Alai

Podsumowanie przypadku

Przypadek ten przedstawia 42-letnią kobietę skarżącą się na obrzęk prawego sutka, wyczuwalną masę i niekrwawą wydzielinę z sutka. Pacjentka podała, że w przeszłości dokonała obustronnego zmniejszenia piersi, a w jej rodzinie nie występował rak piersi. Subareolarne umiejscowienie obrzęku i masy u pacjentki skomplikowało rozpoznanie poprzez ograniczenie badania fizykalnego. W badaniu amammograficznym stwierdzono masę o średnicy 3,8 cm o makroskopijnych i częściowo zatartych granicach. Ultrasonografia wykazała litą, owalną masę. W badaniu radiologicznym nie udało się wykluczyć złośliwości zmiany, co pozwoliło na sklasyfikowanie jej w systemie BI-RADS 4a. Biorąc pod uwagę podejrzane cechy tej zmiany oraz kontekst kliniczny, wykonano następczą aspirację cienkoigłową, która wykazała nabłonek płaski z obfitą koszykową tkanką keratynową.

WYNIKI DIAGNOSTYKI

Diagnostyczne cyfrowe badanie mammograficzne ujawniło rozproszoną tkankę dwuwłóknistą, łagodnie wyglądające obustronne zwapnienia oraz dużą masę w bezpośredniej okolicy podoczodołowej prawej piersi o wymiarach 3,8 × 2,1 cm (ryc. 1). Masa miała makrolobulowane granice, a granica przyśrodkowa była częściowo przesłonięta przez miąższ. Badanie ultrasonograficzne wykazało litą, dobrze opisaną owalną masę w bezpośredniej okolicy podoczodołowej prawej piersi o wymiarach 3,5 × 1,5 cm (ryc. 2).

DIAGNOSIS

Pęknięta naskórkowa torbiel wtrętowa piersi, która spowodowała miejscowe zmiany zapalne, w tym obrzęk sutka i niekrwawą wydzielinę z sutka. Na podstawie badania mammograficznego i ultrasonograficznego litej owalnej masy piersi o obwodzie 3,8 cm nie można było wykluczyć zarówno filodestumor, jak i fibroadenoma piersi.

DISCUSSION

Naskórkowa torbiel wtrętowa jest najczęstszą torbielą skórną lub podskórną i jest wyścielona warstwowym nabłonkiem płaskim, który zawiera warstwę ziarnistą i blaszkowatą keratynę.1,2 Często występują na twarzy, skórze głowy, szyi i tułowiu, natomiast bardzo rzadko w piersiach.1-5 Torbiel naskórkowa rzadko ulega zwapnieniu, ale jeśli już, to zwykle w starszych torbielach w obrębie resztek keratyny.2,3,6

Naskórkowe torbiele wtrętowe mogą być spowodowane czynnikami wrodzonymi, metaplazją płaską nabłonka kolumnowego, niedrożnością mieszków włosowych lub porów powodującą zapalny wzrost naskórka w dół lub urazami związanymi z mammoplastyką redukcyjną lub biopsją igłową, które powodują głębsze wszczepienie fragmentów naskórka w tkankę piersi.2,4,5,7,9,14

Diagnostyka małej torbieli naskórkowej występującej w tkance podskórnej jest zwykle prosta, ale powiększone torbiele występujące w miąższu piersi wymagają różnicowania z innymi łagodnymi lub złośliwymi zmianami w piersiach. Dane dotyczące ryzyka transformacji w złośliwego raka kolczystokomórkowego (0,045-19%) i możliwego związku z chorobą Pageta piersi są zróżnicowane.11,12,13 Podczas gdy transformacja złośliwa jest możliwa, patogeneza różnicowania się torbieli naskórkowej w raka nie jest jasna. Uważa się, że przewlekłe podrażnienie lub powtarzające się urazy nabłonka wyściełającego torbiel odgrywają rolę w przemianie złośliwej, jednak związek ten nie został ostatecznie ustalony.2,3,6,15,16,18

Naskórkowe torbiele wtrętowe są łagodne, ale mogą pęknąć i prowadzić do poważnych następstw, dodatkowo komplikując to, co w przeciwnym razie mogłoby być prostą diagnozą. Pęknięcie powoduje uwolnienie niewchłanialnej keratyny, drażniąc otaczające tkanki, co może prowadzić do wtórnych reakcji na ciała obce, reakcji ziarniniakowych lub tworzenia ropni.1,7,16 W literaturze opisano pięć przypadków samoistnego pęknięcia.7,9 W takich nietypowych lub złożonych przypadkach do postawienia ostatecznej diagnozy i wykluczenia nowotworu złośliwego zwykle konieczna jest aspiracja cienkoigłowa lub wycięcie chirurgiczne.

Na mammografii naskórkowa torbiel wtrętowa piersi pojawia się jako dobrze odgraniczona, zwykle niewapnista zmiana, chociaż w starszych torbielach mogą pojawić się zwapnienia. Ultrasonografia wykazuje litą, okrągłą, złożoną masę.2,4,6,10 Naprzemienne koncentryczne pierścienie hipoechogeniczne i hipoechogeniczne odpowiadają warstwom lamellowanej keratyny, które klasycznie opisywano jako wzór pierścienia cebuli.11 Aspiracja naskórkowej torbieli wtrętowej zwykle wykazuje obecność serowatego, łuszczącego się materiału, co pozwala odróżnić ją od torbieli łojowej.8

Prezentujemy przypadek naskórkowej torbieli wtrętowej piersi u pacjentki po obustronnej mammoplastyce redukcyjnej, która skarżyła się na bezkrwawą wydzielinę z brodawki sutkowej, uznaną za wtórną do pękniętej naskórkowej torbieli wtrętowej. Biorąc pod uwagę klasyfikację BI-RADS 4a, następnie wykonano biopsję pod kontrolą ultrasonograficzną, która wykazała obecność nabłonka płaskiego z dużą ilością keratyny o splocie koszykowym i komórek olbrzymich (ryc. 3), co sugeruje obecność naskórkowej torbieli inkluzyjnej.

