Alai

Przenoszenie wirusa RSV wydaje się następować poprzez kontakt z zakażonymi wydzielinami poprzez przenoszenie z rąk do rąk lub fomitów i kropli oddechowych, z okresem inkubacji wynoszącym 3-5 dni. Aerozolowane wydzieliny wydają się mieć mniejsze znaczenie w przenoszeniu RSV; dlatego też zwracanie uwagi na mycie rąk i czyszczenie powierzchni środowiskowych jest ważne dla zapobiegania przenoszeniu RSV.

W warunkach szpitalnych izolacja pacjentów zakażonych RSV jako grupy oraz noszenie masek i fartuchów podczas bliskiego kontaktu z zakażonymi dziećmi są ważne w kontrolowaniu rozprzestrzeniania się szpitalnego. Wykazano, że transmisja RSV na oddziałach pediatrycznych stanowi istotny problem. Pomimo dobrej higieny otoczenia, zakażenia RSV mogą występować ze znaczną częstością.

Immunoglobuliny

Produkty zawierające immunoglobuliny o wysokim mianie przeciwciał anty-RSV okazały się korzystne, gdy były podawane co miesiąc w ramach profilaktyki w wybranych grupach niemowląt z grupy wysokiego ryzyka. Wysoki koszt podawania tych produktów (około 5000-6000 USD na dziecko rocznie) doprowadził do debaty na temat tego, które dzieci powinny otrzymywać taką profilaktykę.

Bulululina immunologiczna RSV dożylnie (RSV-IGIV) jest połączonym produktem poliklonalnej immunoglobuliny ludzkiej przygotowanym od dawców z wysokimi mianami przeciwciał przeciwko RSV. Podawanie go niemowlętom z grupy wysokiego ryzyka, z wcześniactwem lub przewlekłą chorobą płuc, spowodowało znaczne zmniejszenie liczby hospitalizacji związanych z RSV. Dodatkowo, leczone niemowlęta miały mniej ciężki przebieg hospitalizacji w przypadku przyjęcia z chorobą RSV, mniej hospitalizacji z powodu innych zakażeń układu oddechowego oraz mniej przypadków zapalenia ucha środkowego niż osoby otrzymujące placebo.

RSV-IGIV wymaga podawania dożylnego (IV) w dawce 750 mg/kg miesięcznie w sezonie RSV (zwykle od listopada do maja lub kwietnia w klimacie umiarkowanym). Potrzeba comiesięcznego wlewu dożylnego i obciążenia objętości płynów ograniczała liczbę dzieci, które mogły być objęte ochroną. W konsekwencji tego ograniczenia, jak również dopuszczenia palivizumabu przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) w 1998 roku, RSV-IGIV nie jest już produkowany.

Obecnie bierną ochronę przed RSV uzyskuje się z powodzeniem poprzez wstrzykiwanie humanizowanego przeciwciała monoklonalnego anty-RSV palivizumabu w dawce 15 mg/kg/miesiąc domięśniowo (IM) co miesiąc. Produkt ten wykazał 55% zmniejszenie hospitalizacji z powodu RSV u wcześniaków urodzonych w mniej niż 35 tygodniu ciąży, które były młodsze niż 6 miesięcy w wieku chronologicznym oraz u niemowląt, które miały dysplazję oskrzelowo-płucną i były młodsze niż 24 miesiące w wieku chronologicznym.

Odrębne badanie u niemowląt w wieku poniżej 2 lat, które miały hemodynamicznie istotną wrodzoną wadę serca, również wykazało bezpieczeństwo i skuteczność profilaktyki palivizumabem w tej populacji wysokiego ryzyka; kolejne badania po wprowadzeniu do obrotu nadal wykazywały skuteczność. W listopadzie 2005 roku dostępny stał się stabilny płynny preparat leku, który zastąpił stosowaną wcześniej postać liofilizowaną. Dawkowanie i stężenie preparatu płynnego nie uległy zmianie.

Palivizumab jest zatwierdzony do profilaktyki dzieci z grupy wysokiego ryzyka ciężkiej choroby RSV. W badaniach klinicznych wykazano skuteczność i bezpieczeństwo u wcześniaków w wieku poniżej 6 miesięcy oraz u dzieci z przewlekłą chorobą płuc w wieku niemowlęcym i wrodzoną wadą serca w wieku poniżej 2 lat na początku sezonu RSV. Niemowlęta z niedoborem odporności lub ciężką chorobą nerwowo-mięśniową nie były badane w połączeniu z tymi produktami, ponieważ liczba takich pacjentów jest ograniczona.

