Abstract
Witamina B12 jest niezbędna dla funkcji neurologicznych, a jej niedobór wiąże się z wieloma zaburzeniami neuropsychiatrycznymi. Przedstawiamy przypadek uprzednio zdrowego 53-letniego mężczyzny, u którego wystąpiło majaczenie i liczne objawy neurologiczne. Pełne badanie krwi wykazało niedokrwistość megaloblastyczną. Ze względu na ujemne wyniki posiewów (krwi i moczu) wykluczono wszystkie przyczyny infekcyjne. Testy na obecność ludzkiego wirusa niedoboru odporności, kiły i toksoplazmozy były również negatywne. W badaniach metabolicznych stwierdzono ciężki niedobór witaminy B12, obniżoną liczbę retikulocytów oraz podwyższone stężenie bilirubiny bezpośredniej i dehydrogenazy mleczanowej. Rozpoczęto domięśniowe wstrzykiwanie kobalaminy, a u pacjenta nastąpiła znaczna poprawa.
1. Wprowadzenie
Niedobór witaminy B12 jest powszechny w krajach rozwijających się. Może to prowadzić do objawów neuropsychiatrycznych, takich jak neuropatia obwodowa, mieloneuropatia, ataksja móżdżkowa, zanik nerwu wzrokowego, delirium, demencja, psychoza lub zaburzenia nastroju. Doniesienia o pacjentach początkowo zgłaszających się do placówek psychiatrycznych bez towarzyszących manifestacji hematologicznych są rzadkie. Tutaj opisujemy przypadek niedoboru witaminy B12, który pojawił się z dwumiesięczną historią objawów delirium bez niedokrwistości. Pacjent odpowiedział dramatycznie na pozajelitowej suplementacji kobalaminy.
2. Opis przypadku
Pacjent 53-letni mężczyzna, nie wiadomo, aby mieć żadnych chorób medycznych, został wniesiony do izby przyjęć przez żonę i córkę z powodu zmniejszonego spożycia doustnego od trzech dni. Zmniejszonemu przyjmowaniu pokarmu towarzyszyły wymioty. Stan zdrowia chorego był prawidłowy do 2 miesięcy przed wizytą, kiedy to zaczęły się u niego pojawiać zmiany w zachowaniu. Według relacji żony chory stał się bardziej agresywny, zmniejszył ilość snu, przestał chodzić do pracy, izolował się. Pojawiły się u niego także halucynacje i epizody utraty pamięci krótkotrwałej. Powyższym objawom towarzyszyło uogólnione osłabienie ciała, głównie w kończynach dolnych. Osłabienie ciała wiązało się z bólem; pacjent poruszał się na wózku inwalidzkim. W ciągu ostatnich dwóch miesięcy pacjent odwiedził wielu lekarzy, ale nie udało się ustalić ostatecznego rozpoznania. Został zbadany przez psychiatrę i rozpoznano u niego organiczne zaburzenie nastroju. Przepisano mu kwetiapinę (lek przeciwpsychotyczny), mirtazapinę (lek przeciwdepresyjny) i lamotryginę (lek stabilizujący nastrój). Jednak według żony nie wykazywał poprawy po przyjęciu leków.
Trzy miesiące przed wizytą chory został przyjęty przez zespół gastroenterologiczny z powodu niedrożności dróg żółciowych i wykonano endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ECPW); stwierdzono zwężenie dróg żółciowych i założono stent. W tym czasie stwierdzono u niego również ogniskową zmianę w wątrobie. W wywiadzie psychiatrycznym nie stwierdzano cukrzycy, chorób autoimmunologicznych, przebytych operacji żołądka i jelita krętego. Miał krótką historię spożywania alkoholu, ale przestał pić 20 lat temu. Nie był wegetarianinem. Jego codzienna dieta była bogata w węglowodany i zawierała odpowiednią ilość białka zwierzęcego.
Wstępne badanie wykazało bladość błon śluzowych, ale bez żółtaczki. Pacjent był przytomny, ale zdezorientowany co do miejsca, czasu i osoby. Mówił nieistotne słowa, nie był w stanie zrozumieć innych i miał napady płaczu. Podczas badania neurologicznego nie był w stanie utrzymać się w pozycji stojącej. Wszystkie nerwy czaszkowe były nienaruszone. Stwierdzono drobne drżenie spoczynkowe w obu rękach. Kończyny górne miały prawidłową wielkość mięśni, siłę 5/5, prawidłowe odruchy i hipertonię. Poziom czucia w kończynach górnych nie mógł być oceniony. Kończyny dolne były symetryczne o sile 3-4/5, z wzmożonymi odruchami i hipertonią. Występowała bolesność kończyn dolnych przy ruchach biernych oraz dodatni objaw Babińskiego. Zmysłów wibracji i propriocepcji nie udało się ocenić. Badanie móżdżku wykazało nieprawidłowy test palec-nos i nieprawidłowy test podudzie-półka z dysdiadochokinezją. Pacjentka uzyskała wynik 8/30 punktów w Mini Mental State Examination. Reszta badania była bez zmian.
