Published in the May 2013 issue of Today’s Hospitalist
WHILE PHYSICIANS EVERYWHERE are suffering from electronic alert fatigue, that has not stopped the University of Colorado Hospital in Denver from creating a new – and important – alert to protect severely agitated patients with delirium.
Related article: A quick delirium screen, December 2015.
Od zeszłego roku krytyczny alert wyskakuje w szpitalnym systemie komputerowego wprowadzania zleceń, gdy lekarze zamawiają IV haloperidol (Haldol) dla pacjentów z niedawnym elektrokardiogramem (EKG) pokazującym QTc o długości co najmniej 500 msec. (EKG musi być przechwycone i obliczone przez elektroniczną dokumentację medyczną szpitala w ciągu ostatnich 14 dni.)
Alert ostrzega, że haloperydol dożylnie jest przeciwwskazany dla tych pacjentów z powodu ryzyka wydłużenia odstępu QT. Wzywa lekarzy do ponownego rozważenia wyboru leku lub sposobu jego podawania.
Jak skuteczne jest ostrzeżenie? Według wstępnej analizy, lekarze ignorują go w połowie przypadków i nie podają powodów takiej decyzji. Ale w drugiej połowie przypadków lekarze zmieniają zdanie na temat stosowania leku, zmniejszają zamówioną dawkę lub zmieniają metodę podawania leku z iniekcji dożylnej na iniekcję dożylną.
Albo uchylają zalecenie ponownego rozważenia, ale podają ważny powód kontynuowania podawania leku. Pacjent może być u schyłku życia, a korzyści płynące z podawania leku przewyższają ryzyko kardiologiczne, na przykład. Albo lekarze mogą zauważyć, że QTc pacjenta jest fałszywie wydłużony ze względu na fakt, że QRS jest wydłużony.
A 50% wskaźnik akceptacji jest uważany za całkiem dobry. „Około 95% naszych alarmów zostaje zdmuchniętych”, mówi Jonathan Pell, MD, hospitalista, który pracuje jako lekarz łącznik do IT zdrowia i który pracował nad projektem poprawy jakości IV haloperidolu.
„Problem z algorytmami polega na tym, że nic w medycynie nie jest w 100%”- mówi dr Pell. „Musimy się upewnić, że nie dajemy lekarzom zmęczenia alertami do tego stopnia, że po prostu omijają ten jeden, bo wyskakuje zbyt często.”
Ostrzeżenie czarnej skrzynki
Alert dotyczący haloperydolu dożylnego to praca w toku, mówi dr Pell, a wszystkie dane są wstępne. Zauważa, że to pomaga, że alarm wyskakuje tylko od pięciu do dziewięciu razy w miesiącu.
Ale eksperci opiekujący się hospitalizowanymi osobami starszymi czują, że zajęcie się nadużywaniem IV haloperidolu jest warte uzyskania prawa. Jednym z celów krótkoterminowych, Dr Pell dodaje, jest rozszerzenie alertu do innych zamówień leków wydłużających QT.
Wysiłek University of Colorado rozpoczął się pięć lat temu po tym, jak FDA wydała ostrzeżenie czarnej skrzynki, że związane z wydłużeniem QT i torsades de pointes (TdP). Ostrzeżenie nastąpiło po tym, co agencja powiedziała, że były „co najmniej 28 raportów przypadków wydłużenia QT i TdP w literaturze medycznej, niektóre z wynikiem śmiertelnym.”
Ostrzeżenie zawierało zalecenie stosowania monitorowania EKG u pacjentów otrzymujących lek IV. Ostrzeżenie pojawiło się na szczycie faktu, że IV haloperidol dla delirium w dowolnym czasie jest off-label use. Lek jest jednak powszechnie stosowany, gdy pacjenci z majaczeniem mają poważne pobudzenie.
W następstwie ostrzeżenia czarnej skrzynki, Ethan Cumbler, MD, hospitalista i dyrektor ostrej opieki dla osób starszych (ACE) usługi na University of Colorado Hospital, zaczął zauważać, że lek był nadal używany w całym szpitalu, czasami nawet w jednostce ACE. Wraz z kolegami zaczął badać, jak często zlecano dożylne podawanie haloperidolu „i czy te zlecenia były zgodne z zaleceniami ekspertów dotyczącymi monitorowania EKG”. Ich wyniki zostały opublikowane w wydaniu Journal of the American Geriatrics Society ze stycznia 2013 roku.
Nigdy nie doszło do zdarzenia?