Wytyczne Amerykańskiej Akademii Pediatrii (AAP) dotyczące profilaktyki RSV podjęły próbę rozwiązania tych problemów poprzez stopniowanie wskazań do terapii profilaktycznej w zależności od stopnia wcześniactwa lub czynnika ryzyka. Do czasu uzyskania wyników dalszych badań kontrolnych i ekonomicznych, wytyczne AAP zapewniają racjonalne podejście do wyboru kandydatów do profilaktyki RSV. Zgodnie z modyfikacją tych wytycznych z 2009 roku, kandydatami do profilaktyki palivizumabem są następujące osoby:

• Niemowlęta młodsze niż 24 miesiące, które mają hemodynamicznie istotną wrodzoną wadę serca (zmiany sinicze lub acyanotyczne) lub które mają przewlekłą chorobę płuc i nie przyjmują tlenu lub leków płucnych przez okres krótszy niż 6 miesięcy na początku sezonu RSV

• Wcześniaki urodzone w wieku ciążowym 28 tygodni lub krótszym, które są młodsze niż 1 rok w wieku chronologicznym na początku sezonu RSV; raz rozpoczęte leczenie należy kontynuować przez cały sezon i nie przerywać w wieku 1 roku

• Wcześniaki urodzone w wieku ciążowym 29-32 tygodni, które są młodsze niż 6 miesięcy w wieku chronologicznym na początku sezonu RSV; po rozpoczęciu leczenia należy je kontynuować przez cały sezon, a nie przerywać w wieku 6 miesięcy

• Niemowlęta urodzone w wieku ciążowym 32-35 tygodni, które są młodsze niż 3 miesiące w wieku chronologicznym na początku lub podczas sezonu RSV i które (a) uczęszczają do placówki opieki nad dziećmi lub (2) mają 1 lub więcej rodzeństwa lub innych dzieci w wieku poniżej 5 lat mieszkających na stałe w tym samym gospodarstwie domowym; profilaktyka powinna być prowadzona tylko do 3. miesiąca życia

Wytyczne AAP podkreślają uczęszczanie do placówek opieki nad dziećmi, rodzeństwo w wieku szkolnym, narażenie na zanieczyszczenia środowiska, wrodzone anomalie dróg oddechowych oraz ciężkie zaburzenia nerwowo-mięśniowe jako podstawowe dodatkowe czynniki ryzyka dla tych pacjentów.

Zgodnie ze zaktualizowanymi zaleceniami AAP z 2014 roku, profilaktyka palivizumabem w przypadku RSV powinna być ograniczona do niemowląt urodzonych przed 29 tygodniem ciąży oraz do niemowląt z chorobami przewlekłymi, takimi jak wrodzona choroba serca lub przewlekła choroba płuc.

• Wcześniaki urodzone przed 29 tygodniem, 0 dni ciąży, które są młodsze niż 1 rok w wieku chronologicznym na początku sezonu RSV.
• Wcześniaki urodzone przed 32 tygodniem, 0 dniem ciąży, które są młodsze niż 1 rok w wieku chronologicznym na początku sezonu RSV, z przewlekłą chorobą płuc (CLD) wcześniactwa zdefiniowaną jako potrzeba stosowania ponad 21% tlenu przez co najmniej 28 dni po urodzeniu.
• Niemowlęta młodsze niż 24 miesiące, które mają hemodynamicznie istotną acyanotyczną wrodzoną chorobę serca wymagającą leków na niewydolność serca lub będą wymagały przeszczepu serca lub niemowlęta z umiarkowanym do ciężkiego nadciśnieniem płucnym. Decyzja o profilaktyce u niemowląt z siniczym zapaleniem serca może być podjęta w porozumieniu z kardiologiem dziecięcym, ponieważ korzyści z profilaktyki palivizumabem w siniczym zapaleniu serca nie są znane.
• U niemowląt z mukowiscydozą z klinicznymi dowodami CLD i (lub) zaburzeniami odżywiania w pierwszym roku życia można rozważyć zastosowanie profilaktyki. Dalsze stosowanie profilaktyki palivizumabem w drugim roku można rozważyć u niemowląt z objawami ciężkiej choroby płuc (wcześniejsza hospitalizacja z powodu zaostrzenia choroby płuc w pierwszym roku lub nieprawidłowości w radiografii klatki piersiowej lub tomografii komputerowej klatki piersiowej, które utrzymują się, gdy stan jest stabilny) lub wagą w stosunku do długości ciała mniejszą niż 10 percentyl.

Inne zaktualizowane zalecenia obejmują następujące elementy:

• Podawać niemowlętom, które kwalifikują się do profilaktyki w pierwszym roku życia, nie więcej niż pięć miesięcznych dawek palivizumabu (15 mg/kg mc. na dawkę) w sezonie RSV

• W drugim roku życia, profilaktyka palivizumabem jest zalecana tylko u dzieci, które wymagały stosowania dodatkowego tlenu przez 28 dni lub dłużej po urodzeniu i które nadal wymagają interwencji medycznej (dodatkowego tlenu, przewlekłej terapii kortykosteroidami lub diuretykami).

• Klinicyści mogą rozważyć profilaktykę u dzieci w wieku poniżej 24 miesięcy, jeśli w sezonie występowania RSV będą one miały głęboko obniżoną odporność.

Rietveld i wsp. przeanalizowali retrospektywne dane w celu zbadania opłacalności biernej immunizacji palivizumabem przeciwko RSV. Ich wyniki wykazały, że opłacalność różniła się istotnie w zależności od charakterystyki dziecka i miesięcy sezonowych. Koszty szpitalne uniknięte dzięki palivizumabowi były wysokie. Autorzy zalecili restrykcyjną politykę profilaktyki, która obejmowałaby tylko dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną w miesiącach wysokiego ryzyka.

