Alai

To jest przypadek 59-letniej kobiety, która zgłosiła się do naszego szpitala z pięcioletnią historią postępującego, ostrego bólu i silnej tkliwości w koniuszku prawego środkowego palca. W przeszłości wielokrotnie odwiedzała różne szpitale, z różnymi rozpoznaniami, w tym nerwiaka, zapalenia nerwu, choroby Raynauda i zespołu menopauzalnego. Była leczona niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NSAID), morfiną i lekami anksjolitycznymi, z których żaden nie przyniósł poprawy. Zalecono nawet amputację chorego palca. Ból nasilał się w nocy lub podczas dużego wysiłku fizycznego. Nie była w stanie spać w nocy z powodu nasilającego się bólu. Czasami zmuszała się do włożenia palca pod ciało i spania na bolącym palcu. Nie miała historii urazów ani wcześniejszych operacji. Zaobserwowano obrzęk i ból z ograniczeniem ruchu w stawie międzypaliczkowym dystalnym (DIP) palca dotkniętego chorobą. Dystalny korzeń paznokcia miał gęstą purpurową barwę spowodowaną długim moczeniem w roztworze powidonu lodyny (ryc. 1). Widoczna była częściowa martwica skóry w obrębie korzenia paznokcia. Badanie przedmiotowe wykazało następujące wyniki: Palec dystalny i środkowy był zaczerwieniony, gorący, obrzęknięty i bolesny. W obrębie palca środkowego występował rumień, obrzęk i ocieplenie skóry. Pozytywny wynik testu Love’a, który identyfikował dokładną lokalizację tkliwości poprzez ucisk główką szpilki lub spinacza do papieru. W tym konkretnym przypadku, test Love’a był nietypowy. Cały palec był tkliwy, a bardziej bolesna była część promieniowa podpaliczkowa palca środkowego. Dodatni wynik testu Hildretha, który wykazał, że ból ustąpił po założeniu opaski uciskowej na podstawę palca. Dodatni test wrażliwości na zimno, który wykazał nasilenie zlokalizowanego bólu przy kontakcie palca środkowego z zimną wodą, głównie na podstawie wywiadu z przeszłości. Badania laboratoryjne wykazały podwyższoną liczbę komórek ziarnistych obojętnochłonnych, ale wskaźnik sedymentacji erytrocytów (ESR) i białko C-reaktywne o wysokiej czułości (CRP) były w granicach normy. Na zdjęciach RTG udokumentowano pewne wklęsłości w paliczku dystalnym z obrzękiem tkanek miękkich (ryc. 2). Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) ujawniło, że kora kostna paliczka dystalnego palca środkowego prawej ręki była zgrubiała, granica była niewyraźna, tkanki miękkie w pobliżu były obrzęknięte. W przybliżeniu lity, dobrze odgraniczony guzek podpaznokciowy, hiperintensywny w obrazie T2-zależnym. Tkanki miękkie dystalnej części palca środkowego były obrzęknięte i hiperintensywne w obrazie T2-zależnym. (ryc. 3). Wykonano nacięcie boczne, promieniowe i grzbietowe w zależności od wyglądu MRI i palpacji. Usunęliśmy paznokieć. Skórka uległa częściowej martwicy. Łożysko paznokcia i macierz zostały nacięte wzdłuż, odsłonięto paliczek. W jamie podpaznokciowej stwierdzono pęknięty guz, ropę surowiczą i zapalną tkankę ziarninową, którą poddano debridementowi. Uwidoczniono odcisk paliczka dystalnego. Łoże paznokcia i skórki zostały zaszyte, rana została zamknięta pierwotnie. (Ryc. 4). Zabieg chirurgiczny przeprowadzono z użyciem lupy chirurgicznej. U pacjentów, u których podejrzewa się guz guzowaty, rozpoznanie kliniczne może być potwierdzone przez MRI i badanie kliniczne (test Love’a, test opaski uciskowej itp.). W tym nietypowym przypadku mamy nadzieję zlecić biopsję tkanki w celu postawienia ostatecznej diagnozy. Zrezygnowaliśmy z biopsji, biorąc pod uwagę infekcje typu pin-track. Wyniki badania patologicznego wykazały guz podpaznokciowy z komórkami glomusowymi i przewlekłym naciekiem komórek zapalnych. W badaniu immunohistochemicznym stwierdzono obecność SMA (+), desminy (-), CD34 (+), kaldesmon (+), wimentyny (+) (ryc. 5). Komórki glomus są normalnie immunoreaktywne z SMA i wimentyną. Następnie markery śródbłonkowe, takie jak CD31, będą pomocne w odróżnieniu glomus tumor od naczyniaków, które są wyścielone unikalnymi komórkami śródbłonka naczyniowego.

Po operacji pacjentka była wolna od bólu i po raz pierwszy od 5 lat zgłosiła nieprzerwany sen. Przyjmowała Celebrex w dawce 200 mg, dwa razy dziennie przez 1 tydzień. Pacjentka otrzymywała Cefuroxime (Glaxo Wellcome Operations, Wielka Brytania; 0,5 g dwa razy dziennie) przez 1 tydzień po operacji. Pacjentka osiągnęła znaczny powrót do zdrowia i nie doświadczyła nawrotu nowotworu w ciągu 3 lat po operacji (ryc. 6 i 7). Te protokoły badań zostały zatwierdzone przez Komitet Etyki Medycznej Pierwszego Szpitala Stowarzyszonego, College of Medicine, Uniwersytet Zhejiang.

.