W badaniu tym stwierdzono, że w latach 2008-2010 ponad połowa (58%) pacjentów w wieku powyżej 65 lat otrzymała haloperidol dożylnie w sposób, który „nie był zgodny” z zaleceniami ekspertów.
W szczególności 20% pacjentów nie miało wyjściowego EKG przed podaniem pierwszej dawki. Kolejne 16% otrzymało lek, mimo że ich EKG wykazało QTc o długości co najmniej 500 msec. A wśród pacjentów, u których EKG wykazało
„umiarkowanie wydłużony” QTc (450-499 msec), tylko u 21% wykonano powtórne EKG w ciągu 24 godzin.
Dr Cumbler zauważa również, że mediana pierwszej dawki dożylnej haloperydolu podanej tym pacjentom w podeszłym wieku wynosiła 2 mg, podczas gdy jedna na pięć osób otrzymała pierwszą dawkę 5 mg lub większą. Zgodnie z opinią ekspertów, pierwsza dawka dla pacjenta w podeszłym wieku „jeśli haloperidol dożylny jest w ogóle stosowany „powinna wynosić od 0,5 mg do 1 mg.
Dobra wiadomość? Retrospektywne badanie nie znalazło żadnych pacjentów otrzymujących dożylnie haloperidol, dla których istniał bezpośredni związek z „nagłą śmiercią sercową, zaburzeniami rytmu typu Torsades, migotaniem komór lub częstoskurczem komorowym,” Dr Cumbler says.
Ale on porównuje ten wysiłek prewencyjny do tego, że zapobieganie chirurgii nieprawidłowej strony. „Tworzy się zabezpieczenia przed amputacją niewłaściwej nogi nie dlatego, że dzieje się to cały czas” – mówi – „ale dlatego, że nigdy nie powinno się to zdarzyć.”
Znalezienie alternatyw
Dr Cumbler dodaje, że alternatywne metody leczenia pobudzenia związanego z delirium powinny być leczeniem pierwszego rzutu. Obejmują one zapobieganie delirium w pierwszej kolejności lub „leczenie lub usunięcie czynnika poprzedzającego”, takiego jak nowa infekcja, nowe zaburzenia elektrolitowe lub metaboliczne, uciążliwa więź lub linia inwazyjna. Kiedy lek przeciwpsychotyczny jest nadal potrzebny, dr Cumbler mówi, że lepszym wyborem może być dawka doustna lub zastrzyk IM.
„Lekarze hospitalizujący powinni być świadomi ostrzeżenia FDA o czarnej skrzynce i powinni wiedzieć, jaki jest QTc pacjenta, zanim go przepiszą”, mówi dr Cumbler. Oczywistą kolejną interwencją, dodaje, jest rodzaj ostrzeżenia, które dr Pell pomógł wdrożyć.
„Lekarze mogą zamówić dożylne podawanie haloperidolu pacjentowi, z którym nie są zaznajomieni, w środku nocy, często w sytuacji nagłej potrzeby czasowej”, mówi dr Cumbler. „O 2 nad ranem, kiedy pacjenci wyciągają wszystkie swoje przewody, nie będziesz pamiętał o inicjatywie edukacyjnej. Zamiast tego musisz wbudować bezpieczeństwo w system.”
Budując właściwy alarm
Według dr Pell, posiadanie alarmu na miejscu to z pewnością dobry początek. Ale jest kilka pytań, na które teraz nie ma ostatecznych odpowiedzi.
Na przykład, lekarze z komitetu wspierającego podejmowanie decyzji klinicznych, pracującego nad projektem, nadal debatują nad tym, czy alarm musi być twardym ogranicznikiem, czy też lekarze powinni być w stanie nadal klikać swoją drogę przez dożylne zamówienie haloperidolu.
Innym punktem debaty jest to, jak daleko wstecz w rekordzie pacjenta komputer powinien szukać EKG. Komputer przeszukuje teraz poprzednie 14 dni, ale niektórzy członkowie komitetu uważają, że to zbyt daleko wstecz. W tym samym czasie, Dr Pell zauważa, nie chcesz, aby komputer szukał tylko w ciągu ostatniego dnia lub dwóch i brakowało wielu istotnych EKG.
„Chcemy spojrzeć wystarczająco daleko wstecz, aby złapać, czy EKG zostało wykonane na pacjencie, ale jeśli spojrzeć wiele dni wstecz, nie mamy funkcji, aby wziąć tylko ostatni EKG,” mówi. „To ma związek z ograniczeniami systemu ostrzegania.”
Deborah Gesensway jest niezależnym pisarzem, który obejmuje amerykańską opiekę zdrowotną z Toronto.
.