Simoes i wsp. w badaniu dotyczącym wcześniaków, które otrzymały palivizumab i nie były hospitalizowane z powodu RSV lub które nigdy nie otrzymały palivizumabu, obserwowali badanych prospektywnie przez 24 miesiące, począwszy od średniego wieku 19 miesięcy; badanych oceniano pod kątem nawracającego świszczącego oddechu na podstawie raportu opiekuna lub lekarza. Badacze stwierdzili, że częstość występowania nawracającego świszczącego oddechu i rozpoznanego przez lekarza nawracającego świszczącego oddechu była znacząco mniejsza u osób leczonych paliwizumabem, nawet po dostosowaniu do potencjalnych zmiennych zakłócających.

W nowszym badaniu dzieci młodszych niż 2 lata z zespołem Downa, u których istnieje znaczne ryzyko zakażenia RSV, prospektywne leczenie paliwizumabem wiązało się z 3,6-krotnym zmniejszeniem wskaźnika częstości występowania hospitalizacji związanej z RSV. Badacze porównali liczbę zdarzeń RSV wśród 532 dzieci z zespołem Downa, które profilaktycznie otrzymywały palivizumab i 233 dzieci nieleczonych. W sumie udokumentowano 31 (23 nieleczonych, 8 leczonych) hospitalizacji związanych z RSV.

Ostatnio badano przeciwciało monoklonalne drugiej generacji, motavizumab, o większym powinowactwie do RSV niż palivizumab.

W podwójnie ślepym, międzynarodowym badaniu porównywano motavizumab z palivizumabem u 6635 wcześniaków z przewlekłą chorobą płuc wcześniaków. Te dwa leki miały podobnie niskie wskaźniki hospitalizacji z powodu RSV. W przypadku stosowania motavizumabu zaobserwowano znaczącą redukcję (względna redukcja o 50%) liczby ambulatoryjnych, specyficznych dla RSV, leczonych medycznie LRTI. Wcześniaki przyjmujące motavizumab miały mniej ambulatoryjnych zakażeń układu oddechowego niż te przyjmujące palivizumab, który jest obecnie standardem leczenia. Jednak ze względu na brak lepszego zapobiegania hospitalizacji przy stosowaniu motawizumabu i częstsze występowanie reakcji wysypkowych w tej grupie, motawizumab nie został obecnie zatwierdzony przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA), a producent nie zdecydował się na kontynuowanie procesu licencjonowania. Nowsze przeciwciało monoklonalne o wydłużonym okresie półtrwania jest obecnie w fazie badań klinicznych.

Szczepionka

Do tej pory próby opracowania szczepionki przeciwko RSV nie powiodły się. Inaktywowana formaliną szczepionka przeciwko RSV została opracowana w latach sześćdziesiątych. Chociaż początkowe odpowiedzi serologiczne na tę szczepionkę wydawały się obiecujące, u dzieci, które ją otrzymały, rozwinęła się cięższa choroba, gdy były narażone na naturalne zakażenie RSV, i odnotowano wiele zgonów. Szereg ostatnich wydarzeń przyspieszył rozwój szczepionki, tj. a) piśmiennictwo dotyczące obciążenia RSV u niemowląt i osób starszych, b) sukces palivizumabu u niemowląt z grupy wysokiego ryzyka, c) identyfikacja nowszych epitopów pre F RSV jako celów szczepionki. Obecnie w badaniach przedklinicznych i klinicznych (fazy 1-3) znajduje się około 60 kandydatów na szczepionki.{ref 32} Różne platformy stosowane do opracowywania szczepionek obejmują: żywe atenuowane szczepionki, szczepionki oparte na cząsteczkach, szczepionki oparte na podjednostkach i szczepionki oparte na wektorach. Są one oceniane pod kątem potencjalnego uodpornienia małych dzieci, osób starszych, a także do podawania kobietom w ciąży w ostatnim trymestrze, aby zwiększyć poziom przeciwciał anty-RSV przekazywanych niemowlętom. Osiągnięto znaczny postęp, ale szczepionka, która jest gotowa do użycia w praktyce klinicznej, jest prawdopodobnie nadal 5-10 lat odległa.

Suplementacja witaminy D

W prospektywnym badaniu kohorty urodzeniowej oceniającym stężenie 25-hydroksywitaminy D (25-OHD) w osoczu krwi pępowinowej u 156 noworodków, noworodki urodzone ze stężeniem 25-OHD niższym niż 50 nmol/L miały 6-krotnie większe ryzyko wystąpienia RSV LRTI w pierwszym roku życia niż noworodki ze stężeniem 25-OHD 75 nmol/L lub mniejszym. Wyniki te wskazują, że niedobór witaminy D u zdrowych noworodków jest związany ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia RSV LRTI w pierwszym roku życia. Suplementacja witaminą D w czasie ciąży może łagodzić przebieg RSV LRTI w okresie niemowlęcym.