Dyskusja
Subacute Thyroiditis, czyli zapalenie tarczycy de Quervaina, jest najczęstszą przyczyną bolesnego zapalenia tarczycy.1 Choroba ta odnosi się do samoograniczającego się zapalenia tarczycy o przypuszczalnej etiologii wirusowej. Opisano kilka możliwych patogenów, w tym wirus świnki, wirus Epsteina-Barr, wirus Coxsackie, adenowirusy i wirusy grypy.2
Klinicznie, pacjenci prezentują stały przedni ból szyi, który zazwyczaj promieniuje do szczęki lub ucha, który może być nasilony przez połykanie.2,3 Pacjenci często mają w wywiadzie infekcję górnych dróg oddechowych z fazą prodromalną gorączki i złego samopoczucia.1-3 Tarczyca jest tkliwa przy palpacji i może być obecne małe, rozsiane wole.4 Sporadycznie podostre zapalenie tarczycy może przebiegać z guzkiem bez objawów.3,5 Przebieg kliniczny obejmuje 3 charakterystyczne fazy. Występuje wczesna faza nadczynności tarczycy spowodowana wyciekiem treści pęcherzykowej i preformowanych hormonów tarczycy, trwająca od 3 do 6 tygodni.2 Po tej fazie u 30% pacjentów następuje faza niedoczynności tarczycy, która jest spowodowana wyczerpaniem preformowanych hormonów tarczycy i może trwać kilka miesięcy. Następnie zwykle następuje powrót do zdrowia, a pacjenci powracają do stanu eutyreozy.2 Ponadto obserwuje się podwyższenie wskaźnika sedymentacji erytrocytów i stężenia białka C-reaktywnego. Liczba leukocytów może być prawidłowa lub nieznacznie podwyższona.1
Podostre zapalenie tarczycy jest zwykle diagnozowane klinicznie, poparte badaniami biochemicznymi. Rzadko wymagane są badania obrazowe i cytologiczne.2 Podostre zapalenie tarczycy daje charakterystyczny wynik sonograficzny w postaci słabo odgraniczonych obszarów hipoechogenicznych o niejednorodnym wzorze echa,6-8 który jest trudny do odróżnienia od nowotworu złośliwego. Kilku badaczy analizowało charakterystykę obszarów hipoechogenicznych jako potencjalnych czynników odróżniających podostre zapalenie tarczycy od nowotworu złośliwego. Park i wsp.6 stwierdzili, że słabo odgraniczone hipoechogeniczne obszary awaskularne bez okrągłych lub owalnych mas w wielu płaszczyznach obrazowania są cechami łagodnymi. W takich przypadkach zalecane jest wykonanie kontrolnej sonografii, a nie biopsji. Biopsja jest jednak konieczna w celu wykluczenia złośliwości w przypadku zmian o charakterze mas ogniskowych.6 W najnowszym badaniu Pan i wsp.9 stwierdzili, że cechy sonograficzne, które z większym prawdopodobieństwem pozwalają przewidzieć atypowe podostre zapalenie tarczycy, a nie złośliwość, to słabo odgraniczone brzegi i centryfugalne zmniejszenie echogeniczności. Podczas gdy czułość i swoistość diagnostyczna słabo zdefiniowanych brzegów dla atypowego podostrego zapalenia tarczycy wynosiły odpowiednio 87% i 81%, centripetalne zmniejszenie echogeniczności dawało 100% swoistość dla atypowego podostrego zapalenia tarczycy. Dlatego rutynowa biopsja zmian z tą ostatnią cechą może nie być konieczna.9
Opisano również inne sonograficzne cechy podostrego zapalenia tarczycy. W ostrej fazie nie stwierdza się przepływu naczyniowego w sonografii kolorowego Dopplera, a w fazie zdrowienia jest on nieznacznie zwiększony.7 W szczególności wewnętrzne unaczynienie, w przeciwieństwie do obwodowego lub mieszanego, jest użytecznym czynnikiem różnicującym w celu wykluczenia podostrego zapalenia tarczycy.9 W naszej serii 3 pacjentów hipoechogeniczne obszary nie wykazywały wewnętrznego unaczynienia. Podostre zapalenie tarczycy obejmujące tylko jeden płat tarczycy może mieć w badaniu sonograficznym wygląd guzka. W fazie zdrowienia zarówno