Wstępne badania laboratoryjne pacjenta wykazały prawidłową liczbę białych krwinek, łagodnie obniżoną hemoglobinę (12,4 g/dL), podwyższoną średnią objętość ciała (MCV) (102 fL) i prawidłową liczbę płytek krwi ( U/L). Poziom witaminy B12 był niewykrywalny (mniej niż 83 pg/mL). Poziomy aminotransferazy asparaginianowej (AST) i aminotransferazy alaninowej (ALT) były nieznacznie podwyższone, odpowiednio 36 U/L i 44 U/L. Poziom dehydrogenazy mleczanowej (LDH) u pacjenta wynosił 264 U/L, bilirubiny całkowitej 1,6 mg/dl, a bilirubiny bezpośredniej 0,48 mg/dl. Poziom żelaza w surowicy wynosił 6 μmol/L, a liczba retikulocytów 0,2%. Poziom kreatyniny, elektrolitów w surowicy i ceruloplazminy oraz badanie czynności tarczycy były prawidłowe. Tabela 1 przedstawia wyniki wszystkich badań laboratoryjnych w momencie prezentacji pacjenta. Testy na obecność ludzkiego wirusa niedoboru odporności i kiły oraz testy przesiewowe na obecność narkotyków były ujemne. Wykonano rezonans magnetyczny (MRI) całego kręgosłupa, który wykazał zmiany osteofityczne na poziomach C3-C4, C5-C6 i C6-C7. Poza tym rezonans magnetyczny kręgosłupa był prawidłowy. Rezonans magnetyczny mózgu z kontrastem wykazał rozsiane zmiany inwolucyjne w mózgu i przewlekłe niedokrwienie istoty białej. Wykonano górną endoskopię, która była prawidłowa. Ponadto biopsja nie wykazała cech atrofii ani złośliwości.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Podczas przyjęcia pacjenta skonsultowano się z zespołem neurologicznym, który początkowo zalecił odstawienie wszystkich leków. Zlecił również wykonanie tomografii komputerowej mózgu (CT) i rezonansu magnetycznego całego kręgosłupa. Później, gdy ustalono rozpoznanie niedoboru witaminy B12, zespół neurologiczny zalecił, że nie ma potrzeby wykonywania dalszych badań neurologicznych. W celu dalszej oceny zmiany ogniskowej w wątrobie wykonano TK jamy brzusznej i miednicy z kontrastem, które wykazały liczne ogniskowe zmiany torbielowate w wątrobie z prawidłowymi enzymami wątrobowymi. Pacjent jest obserwowany przez zespół gastroenterologiczny.
Pacjentowi rozpoczęto podawanie 1 mg metykobalaminy dożylnie (1000 mcg) codziennie przez dwa tygodnie. Następnie dawkę zmieniono na 1 mg raz w tygodniu we wstrzyknięciu domięśniowym przez kolejny miesiąc po wypisie. Następnie pacjent został przestawiony na doustną kobalaminę 500 mcg trzy razy dziennie przez całe życie. Pacjent wrócił na badanie kontrolne trzy miesiące później.
Dwa miesiące po rozpoczęciu leczenia pacjent wrócił na badanie kontrolne. Nastąpiła istotna zmiana w jego zachowaniu. Był w pełni zorientowany i miał znaczną poprawę pamięci, ale nie pamiętał, kiedy został przyjęty. Siła w kończynach dolnych wynosiła 3/5, a chód był niestabilny. Pięć miesięcy po rozpoczęciu leczenia pacjent zgłosił się na drugą wizytę kontrolną, podczas której stwierdzono znaczną poprawę w zakresie chodu, siły mięśniowej i funkcji poznawczych. Sześć miesięcy po rozpoczęciu leczenia pacjent był w stanie chodzić samodzielnie, prowadzić samochód i miał siłę kończyn dolnych na poziomie 5/5. Wynik Mini Mental score został ponownie oceniony i wynosił 30/30. Pacjent wyraził świadomą zgodę na opisanie jego przypadku.
3. Dyskusja
Przedstawiamy przypadek mężczyzny w średnim wieku, bez wcześniejszej historii choroby psychiatrycznej, u którego wystąpiło ostre otępienie i niedowład połowiczy od dwóch miesięcy z prawidłowym poziomem hemoglobiny. W tym czasie odwiedził wielu lekarzy, u których rozpoznano organiczne zaburzenia nastroju. Pacjentowi przepisywano leki przeciwpsychotyczne, ale nie uzyskano poprawy. Ostre objawy delirium i głęboka neuropsychoza były główną przeszkodą we wczesnym postawieniu diagnozy. Dalsze badania diagnostyczne wykazały niedobór witaminy B12 z dowodami na nieefektywną erytropoezę. Pacjent miał niezwykłą odpowiedź na zastąpienie witaminy B12, a wszystkie leki przeciwpsychotyczne zostały zatrzymane.