Biorąc pod uwagę lokalizację podpoliczkową i pęknięcie torbieli, badanie fizykalne okazało się niemiarodajne dla oceny.1,16Elastyczna tkanka tłuszczowa i gruczołowa piersi umożliwia wrastanie torbieli wtrętowej głębiej w tkankę podskórną, co utrudnia wykluczenie złośliwości.3 Inne zmiany mogą przebiegać w podobny sposób, w tym fibroadenoma, phylloides tumor, fibrocystic disease with squamous metaplasia and metaplastic carcinoma.

Podsumowanie

Naskórkowa torbiel wtrętowa piersi jest rzadką łagodną zmianą, ale może prowadzić do poważnych powikłań. W powikłanych przypadkach pacjentka może zgłaszać się z wyczuwalną masą, bólem lub niekrwawą wydzieliną z sutka po spontanicznym pęknięciu. Związek z chorobą Pageta i możliwość transformacji złośliwej są rzadkie, ale udokumentowane w literaturze. W obrazie ultrasonograficznym piersi typowo widoczny jest wzór pierścienia cebuli lub niejednorodna hiperechogeniczna, a więc jednolita tekstura, jeśli torbiel pękła, a w mammografii można uwidocznić masę ze zwapnieniami lub bez, co utrudnia radiologiczne wykluczenie zmiany złośliwej. Chociaż są to zmiany łagodne, torbiele naskórkowe mogą powodować powikłania i wykazywać podejrzane cechy; w takich okolicznościach uzasadnione może być wykonanie biopsji w celu postawienia ostatecznej diagnozy.

1. Yuan WH, Hsu HC, Lai YC, Chou YH, Li AF. Differences in sonographic features of ruptured and unruptured epidermal cysts. J Ultrasound Med. 2012;31:265-272.
2. Kim HS, Cha ES, Kim HH, Yoo JY. Spectrum of sonographic findings in superficial breast masses. J Ultrasound Med. 2005;24:663-680.
3. Motabar AR. Epidermal inclusion cysts of the breast. Med J Islam Repub Iran. 2009;22(4):207-211.
4. Lee Y, Park S. Giant sized epidermal inclusion cyst of the breast initially mimicking a large fibroadenoma or phyllodes tumor. J Korean Surg Soc. 2012;83:107-110.
5. Davies JD, Nonni A, D’Costa HF. Mammary epidermoid inclusion cysts after wide-core needle biopsies. Histopathology. 1997;31:549-551.
6. Kwack JY, Park HL, Kim JY, Kim EK, Chung SY, Kwon TH, Hong HS, Oh KK. Imaging finding in a case of epidermal inclusion cyst arising within the breast parenchyma. J Clin Ultrasound. 2004;32(3)141-143.
7. Bergmann-Koester CU, Kolberg HC, Rudolf I, Krueger S, Gellisen J, Stoeckelhuber BM. Epidermal cyst of the breast mimicking malignancy: Clinical, radiological and histological correlation. Arch Gynecol Obstet. 2006;273(5):312-314.
8. Chantra PK, Tnag JT, Stanley TM, Bassett LW. Circumscribed fibrocystic mastopathy with formation of an epidermal cyst. AJR Am J Roentgeny. 1994;163:831-832.
9. Morris PC, Cawson JN, Balasubramaniam. Epidermal cyst of the breast: Detection in a screening programme. Australas Radio. 1991;43:12-15.
10. Crystal P, Shaco-Levy R. Concentric rings within a breast mass on sonography: Lamellated keratin in an epidermal inclusion cyst. AJR Am J Roentgenol. 2005;184:S47-S48.
11. Cameron DS, Hilsinger RL. Squamous cell carcinoma in an epidermal inclusion cyst: Case report. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003, 29: 141-143.
12. Menville JG: Simple dermoid cysts of the breast. Ann Surg. 1936;103:49-56.
13. Willis RA. Squamous-cell mammary carcinoma of predominantly fibrosarcoma-like structure. J Pathol Bacteriol. 1958;76:511-515.
14. Taira N, Aogi K, Ohsumi S, Takashima S, Kawamura S, Nishimura R. Epidermal inclusion cyst of the breast. Breast Cancer. 2007;14(4):434-437.
15. Debnath D, Taribagil S, Al-Janabi KJ, Inwang R. A large epidermoid cyst of breast mimicking carcinoma: A case report and review of literature. Int J Surg Case Rep. 2012;3(9):437-440.
16. Whang IY, Lee JH, Kim JS, Kim KT, Shin OR. Ruptured epidermal inclusion cysts in the subareolar area: Sonographic findings in two cases. Korean J Radiol. 2007;8(4)356359.
17. Singh M, Maheshwari B, Khurana N, Jain S. Epidermal inclusion cyst in breast: Is it so rare? J Cytol. 2012;29(3):169-172.
18. Taira N, Aogi K, Ohsumi S, Takashima S, Kawamura S, and Nishimura R. Epidermal inclusion cyst of the breast. Breast Cancer. 2007;14(4)434-437.

Back To Top