy związek między mutacją genu MTHFR a męskim hipogonadyzmem.
Ujawnienie
Ten abstrakt był prezentowany jako plakat na AACE 2019 Meeting w Los Angeles.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.
.