Witamina B12 niedobór jest zwykle wynikiem nieodpowiedniego wchłaniania, jak w przypadkach niedokrwistości złośliwej, choroby żołądka lub nieodpowiedniego spożycia . Jest on powszechnie znany z jego hematologicznych i neurologicznych manifestacji, ale zazwyczaj nie występuje z przeważnie psychiatryczne manifestacje, jak w tym przypadku. Neuropsychiatryczne manifestacje niedoboru witaminy B12 obejmują demencję, delirium, ataksję móżdżkową, psychozę, neuropatię i zaburzenia nastroju. Ostre delirium rzadko jest jedynym objawem. W naszym przypadku ostre delirium poprzedzało typowe wyniki badań hematologicznych i neurologicznych obserwowane w niedoborze witaminy B12. Pacjenci prezentujący objawy neuropsychiatryczne z powodu niedoboru witaminy B12 mają mniej ciężką prezentację niedokrwistości megaloblastycznej. Ciężka niedokrwistość megaloblastyczna rzadko towarzyszy jakichkolwiek objawów neurologicznych lub znaków. Przyczyna tego odwrotnego związku pozostaje niejasna. Witamina B12 działa jako koenzym dla mutazy L-metylomalonylo-koenzymu A i syntetazy metioniny. Tak więc, defekty enzymatyczne wynikające z niedoboru witaminy B12 prowadzą do akumulacji kwasu metylomalonowego i homocysteiny, które wydają się być proporcjonalnie związane z ciężkością powiązanych zaburzeń neurologicznych i psychiatrycznych .
Istnieje wiele czynników, które prowadzą do błędnej diagnozy niedoboru witaminy B12. Większość lekarzy nie jest świadoma, że objawy psychiatryczne mogą być czasami jedynymi prezentującymi objawami niedoboru witaminy B12. Większość lekarzy w diagnostyce niedoboru witaminy B12 opiera się na wartościach MCV i MCH. Jednakże, zaburzenia w MCV i MCH są późnymi objawami niedoboru witaminy B12. Ponadto, test na obecność witaminy B12 w surowicy nie jest zbyt czuły ani specyficzny. Jednocześnie poziom witaminy B12 w surowicy nie musi być bardzo niski, aby wywołać objawy psychiatryczne. Wykazano, że poziom witaminy B12 staje się niedobór w tkance neuronalnej przed niedobór jest widoczne w surowicy . W takich przypadkach oznaczenia homocysteiny i kwasu metylomalonowego zwiększają swoistość diagnozy niedoboru B12 . Jednakże, ponieważ te testy laboratoryjne nie są dostępne w naszym szpitalu, potwierdziliśmy naszą diagnozę na podstawie odpowiedzi na leczenie. Pacjent miał dramatyczną kliniczną poprawę i MCV spadł do 79 fL.
To jest istotne dla lekarzy, aby podejść do każdego pacjenta z poczuciem klinicznego rozumowania . W literaturze rozwija się dyskusja na temat teorii podwójnego procesu rozumowania klinicznego. Teoria podwójnego procesu składa się z dwóch komponentów: intuicji i myślenia analitycznego. Ten przypadek uzasadnia użycie intuicji i „szybkiego myślenia”. Doprowadziło nas to nie tylko do nieszablonowego myślenia, ale także do ponownego rozważenia początkowej diagnozy pacjenta. Z drugiej strony, zastosowanie myślenia analitycznego lub „wolnego myślenia” pozwoliło nam zebrać informacje dotyczące wszystkich cech pacjenta i ustalić diagnozę różnicową. Nasz pacjent był badany przez wielu lekarzy wielu specjalności, którzy skupiali się na jednej diagnozie, nie biorąc pod uwagę alternatywnych rozwiązań, mimo braku odpowiedzi na leczenie. Łatwo jest przypisać pacjentowi konkretne rozpoznanie, ale wyzwaniem jest uzasadnienie tego rozpoznania i jego potwierdzenie. Można to osiągnąć poprzez przestrzeganie rygorystycznego modelu w rozumowaniu klinicznym.
Ale niedobór witaminy B12 jest powszechny, może być czasami przeoczony. Najczęstszą znaną manifestacją niedoboru witaminy B12 jest niedokrwistość megaloblastyczna. Celem tego opisu przypadku jest wykazanie, że jeśli niedobór witaminy B12 pozostaje nierozpoznany, może dojść do poważnych następstw. Ocena poziomu witaminy B12 powinna być włączona jako standardowa ocena u pacjentów prezentujących nowy początek zaburzeń depresyjnych, ostre delirium, otępienie lub psychozę. Dlatego zapobieganie, wczesne wykrywanie i postępowanie w tym odwracalnym stanie mają ogromne znaczenie.
Konflikt interesów
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.
.