echogeniczność, jak i wielkość tarczycy ulegają normalizacji.8 U 50% pacjentów z podostrym zapaleniem tarczycy, u których występuje jednostronny ból szyi, hipoechogeniczne obszary rozprzestrzeniają się do gruczołu po przeciwnej stronie w ciągu 7 dni od wystąpienia dolegliwości.10 Ta ostatnia cecha jest widoczna w przypadkach 1 i 2, w których pacjenci zostali poddani dalszej obserwacji sonograficznej. W szczególności, charakterystyczna odbudowa dotkniętego płata i rozwój nowych hipoechogenicznych obszarów w płacie kontralateralnym w przypadku 2 pomogły wzmocnić rozpoznanie podostrego zapalenia tarczycy, pomimo braku typowych cech w analizie cytologicznej. Opisano, że aspiracja cienkoigłowa wykonana w ostrej fazie podostrego zapalenia tarczycy może również stanowić wyzwanie dla cytopatologa ze względu na brak pewnych charakterystycznych cech, takich jak komórki pęcherzykowe z ziarnistościami wewnątrzpłacikowymi, ziarniniaki nabłonkowate i wielojądrowe komórki olbrzymie.11,12
U naszych 3 pacjentów rozpoznanie było początkowo nieuchwytne ze względu na ich nietypowy obraz kliniczny. Wskazaniem do wykonania sonografii tarczycy u tych pacjentów była ocena guzków tarczycy, które pozornie nie były związane z pierwotnym rozpoznaniem. U wszystkich 3 pacjentów badanie sonograficzne wykazało słabo odgraniczone obszary hipoechogeniczne, bez wewnętrznego unaczynienia. Ponieważ na podstawie samych tych wyników nie można było wykluczyć złośliwości, u pacjentów wykonano biopsję aspiracyjną cienkoigłową. Jednak w dokumentacji pacjentów stwierdzono nowo rozpoznaną nadczynność tarczycy, co mogło skłonić sonologów do ostrzeżenia klinicystów o rozpoznaniu podostrego zapalenia tarczycy z większą pewnością. Co więcej, nasi pacjenci mieli scyntygramy wykazujące słaby wychwyt Tc99m nadtechnecjanu tarczycy. Skanowanie tarczycy z użyciem nadtechnecjanu Tc99m jest przydatne w przypadku nadczynności tarczycy w celu różnicowania rozpoznań choroby Gravesa-Basedowa, autonomicznego guzka toksycznego i podostrego zapalenia tarczycy.13 Choroba Gravesa-Basedowa będzie wykazywać rozproszony zwiększony wychwyt izotopu w gruczole, podczas gdy podostre zapalenie tarczycy będzie wykazywać rozproszony zmniejszony wychwyt izotopu. Z drugiej strony, autonomiczny guzek toksyczny będzie wykazywał ogniskowe zwiększone wychwytywanie izotopu w guzku z tłumieniem wychwytu izotopu w pozostałej części gruczołu. To rozróżnienie jest ważne, ponieważ leczenie jest bardzo zróżnicowane. Choroba Gravesa-Basedowa i guzki autonomiczne mogą być leczone lekami przeciwtarczycowymi lub radiojodem, natomiast podostre zapalenie tarczycy ma zwykle charakter samoograniczający się.
Podsumowując, wygląd sonograficzny tarczycy w ostrej fazie podostrego zapalenia tarczycy może imitować raka lub chłoniaka tarczycy. Sonolodzy, którzy spotykają się z niejednorodnym, hipoechogenicznym guzkiem, zwłaszcza przy braku gruczolistości, która byłaby podejrzana o nowotwór złośliwy, mogą uznać za przydatne odniesienie się do obrazu klinicznego pacjenta, wyników badań biochemicznych i scyntygrafii tarczycy. W szczególności, jeśli badanie czynności tarczycy wykazuje niski wynik TSH u pacjenta bez nadczynności tarczycy w wywiadzie, wraz ze słabym wychwytem radioznacznika tarczycy, podostre zapalenie tarczycy jest bardzo prawdopodobne. Zamiast zalecać biopsję hipoechogenicznych obszarów, rozsądnie byłoby zaplanować kontrolne badanie sonograficzne w celu udokumentowania normalizacji echogeniczności i wykrycia podejrzanych guzków tarczycy, które mogły zostać przesłonięte przez zmiany zapalne.